人工全髋关节置换术后早期脱位原因及处理探讨
【摘要】 目的 探讨人工全髋关节置换(THR)术后髋关节早期脱位的原因和防治措施。方法 对本院1998年4月～2002年12月THR术后髋关节早期脱位作回顾性研究。X线评价术后髋关节脱位情况。结果 本组病人57例，术后3～10天内有3例发生人工全髋关节脱位，发生率为5.2%。术后髋关节活动幅度过大、大粗隆骨折致假体柄松动、髋臼假体位置不良各1例。第1例在麻醉下手法复位，第2例需手术复位固定骨折和假体，第3例需重置髋臼假体位置。结论 术后髋关节活动幅度过大、大粗隆骨折致假体柄松动、髋臼假体位置不良是THR术后发生髋关节早期脱位的常见原因。所以，正确处理有利于预防THR术后髋关节脱位的并发症。
关键词 人工全髋关节置换术 髋关节脱位
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0434-02
人工全髋关节置换术(THR)在治疗髋关节疾病方面具有缓解疼痛和改善关节功能的显著优点，已越来越受该类病人的理解和接受。目前的手术病例数正快速增长，THR的术后并发症也逐步得到认识。其中，THR术后脱位已成为最常见的早期并发症之一。本文回顾性分析了本院1998年4月～2002年12月的3例THR术后早期脱位的病例，以探讨术后早期脱位的原因、预防措施和治疗方案。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1998年4月～2002年12月共做了57例人工全髋关节置换术，男25例，女32例，年龄20～89岁，平均年龄67岁。术前诊断分别为股骨颈囊内骨折28例，髋臼骨折后骨性关节炎患者8例，强直性脊柱炎5例，类风湿性关节炎7例，髋臼发育不良患者1例，THR翻修术1例，其他7例。
1.2手术方法 手术进路采用有Hardinger前外侧进路17例，采用Harris后外侧进路40例。假体部分主要为Zimˉmer、Stryker和京航人工髋关节。用骨水泥49例，非骨水泥 8例。Hardinger前外侧进路的病人常规经全麻或硬膜外麻醉后置于仰卧位或侧卧位，以股骨大粗隆为中点作纵形切口，切开阔筋膜张肌后以股骨大粗隆前1/3作水平切开臀中肌，并紧贴骨面向内侧推开暴露髋前方关节囊，将切除关节囊后即可充分暴露髋关节，术中紧密修补臀中肌和阔筋膜张肌。Harris后外侧进路的病人经同样麻醉后，取侧卧90°位，消毒铺巾后同样以股骨大粗隆为中点作纵形切口，切开阔筋膜张肌后，屈髋内旋髋关节缝合结扎和切断外旋肌群，暴露髋关节后方关节囊，将关节囊切除后即暴露髋关节，术毕缝合外旋肌群和阔筋膜张肌。
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术后一般情况下仅以两下肢间垫以枕头将术侧肢体置外展位。将髋关节松解较多的极少数病人作患肢皮肤牵引2周。
2 结果
57例患者中出现3例早期人工全髋关节脱位，均作X线拍片确诊，发生率为5.2%。3例的一般情况及脱位的主要原因、处理方法总结见表1。
表1 3例脱位病例的情况略
分析其脱位原因，分别为术后活动过度，肌肉松弛，髋臼位置不良和大粗隆骨折。其中第1例X线拍片假体位置良好的病人即在全麻下作充分手法牵引和复位成功后返回病房作下肢外展位皮牵引3周。第2例股骨骨折致假体松动即作切开复位和钢丝内固定，第3例髋臼前倾角度过小者则重置髋臼前倾角15°。全部病人经随访3～39个月，平均24个月，未见后期有脱位复发，并经Harris评分术后为87分，术后也未见Tomas症阳性和Trenderlenburg症等异常情况。
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3 讨论
3.1 术后早期脱位的发生率 THR术后髋关节脱位是全髋置换术后早期常见的并发症之一，术后4～5周内发生的髋关节脱位为早期脱位。随着全髋手术的大量开展，这项并发症越来越引起人们的重视。术后早期脱位的诊断并不困难，一般多在某些诱因下，特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制，体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩，经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后4～5周内，有人提出75%～90%的后脱位为后方入路。本组3例脱位病人中有2例为后方进路。晚期脱位则多在2～3年后，并且以后易复发，多伴有骨折，再脱位发生率高达27%左右，多需手术治疗。Etiˉenne [1] 曾在其6200例病人中有1例发生脱位，即0.5%的发生率。Khan [2] 在6774例的资料中有142例，其发生率为2.2%。吕厚山统计了北京地区早期145例手术中发生9例，其发生率为6.3%。查阅1973～1987年的文献中，共涉及35894病例中有1149例，表明脱位发生率为3.2%。在本组57例中，共有3例发生脱位，其发生率为5.2%。
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3.2 术后早期脱位的原因 分析THR脱位的原因有一定难度，因为涉及的因素较多，不仅是手术者的操作技巧、入路选择，还涉及到初始病变引起的早期脱位的危险因素。有不少文献作了THR术后早期脱位的原因分析。Mayo [3] 医院的资料表明翻修术后早期脱位有较高的潜在危险性，他们发生率高达4.8%，较第一次手术的病人高出1倍多。其原因是软组织条件差，髋臼假体无法固定在理想位置上，股骨假体位置不能随之协调，广泛软组织松解后臀中肌为主的外侧肌群肌力下降，另外，翻修病人不能很好纠正患肢长度也应考虑。有些病人的全身情况或髋关节解剖条件太差，肌肉神经性病变，如中风后脑脊膜膨出，髋发育不良，髋关节解剖异常均给手术操作带来难度。本资料中也不乏这类病人，但术后均给予严格的短期皮肤牵引，术后早期并未发生脱位现象。
手术操作和术后早期脱位有密切关系。一般认为假体位置不当，髋臼周围骨赘或骨水泥造成股骨和髋臼沿撞击，大粗隆截骨后不连接，骨折移位，股骨颈有效长度不够，内收肌过度紧张，防脱位髋臼内衬安置不当，内衬脱落都是技术上的常规错误，本组病例中1例经再次手术明确为髋臼假体位置安装不良，并经手术纠正后不再有脱位复发。另外1例的早期股骨骨折也是假体脱位的直接原因，应重视术中股骨假体柄的松动及术后的X线检查，如有假体位置变化。
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在手术入路上目前存在争论。资料表明Smith-peˉtersen入路前脱位发生率3.1%。Hardinger前方进路前脱位2.3%，后方进路后脱位高达5.8% [4] 。后方进路早期脱位发生率较高的理由是术后早期病人很难避免屈髋、屈膝的体位，即使公务员搬运病人和病人床上靠起均处于这个姿势，而这个位置恰是后方进路损伤后方组织的薄弱点。本组病人中除1例为前方进路，其余均为后方进路。我们的经验是如果是股骨颈囊内骨折，手术操作简单，病例尽可能选择前方入路，而手术具有一定难度则用后方进路，但术后应酌情做下肢皮牵引。
3.3 积极预防术后脱位 术后早期发生脱位需积极预防，从而尽可能避免或减少此类并发症。术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素，术毕应严查假体在髋关节动态下的位置，必要时作术中X线拍片以确认假体的准确位置，软组织松解不宜过度，如发现关节松弛，可适当选用颈干角 小而颈长的假体。前路手术仍有前脱位可能，术毕应严密修补臀中肌，对于手术有缺陷或条件较差的病人术后必须严格作皮牵引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动。本组3例病人术后恢复良好，但病人急于下床活动，甚至使用抽水马桶导致过度活动而脱位。本组资料中由于重视预防，近年脱位发生率在逐步减少。
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3.4 早期脱位的处理 一旦发生早期脱位应尽早决定复位，如X线表明假体位置合理的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为63%～83%，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定3～6周。除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手术复位多次均失败，或复位后易复发的病例均应作手术治疗。如X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。如X线证实假体位置不良，则尽早用原切口作切开复位，再次手术中必须寻找脱位原因，如不明确脱位原因，未作正确处理，以后脱位很容易复发，臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。
总之，THR术后脱位虽是术后早期的常见并发症，但术前寻找脱位的潜在因素，在手术中尽量避免和处理好这些因素是能够降低其脱位发生率的。一旦发生脱位应尽早处理，只有分析清楚和解决脱位原因后才能避免术后再次脱位。
参考文献
, 百拇医药
1 Demos HA，Rorabeck CH，Bourne RB，et al.Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach.Clin Orthop，2001，(393):168-180.
2 Callaghan JJ，Heithoff BE，Goetz DD，et al.Prevention of dislocation afˉter hip arthroplasty:lessons from long-term.Clin Orthop，2001，(393):157-162.
3 Cobb TK，Morrey BF，Ilstrup DM.The elevated-rim acetabular liner in total hip arthroplasty:relationship to postoperative dislocation.J Bone Joint Surg Am，1996，78(A):80-86.
4 Mallory TH，Lombardi AV Jr，Fada RA，et al.Dislocation after total hip arthroplasty using the anterolateral abductor split approach.Clin Orthop，1999，(358):166-172.
作者单位:521011广东省潮州医院
(编辑 李木), 百拇医药
关键词 人工全髋关节置换术 髋关节脱位
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0434-02
人工全髋关节置换术(THR)在治疗髋关节疾病方面具有缓解疼痛和改善关节功能的显著优点，已越来越受该类病人的理解和接受。目前的手术病例数正快速增长，THR的术后并发症也逐步得到认识。其中，THR术后脱位已成为最常见的早期并发症之一。本文回顾性分析了本院1998年4月～2002年12月的3例THR术后早期脱位的病例，以探讨术后早期脱位的原因、预防措施和治疗方案。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1998年4月～2002年12月共做了57例人工全髋关节置换术，男25例，女32例，年龄20～89岁，平均年龄67岁。术前诊断分别为股骨颈囊内骨折28例，髋臼骨折后骨性关节炎患者8例，强直性脊柱炎5例，类风湿性关节炎7例，髋臼发育不良患者1例，THR翻修术1例，其他7例。
1.2手术方法 手术进路采用有Hardinger前外侧进路17例，采用Harris后外侧进路40例。假体部分主要为Zimˉmer、Stryker和京航人工髋关节。用骨水泥49例，非骨水泥 8例。Hardinger前外侧进路的病人常规经全麻或硬膜外麻醉后置于仰卧位或侧卧位，以股骨大粗隆为中点作纵形切口，切开阔筋膜张肌后以股骨大粗隆前1/3作水平切开臀中肌，并紧贴骨面向内侧推开暴露髋前方关节囊，将切除关节囊后即可充分暴露髋关节，术中紧密修补臀中肌和阔筋膜张肌。Harris后外侧进路的病人经同样麻醉后，取侧卧90°位，消毒铺巾后同样以股骨大粗隆为中点作纵形切口，切开阔筋膜张肌后，屈髋内旋髋关节缝合结扎和切断外旋肌群，暴露髋关节后方关节囊，将关节囊切除后即暴露髋关节，术毕缝合外旋肌群和阔筋膜张肌。
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术后一般情况下仅以两下肢间垫以枕头将术侧肢体置外展位。将髋关节松解较多的极少数病人作患肢皮肤牵引2周。
2 结果
57例患者中出现3例早期人工全髋关节脱位，均作X线拍片确诊，发生率为5.2%。3例的一般情况及脱位的主要原因、处理方法总结见表1。
表1 3例脱位病例的情况略
分析其脱位原因，分别为术后活动过度，肌肉松弛，髋臼位置不良和大粗隆骨折。其中第1例X线拍片假体位置良好的病人即在全麻下作充分手法牵引和复位成功后返回病房作下肢外展位皮牵引3周。第2例股骨骨折致假体松动即作切开复位和钢丝内固定，第3例髋臼前倾角度过小者则重置髋臼前倾角15°。全部病人经随访3～39个月，平均24个月，未见后期有脱位复发，并经Harris评分术后为87分，术后也未见Tomas症阳性和Trenderlenburg症等异常情况。
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3 讨论
3.1 术后早期脱位的发生率 THR术后髋关节脱位是全髋置换术后早期常见的并发症之一，术后4～5周内发生的髋关节脱位为早期脱位。随着全髋手术的大量开展，这项并发症越来越引起人们的重视。术后早期脱位的诊断并不困难，一般多在某些诱因下，特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制，体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩，经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后4～5周内，有人提出75%～90%的后脱位为后方入路。本组3例脱位病人中有2例为后方进路。晚期脱位则多在2～3年后，并且以后易复发，多伴有骨折，再脱位发生率高达27%左右，多需手术治疗。Etiˉenne [1] 曾在其6200例病人中有1例发生脱位，即0.5%的发生率。Khan [2] 在6774例的资料中有142例，其发生率为2.2%。吕厚山统计了北京地区早期145例手术中发生9例，其发生率为6.3%。查阅1973～1987年的文献中，共涉及35894病例中有1149例，表明脱位发生率为3.2%。在本组57例中，共有3例发生脱位，其发生率为5.2%。
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3.2 术后早期脱位的原因 分析THR脱位的原因有一定难度，因为涉及的因素较多，不仅是手术者的操作技巧、入路选择，还涉及到初始病变引起的早期脱位的危险因素。有不少文献作了THR术后早期脱位的原因分析。Mayo [3] 医院的资料表明翻修术后早期脱位有较高的潜在危险性，他们发生率高达4.8%，较第一次手术的病人高出1倍多。其原因是软组织条件差，髋臼假体无法固定在理想位置上，股骨假体位置不能随之协调，广泛软组织松解后臀中肌为主的外侧肌群肌力下降，另外，翻修病人不能很好纠正患肢长度也应考虑。有些病人的全身情况或髋关节解剖条件太差，肌肉神经性病变，如中风后脑脊膜膨出，髋发育不良，髋关节解剖异常均给手术操作带来难度。本资料中也不乏这类病人，但术后均给予严格的短期皮肤牵引，术后早期并未发生脱位现象。
手术操作和术后早期脱位有密切关系。一般认为假体位置不当，髋臼周围骨赘或骨水泥造成股骨和髋臼沿撞击，大粗隆截骨后不连接，骨折移位，股骨颈有效长度不够，内收肌过度紧张，防脱位髋臼内衬安置不当，内衬脱落都是技术上的常规错误，本组病例中1例经再次手术明确为髋臼假体位置安装不良，并经手术纠正后不再有脱位复发。另外1例的早期股骨骨折也是假体脱位的直接原因，应重视术中股骨假体柄的松动及术后的X线检查，如有假体位置变化。
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在手术入路上目前存在争论。资料表明Smith-peˉtersen入路前脱位发生率3.1%。Hardinger前方进路前脱位2.3%，后方进路后脱位高达5.8% [4] 。后方进路早期脱位发生率较高的理由是术后早期病人很难避免屈髋、屈膝的体位，即使公务员搬运病人和病人床上靠起均处于这个姿势，而这个位置恰是后方进路损伤后方组织的薄弱点。本组病人中除1例为前方进路，其余均为后方进路。我们的经验是如果是股骨颈囊内骨折，手术操作简单，病例尽可能选择前方入路，而手术具有一定难度则用后方进路，但术后应酌情做下肢皮牵引。
3.3 积极预防术后脱位 术后早期发生脱位需积极预防，从而尽可能避免或减少此类并发症。术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素，术毕应严查假体在髋关节动态下的位置，必要时作术中X线拍片以确认假体的准确位置，软组织松解不宜过度，如发现关节松弛，可适当选用颈干角 小而颈长的假体。前路手术仍有前脱位可能，术毕应严密修补臀中肌，对于手术有缺陷或条件较差的病人术后必须严格作皮牵引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动。本组3例病人术后恢复良好，但病人急于下床活动，甚至使用抽水马桶导致过度活动而脱位。本组资料中由于重视预防，近年脱位发生率在逐步减少。
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3.4 早期脱位的处理 一旦发生早期脱位应尽早决定复位，如X线表明假体位置合理的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为63%～83%，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定3～6周。除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手术复位多次均失败，或复位后易复发的病例均应作手术治疗。如X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。如X线证实假体位置不良，则尽早用原切口作切开复位，再次手术中必须寻找脱位原因，如不明确脱位原因，未作正确处理，以后脱位很容易复发，臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。
总之，THR术后脱位虽是术后早期的常见并发症，但术前寻找脱位的潜在因素，在手术中尽量避免和处理好这些因素是能够降低其脱位发生率的。一旦发生脱位应尽早处理，只有分析清楚和解决脱位原因后才能避免术后再次脱位。
参考文献
, 百拇医药
1 Demos HA，Rorabeck CH，Bourne RB，et al.Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach.Clin Orthop，2001，(393):168-180.
2 Callaghan JJ，Heithoff BE，Goetz DD，et al.Prevention of dislocation afˉter hip arthroplasty:lessons from long-term.Clin Orthop，2001，(393):157-162.
3 Cobb TK，Morrey BF，Ilstrup DM.The elevated-rim acetabular liner in total hip arthroplasty:relationship to postoperative dislocation.J Bone Joint Surg Am，1996，78(A):80-86.
4 Mallory TH，Lombardi AV Jr，Fada RA，et al.Dislocation after total hip arthroplasty using the anterolateral abductor split approach.Clin Orthop，1999，(358):166-172.
作者单位:521011广东省潮州医院
(编辑 李木), 百拇医药