梗阻性左半结肠癌手术治疗体会(附155例报告)
【摘要】 目的 探讨梗阻性左半结肠癌的手术治疗方法，以提高该病的诊治水平。方法 总结自1985年来手术治疗的梗阻性左半结肠癌临床资料，分析手术适应证与方式的选择与体会。结果 本组97例患者均痊愈出院;28例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;2例发生吻合口瘘;围手术期死亡3例。随访121例，1、3、5年生存率分别为98%、70%、40%。结论 选择适当的病例进行梗阻性左半结肠癌一期肿瘤切除加消化道重建是安全的。
关键词 结肠肿瘤 肠梗阻 一期肿瘤切除 治疗措施
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0505-02
Surgical treatment of obstructive carcinoma of left
colon:report of155cases
, 百拇医药
Wei Ming，Wang Sanming
Department of General Surgery，The Pepople’s Hospital of Songcang，Shenzhen518105.
【Abstract】 Objective To discuss the operational treatment of obstructive carcinoma of left colon.Methods 155cases with obstructive carcinoma of left colonin our hospital since1985were reviewed to analyze the proper indiˉcation of the patients for operation and the choosing of the operational way.Results 97casesin this group were healed.Radical resection couldn’t be done in25cases becauseof detection of tumor proliferation during operation，and in28cases in secondary operation for the same reason.Anastomotic fistula was happened in2cases.3caseswere dead during hospitalization.121cases were followed up，and their survival1，3，5years rates were98%，70%，40%respectively.Conclusion On proper cases，it is safe to undergone resection of obstructive carcinoma of left colon plus alimentary tract reconstruction.
, 百拇医药
Key words carcinoma of colon ileus primary resection of tumor
结肠癌并梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自1985年～2003年9月共收治梗阻性左半结肠癌155例，现将临床治疗体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组155例中男88例，女67例;年龄24～91岁，平均56.6岁。其中60岁以上81例，占全组的52.2%。其中113例患者有便血及粘液便史(72.9%)，62例患者体重明显减轻、消瘦(40%)。56例在3个月内有误诊为痔疮的病史(36.1%)，47例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.3%)。
1.2 肿瘤部位及临床分期 结肠脾曲25例(16.1%)，降结肠71例(45.9%)，乙状结肠59例(占38.0%)。按Dukes分期:B期25例(16.2%)，C期97例(62.6%)，D期33例(21.3%)。
, 百拇医药
1.3 方法 肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术41例(26.4%);肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘28例(18.1%);单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术31例(20.0%);单纯结肠造瘘18例(11.6%);术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术37例(23.9%)。
2 结果
本组97例患者痊愈出院，28例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;2例发生吻合口瘘;围手术期死亡3例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，心功能衰竭1例;切口甲级愈合率达96.0%，切口感染率为4%。平均住院日12.5天。远期疗效:随访121例，1，3，5年生存率分别为98%，70%，40%。
3 讨论
结肠癌在我国男、女性患者的肿瘤发病率中占第二、三位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右 [1] 。由于左半结肠肠腔较细;肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄;且大便经过左半结肠时多已成型;不易排出。故临床中约15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案:
, 百拇医药
由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果:(1)结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白血症;(2)左半结肠血供差，侧枝血管相对较少，易发生肠缺血;(3)常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合;(4)结肠内较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合口愈合不良，将导致严重的腹膜炎。有报道说明如发生结肠吻合口瘘，则死亡率可高达25%～45% [2] ，我们在1995年以前及1995年后的部分病例常采用分期手术治疗的方式。常采用的术式有:肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术;肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术等。手术适应证为:梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并存病多以及梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术有如下显著缺点:(1)患者需承受多次手术的痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会;(2)肿瘤患者常于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;(3)分期手术累计5年生存率并不比二期手术高 [3];(4)延长住院时间，增加住院费用。
, 百拇医药
基于上述二期手术方式的缺点，急性结肠癌并梗阻实行一期切除吻合的观点逐渐被人们所重视。近年来随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，使结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中[4] 。自1995年后，我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术。我们选择一期手术的适应证:(1)患者年龄较轻，无严重并存病，能耐受较长的手术时间;(2)梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好;(3)术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;(4)腹腔内渗液少，无严重污染者。
抗生素应用及营养支持治疗:梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。由于此类患者老年体弱多见，部分属肿瘤晚期;且由于梗阻不能进食，导致水、电解质平衡紊乱、体重下降、负氮平衡;组织水肿严重，愈合能力 差。针对这些特点，我们积极纠正水电解质平衡紊乱，给予全消化道外营养支持至患者能自行进食，从而部分降低患者并发症发生如:切口裂开、吻合口瘘等，以利患者早日康复。结合以往相似病例的处理体会及临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，笔者体会:(1)选择适合的病人，不能盲目增加一期手术数量，为开展新项目而为之;(2)重视围手术期处理，包括积极的全身营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱等;(3)结肠灌洗应去除结肠内的大便，冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少;(4)如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压;(5)吻合口要无张力，吻合要轻柔。遵循“上要空，口要正，下要通”的原则 [2] 。(6)术后吻合口周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的机率，强调引流管时间要放足，度过危险期;(7)术中术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排气排便。本组21例患者除1例发生吻合口瘘，术后一个月恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
, 百拇医药
参考文献
1 汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志，1999，2(2):79-81.
2 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志，1988，8(1):1-3.
3 喻德洪.肛肠外科疾病问答，第2版.上海:上海科学技术出版社，1998，324-325.
4 Torralba JA，Robles R，Parrilla P，et al.Subtotal colectomy vs intraoperˉative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carˉcioma.Dis Colon Rectum，1998，41(1):18.
作者单位:518105深圳宝安区松岗人民医院普外科
524001湛江广东医学院附属医院普外科
(编辑子 萱), http://www.100md.com
关键词 结肠肿瘤 肠梗阻 一期肿瘤切除 治疗措施
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0505-02
Surgical treatment of obstructive carcinoma of left
colon:report of155cases
, 百拇医药
Wei Ming，Wang Sanming
Department of General Surgery，The Pepople’s Hospital of Songcang，Shenzhen518105.
【Abstract】 Objective To discuss the operational treatment of obstructive carcinoma of left colon.Methods 155cases with obstructive carcinoma of left colonin our hospital since1985were reviewed to analyze the proper indiˉcation of the patients for operation and the choosing of the operational way.Results 97casesin this group were healed.Radical resection couldn’t be done in25cases becauseof detection of tumor proliferation during operation，and in28cases in secondary operation for the same reason.Anastomotic fistula was happened in2cases.3caseswere dead during hospitalization.121cases were followed up，and their survival1，3，5years rates were98%，70%，40%respectively.Conclusion On proper cases，it is safe to undergone resection of obstructive carcinoma of left colon plus alimentary tract reconstruction.
, 百拇医药
Key words carcinoma of colon ileus primary resection of tumor
结肠癌并梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自1985年～2003年9月共收治梗阻性左半结肠癌155例，现将临床治疗体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组155例中男88例，女67例;年龄24～91岁，平均56.6岁。其中60岁以上81例，占全组的52.2%。其中113例患者有便血及粘液便史(72.9%)，62例患者体重明显减轻、消瘦(40%)。56例在3个月内有误诊为痔疮的病史(36.1%)，47例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.3%)。
1.2 肿瘤部位及临床分期 结肠脾曲25例(16.1%)，降结肠71例(45.9%)，乙状结肠59例(占38.0%)。按Dukes分期:B期25例(16.2%)，C期97例(62.6%)，D期33例(21.3%)。
, 百拇医药
1.3 方法 肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术41例(26.4%);肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘28例(18.1%);单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术31例(20.0%);单纯结肠造瘘18例(11.6%);术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术37例(23.9%)。
2 结果
本组97例患者痊愈出院，28例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;2例发生吻合口瘘;围手术期死亡3例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，心功能衰竭1例;切口甲级愈合率达96.0%，切口感染率为4%。平均住院日12.5天。远期疗效:随访121例，1，3，5年生存率分别为98%，70%，40%。
3 讨论
结肠癌在我国男、女性患者的肿瘤发病率中占第二、三位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右 [1] 。由于左半结肠肠腔较细;肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄;且大便经过左半结肠时多已成型;不易排出。故临床中约15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案:
, 百拇医药
由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果:(1)结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白血症;(2)左半结肠血供差，侧枝血管相对较少，易发生肠缺血;(3)常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合;(4)结肠内较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合口愈合不良，将导致严重的腹膜炎。有报道说明如发生结肠吻合口瘘，则死亡率可高达25%～45% [2] ，我们在1995年以前及1995年后的部分病例常采用分期手术治疗的方式。常采用的术式有:肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术;肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术等。手术适应证为:梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并存病多以及梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术有如下显著缺点:(1)患者需承受多次手术的痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会;(2)肿瘤患者常于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;(3)分期手术累计5年生存率并不比二期手术高 [3];(4)延长住院时间，增加住院费用。
, 百拇医药
基于上述二期手术方式的缺点，急性结肠癌并梗阻实行一期切除吻合的观点逐渐被人们所重视。近年来随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，使结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中[4] 。自1995年后，我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术。我们选择一期手术的适应证:(1)患者年龄较轻，无严重并存病，能耐受较长的手术时间;(2)梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好;(3)术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;(4)腹腔内渗液少，无严重污染者。
抗生素应用及营养支持治疗:梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。由于此类患者老年体弱多见，部分属肿瘤晚期;且由于梗阻不能进食，导致水、电解质平衡紊乱、体重下降、负氮平衡;组织水肿严重，愈合能力 差。针对这些特点，我们积极纠正水电解质平衡紊乱，给予全消化道外营养支持至患者能自行进食，从而部分降低患者并发症发生如:切口裂开、吻合口瘘等，以利患者早日康复。结合以往相似病例的处理体会及临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，笔者体会:(1)选择适合的病人，不能盲目增加一期手术数量，为开展新项目而为之;(2)重视围手术期处理，包括积极的全身营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱等;(3)结肠灌洗应去除结肠内的大便，冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少;(4)如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压;(5)吻合口要无张力，吻合要轻柔。遵循“上要空，口要正，下要通”的原则 [2] 。(6)术后吻合口周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的机率，强调引流管时间要放足，度过危险期;(7)术中术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排气排便。本组21例患者除1例发生吻合口瘘，术后一个月恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
, 百拇医药
参考文献
1 汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志，1999，2(2):79-81.
2 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志，1988，8(1):1-3.
3 喻德洪.肛肠外科疾病问答，第2版.上海:上海科学技术出版社，1998，324-325.
4 Torralba JA，Robles R，Parrilla P，et al.Subtotal colectomy vs intraoperˉative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carˉcioma.Dis Colon Rectum，1998，41(1):18.
作者单位:518105深圳宝安区松岗人民医院普外科
524001湛江广东医学院附属医院普外科
(编辑子 萱), http://www.100md.com