病历中书写主诉应注意的问题
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0741-01
病历中的主诉，是主体内容的第一项，写得是否规范，反映整体病历的质量和医疗水平的高低。
1 文字应精炼
主诉应该写出病人的主要症状和(或)体征及其持续时间，还应做到文字精炼，不应有多余的字。如“畏寒、发热已3天”已字加不加意思是一样，如改为“畏寒、发热3天”更显精炼，“发现乳房包块1年，近3个月明显增大”应改为“乳房包块1年，明显增大3个月”。
2 按症状，体征发生次序逐项写出
症状，体征出现，均有其时间，体现出病情的发生，发展过程。在写主诉时，就应按时间的先后次序写出，这样，一个主诉就可表示出病情的发展、加重过程。如“头部外伤1h，神志不清伴呕吐20min。”如果同时有几个主要症状或体征就应按其发生次序，逐一写出。
3主诉中症状、体征的时间计算
曾看过这样的一个主诉:“喷洒农药16052h。”再看现病史，方知是“喷洒农药1605持续时间是2h，在喷洒农药1605约1h病人有头晕感。呕吐几次。又坚持干了一段时间后才送往医院，大约是1h。这样整个过程的时间就明确了，那么主诉就应该写成头晕、呕吐1h。”在现病史中再 写出喷洒农药等情况，即能反应出整个过程。以上病例的问题是(1)只写了发生症状的原因———病因，而没有把病人就诊的原因———主要症状写出来。(2)症状发生及持续时间计算错误，主诉中时间的计算，是从症状开始的时间或体征发生的时间开始计算。
4 主诉中的数字写法需前后一致
如“外伤后肢体活动障碍一小时，神志不清15分钟。”“活动后心悸气短2年，加重一周”这2个例子，数字用得不一致，有汉字也有阿拉伯数字，应统一用阿拉伯数字或统一用汉字。
5 主诉中标点符号要规范化
写一份病历，就等于你向上级医师做关于病人的病情、诊断、治疗等工作情况汇报，且存档成为有法律效力的医疗文书，所以文字，标点符号要占一个空格，常常看到，一个主诉中间有逗号或者顿号而最后却什么标点符号都没有，这就不妥了。主诉是一句话，是一个完整的句子，因此，主诉写完必须加句号。主诉是一个由固定要求和特定要素组成的句子，固定要求是:真实、准确、完整、精炼。特定要素是必须是主要症状及其持续时间。症状或体征是一个要素，持续时间是一个要素。两个要素缺一不可。因此，主诉不仅是一个完整的句子，而且有固定要求，有特定要素。
作者单位:337000江西省萍乡市卫生学校
(收稿日期:2003-10-16)
(编辑一 坤), 百拇医药
病历中的主诉，是主体内容的第一项，写得是否规范，反映整体病历的质量和医疗水平的高低。
1 文字应精炼
主诉应该写出病人的主要症状和(或)体征及其持续时间，还应做到文字精炼，不应有多余的字。如“畏寒、发热已3天”已字加不加意思是一样，如改为“畏寒、发热3天”更显精炼，“发现乳房包块1年，近3个月明显增大”应改为“乳房包块1年，明显增大3个月”。
2 按症状，体征发生次序逐项写出
症状，体征出现，均有其时间，体现出病情的发生，发展过程。在写主诉时，就应按时间的先后次序写出，这样，一个主诉就可表示出病情的发展、加重过程。如“头部外伤1h，神志不清伴呕吐20min。”如果同时有几个主要症状或体征就应按其发生次序，逐一写出。
3主诉中症状、体征的时间计算
曾看过这样的一个主诉:“喷洒农药16052h。”再看现病史，方知是“喷洒农药1605持续时间是2h，在喷洒农药1605约1h病人有头晕感。呕吐几次。又坚持干了一段时间后才送往医院，大约是1h。这样整个过程的时间就明确了，那么主诉就应该写成头晕、呕吐1h。”在现病史中再 写出喷洒农药等情况，即能反应出整个过程。以上病例的问题是(1)只写了发生症状的原因———病因，而没有把病人就诊的原因———主要症状写出来。(2)症状发生及持续时间计算错误，主诉中时间的计算，是从症状开始的时间或体征发生的时间开始计算。
4 主诉中的数字写法需前后一致
如“外伤后肢体活动障碍一小时，神志不清15分钟。”“活动后心悸气短2年，加重一周”这2个例子，数字用得不一致，有汉字也有阿拉伯数字，应统一用阿拉伯数字或统一用汉字。
5 主诉中标点符号要规范化
写一份病历，就等于你向上级医师做关于病人的病情、诊断、治疗等工作情况汇报，且存档成为有法律效力的医疗文书，所以文字，标点符号要占一个空格，常常看到，一个主诉中间有逗号或者顿号而最后却什么标点符号都没有，这就不妥了。主诉是一句话，是一个完整的句子，因此，主诉写完必须加句号。主诉是一个由固定要求和特定要素组成的句子，固定要求是:真实、准确、完整、精炼。特定要素是必须是主要症状及其持续时间。症状或体征是一个要素，持续时间是一个要素。两个要素缺一不可。因此，主诉不仅是一个完整的句子，而且有固定要求，有特定要素。
作者单位:337000江西省萍乡市卫生学校
(收稿日期:2003-10-16)
(编辑一 坤), 百拇医药