呼吸机在颈髓损伤中的应用及护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0757-02
呼吸衰竭是创伤性颈髓损伤急性期常见的合并症之一。改善急性期的呼吸管理及正确使用呼吸机，是创伤性骨髓损伤合并呼吸衰竭时重要措施，因此愈来愈受到人们关注。我院ICU室近年来收治使用呼吸机治疗创伤性C 4 ～C 7 颈髓损伤急性期呼吸衰竭8例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科于1996～2002年收治颈髓损伤8例，其中C 4 ～C 5 2例，C 5 ～C 64例，C 7 2例。本组8例患者，男6例，女2例，年龄24～68岁，平均41岁。4例因呼吸肌麻痹，使用呼吸机，最终因经济困难放弃治疗，自动出院;3例因合并肺部感染使用呼吸机10d，顺利脱机;1例因合并肋骨骨折使用呼吸机12d，顺利脱机。
, 百拇医药
使用呼吸机者可分为以下2类:(1)C 4 ～C 5 脊髓损伤因呼吸肌麻痹，不能维持最低有效通气量，患者短期内不能脱机。(2)C 6 及以下脊髓损伤，合并肺水肿、肺部感染，使呼吸功能障碍，病情进一步恶化，在呼吸衰竭的病因得到治疗后，病人多能脱机。
1.2 呼吸机使用 模式参数设定Servo Ventilator900C，早期采用控制机械通气(cmv)或同步间歇指令性通气(SIMV)模式。cmv的潮气量10～13ml/kg，呼吸频率14～16次/min，呼吸之比1:1～2，湿化瓶温度32℃～34℃，FiO 2 0.4。SIMV支持频率为6～8次/min，FiO 2均为0.4。使用呼吸机15～30min查血气，根据结果调整呼吸机参数。CMV与SIMV两种模式血气变化见表1。
表1 CMV模式和SIMV模式血气比较 (略)
, 百拇医药
1.3 与使用呼吸机有关的合并症 肺部感染肺不张、呼吸性碱中毒、低钠血症、气道堵塞等。
2 方法
2.1 使用呼吸机的时机 颈髓损伤急性期致呼吸功能障碍的主要原因是呼吸肌麻痹引起的呼吸动力学改变 [1] ，造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍并导致足以引起急性呼吸道感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气，不能维持有效气体交换。
损伤平面在C 5 以上，因呼吸肌麻痹而不能维持生命时，应立即建立人工气道。损伤平面在C 6 以下，但因肺部水肿，肺部感染或合并胸部损伤，病人有明显的胸闷、气憋、呼吸困难、心率增快，也应建立人工气道。经吸痰给氧，治疗肺水肿，处理胸部损伤后呼吸困难仍不能缓解，符合以下条件者应及时使用呼吸机:(1)PaCO 2 >6.66kPa，pH<7.30;(2)PaCO 2<3.33kPa，pH>7.50;(3)PaO 2 >6.66kPa;(4)呼吸频率>35次/min。
, 百拇医药
2.2 呼吸机模式选择 有人认为颈髓损伤、呼吸衰竭者使用呼吸机的模式是有自主呼吸时用SIMV，无自主呼吸时用CMV。但我们发现，此种病人呼吸兴奋性极度增强，此时用SIMV模式极易造成人机对抗，使患者呼吸肌疲劳，更觉胸闷、气憋，血气结果不能改善，甚至进一步恶化，而PS模式或因呼吸无力，难以促发呼吸机，或因呼吸频率过快而引起呼吸性碱中毒。因此，应早期采用CMV模式。
2.3 使用呼吸机的合并症
2.3.1 肺部感染和肺不张 由于长期的正压通气和反复的气道内吸痰，抑制了肺内巨噬细胞的功能和纤毛运动，肺的防卫能力下降，易引起肺部感染，分泌物堵塞支气管口而形成肺不张。
2.3.2 酸碱及水电解质平衡紊乱 通气量设定偏大或呼吸比设置不当易造成过度通气，形
成呼吸性碱中毒，使向细胞内转移，脱水，利尿会加重K + 的缺乏，进一步引起低K + 、低
, 百拇医药
Cl - 性碱中毒。
2.3.3 气道阻塞 高热或使用脱水剂使痰液粘稠，极易造成人工气道堵塞。
2.4 脱机
2.4.1 脱机条件 对C 5 以下的颈髓损伤应符合以下条件:(1)病情稳定，脊髓损伤急性期各系统并发症特别是肺部并发症已被控制;(2)呼吸机条件FiO 2 ≤0.4，PEEP≤0.49kPa，动脉血气正常;(3)无依赖呼吸机情况，试脱机后无呼吸困难表现，呼吸频率<35次/min。
2.4.2 脱机模式 间断脱机法和PS法。当压力支持下降到0.784kPa24h以上，患者能很好耐受，动脉血气正常便可脱机。脱机过程中若患者表现呼吸困难、紫绀、心率比基础值升高20次/min，则应考虑重新使用呼吸机。
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3 护理
3.1 呼吸道的护理
3.1.1 湿化呼吸道 在生理条件下，上呼吸道粘膜每天水分蒸发50ml左右，以保护呼吸道湿化。气管切开后，上呼吸道对吸入过分干燥的气体或由于长期的正压通气，将使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，滞留分泌物又成感染源。因此，湿化气道的问题一直受到护理人员的重视。超声雾化，气道内冲洗已广泛应用于临床。关于冲洗液的配置无统一标准，多根据病人的具体情况而定，一般为等渗盐水加入敏感抗生素，氟美松及α-糜蛋白酶。
3.1.2 定时翻身 在湿化痰液的同时，对患者采取每1～2h翻身一次，翻身时，应保持头、颈、肩关节成一轴线，同时配合拍背、咳痰，防止肺泡萎缩及肺不张的发生。
3.1.3 有效排痰 经过以上措施，痰液大多已从肺泡周围进入气道，此时鼓励并指导患者进行有效的咳嗽、排痰或吸管吸痰。吸痰时，护理人员必须熟练掌握吸痰要领，做到“轻”、“快”、“转”、“散”。“轻”即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛。“快”即动作要迅速，每次吸痰不超过15s。“转”即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。“散”即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1～2个侧孔，使吸引之负压分散，吸痰管软硬度要适中，不宜过粗，一般相当于套管内径的2/3，使外界空气可以进入。
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3.2 呼吸机依赖
3.2.1 恐惧 颈髓损伤的患者由于长时间进行机械通气，加之ICU的特殊环境，在心理上对呼吸机产生一定程序的依赖，尤其是一些多次进行机械通气，病情反复的患者，对撤机存在着恐惧感，因此，应加强疾病宣教，以正确的态度面对现实，利用简明易懂的图片向患者做好解说工作，使患者了解机械通气的原理，及时让患者了解目前使用呼吸机的模式以及如何配合。
3.2.2 呼吸肌收缩无力 由于呼吸肌麻痹或长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高的患者，使呼吸肌处于 静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力和萎缩。加之严重的营养不良是导致对呼吸肌依赖的主要原因，因此应鼓励患者进行有效的呼吸锻炼，护理人员可作示范，让患者随之练习有效呼吸，观察胸廓抬高程序，根据SaO 2 监测结果>80%，每天可指导患者作呼吸锻炼4～6次，每次5～10min，使患者能接近撤机指标。
3.3 呼吸机工作状况的监护 注意各管道连接有无脱落、漏气，压力监护仪报警时应及时排除，保证通气治疗中吸入气体的湿化，以维持呼吸系统的正常生理功能，防止并发症。
3.4 心理护理 使用机械通气的患者心理上常极度紧张、绝望，有濒死感，且由于插管的限制无法正常交流，护士应通过辨别口形及事先写好的卡片等方式与之交流，向其介绍有关康复病历，打消患者顾虑，增强治疗的信心，早日进入脱机行列。
作者单位:272400山东省嘉祥县人民医院
(编辑 李阳), 百拇医药
呼吸衰竭是创伤性颈髓损伤急性期常见的合并症之一。改善急性期的呼吸管理及正确使用呼吸机，是创伤性骨髓损伤合并呼吸衰竭时重要措施，因此愈来愈受到人们关注。我院ICU室近年来收治使用呼吸机治疗创伤性C 4 ～C 7 颈髓损伤急性期呼吸衰竭8例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科于1996～2002年收治颈髓损伤8例，其中C 4 ～C 5 2例，C 5 ～C 64例，C 7 2例。本组8例患者，男6例，女2例，年龄24～68岁，平均41岁。4例因呼吸肌麻痹，使用呼吸机，最终因经济困难放弃治疗，自动出院;3例因合并肺部感染使用呼吸机10d，顺利脱机;1例因合并肋骨骨折使用呼吸机12d，顺利脱机。
, 百拇医药
使用呼吸机者可分为以下2类:(1)C 4 ～C 5 脊髓损伤因呼吸肌麻痹，不能维持最低有效通气量，患者短期内不能脱机。(2)C 6 及以下脊髓损伤，合并肺水肿、肺部感染，使呼吸功能障碍，病情进一步恶化，在呼吸衰竭的病因得到治疗后，病人多能脱机。
1.2 呼吸机使用 模式参数设定Servo Ventilator900C，早期采用控制机械通气(cmv)或同步间歇指令性通气(SIMV)模式。cmv的潮气量10～13ml/kg，呼吸频率14～16次/min，呼吸之比1:1～2，湿化瓶温度32℃～34℃，FiO 2 0.4。SIMV支持频率为6～8次/min，FiO 2均为0.4。使用呼吸机15～30min查血气，根据结果调整呼吸机参数。CMV与SIMV两种模式血气变化见表1。
表1 CMV模式和SIMV模式血气比较 (略)
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1.3 与使用呼吸机有关的合并症 肺部感染肺不张、呼吸性碱中毒、低钠血症、气道堵塞等。
2 方法
2.1 使用呼吸机的时机 颈髓损伤急性期致呼吸功能障碍的主要原因是呼吸肌麻痹引起的呼吸动力学改变 [1] ，造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍并导致足以引起急性呼吸道感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气，不能维持有效气体交换。
损伤平面在C 5 以上，因呼吸肌麻痹而不能维持生命时，应立即建立人工气道。损伤平面在C 6 以下，但因肺部水肿，肺部感染或合并胸部损伤，病人有明显的胸闷、气憋、呼吸困难、心率增快，也应建立人工气道。经吸痰给氧，治疗肺水肿，处理胸部损伤后呼吸困难仍不能缓解，符合以下条件者应及时使用呼吸机:(1)PaCO 2 >6.66kPa，pH<7.30;(2)PaCO 2<3.33kPa，pH>7.50;(3)PaO 2 >6.66kPa;(4)呼吸频率>35次/min。
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2.2 呼吸机模式选择 有人认为颈髓损伤、呼吸衰竭者使用呼吸机的模式是有自主呼吸时用SIMV，无自主呼吸时用CMV。但我们发现，此种病人呼吸兴奋性极度增强，此时用SIMV模式极易造成人机对抗，使患者呼吸肌疲劳，更觉胸闷、气憋，血气结果不能改善，甚至进一步恶化，而PS模式或因呼吸无力，难以促发呼吸机，或因呼吸频率过快而引起呼吸性碱中毒。因此，应早期采用CMV模式。
2.3 使用呼吸机的合并症
2.3.1 肺部感染和肺不张 由于长期的正压通气和反复的气道内吸痰，抑制了肺内巨噬细胞的功能和纤毛运动，肺的防卫能力下降，易引起肺部感染，分泌物堵塞支气管口而形成肺不张。
2.3.2 酸碱及水电解质平衡紊乱 通气量设定偏大或呼吸比设置不当易造成过度通气，形
成呼吸性碱中毒，使向细胞内转移，脱水，利尿会加重K + 的缺乏，进一步引起低K + 、低
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Cl - 性碱中毒。
2.3.3 气道阻塞 高热或使用脱水剂使痰液粘稠，极易造成人工气道堵塞。
2.4 脱机
2.4.1 脱机条件 对C 5 以下的颈髓损伤应符合以下条件:(1)病情稳定，脊髓损伤急性期各系统并发症特别是肺部并发症已被控制;(2)呼吸机条件FiO 2 ≤0.4，PEEP≤0.49kPa，动脉血气正常;(3)无依赖呼吸机情况，试脱机后无呼吸困难表现，呼吸频率<35次/min。
2.4.2 脱机模式 间断脱机法和PS法。当压力支持下降到0.784kPa24h以上，患者能很好耐受，动脉血气正常便可脱机。脱机过程中若患者表现呼吸困难、紫绀、心率比基础值升高20次/min，则应考虑重新使用呼吸机。
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3 护理
3.1 呼吸道的护理
3.1.1 湿化呼吸道 在生理条件下，上呼吸道粘膜每天水分蒸发50ml左右，以保护呼吸道湿化。气管切开后，上呼吸道对吸入过分干燥的气体或由于长期的正压通气，将使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，滞留分泌物又成感染源。因此，湿化气道的问题一直受到护理人员的重视。超声雾化，气道内冲洗已广泛应用于临床。关于冲洗液的配置无统一标准，多根据病人的具体情况而定，一般为等渗盐水加入敏感抗生素，氟美松及α-糜蛋白酶。
3.1.2 定时翻身 在湿化痰液的同时，对患者采取每1～2h翻身一次，翻身时，应保持头、颈、肩关节成一轴线，同时配合拍背、咳痰，防止肺泡萎缩及肺不张的发生。
3.1.3 有效排痰 经过以上措施，痰液大多已从肺泡周围进入气道，此时鼓励并指导患者进行有效的咳嗽、排痰或吸管吸痰。吸痰时，护理人员必须熟练掌握吸痰要领，做到“轻”、“快”、“转”、“散”。“轻”即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛。“快”即动作要迅速，每次吸痰不超过15s。“转”即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。“散”即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1～2个侧孔，使吸引之负压分散，吸痰管软硬度要适中，不宜过粗，一般相当于套管内径的2/3，使外界空气可以进入。
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3.2 呼吸机依赖
3.2.1 恐惧 颈髓损伤的患者由于长时间进行机械通气，加之ICU的特殊环境，在心理上对呼吸机产生一定程序的依赖，尤其是一些多次进行机械通气，病情反复的患者，对撤机存在着恐惧感，因此，应加强疾病宣教，以正确的态度面对现实，利用简明易懂的图片向患者做好解说工作，使患者了解机械通气的原理，及时让患者了解目前使用呼吸机的模式以及如何配合。
3.2.2 呼吸肌收缩无力 由于呼吸肌麻痹或长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高的患者，使呼吸肌处于 静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力和萎缩。加之严重的营养不良是导致对呼吸肌依赖的主要原因，因此应鼓励患者进行有效的呼吸锻炼，护理人员可作示范，让患者随之练习有效呼吸，观察胸廓抬高程序，根据SaO 2 监测结果>80%，每天可指导患者作呼吸锻炼4～6次，每次5～10min，使患者能接近撤机指标。
3.3 呼吸机工作状况的监护 注意各管道连接有无脱落、漏气，压力监护仪报警时应及时排除，保证通气治疗中吸入气体的湿化，以维持呼吸系统的正常生理功能，防止并发症。
3.4 心理护理 使用机械通气的患者心理上常极度紧张、绝望，有濒死感，且由于插管的限制无法正常交流，护士应通过辨别口形及事先写好的卡片等方式与之交流，向其介绍有关康复病历，打消患者顾虑，增强治疗的信心，早日进入脱机行列。
作者单位:272400山东省嘉祥县人民医院
(编辑 李阳), 百拇医药