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编号:10444085
重症肺炎患者临床救治回顾分析
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2004年第5期
     【摘要】 目的 探讨重症肺炎患者的临床特点以及救治经验。方法 回顾分析2000年6月~2003年6月入住我科及ICU重症肺炎患者的临床资料,分析诊断,治疗与预后。结果 31例重症肺炎患者,给予抗生素、糖皮质激素,营养支持、免疫调节,人工通气辅助,器官保护等治疗措施,25例最终痊愈出院。结论 重症肺炎病情发展迅速,早诊断、早治疗,合理使用糖皮质激素和人工通气辅助,加强支持治疗及器官的保护非常重要。

    关键词 重症肺炎救治 分析

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0423-02

    重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。2002年美国胸科学会(ATS)的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准 [1] ,其既可发生于社区的获得性肺炎(community acquired pneuˉmonia,CAP),也可发生于医院的获得性肺炎(hospital acˉquired pneumonia,HAP)中。
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    重症肺炎的治疗向来是难点、热点,笔者回顾分析3年来我院呼吸科及ICU对重症肺炎患者临床治疗经过,现报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 病例选择 2000年6月~2003年6月我院呼吸内科及ICU收治的重症肺炎患者31例,男20例,女11例;年龄18~83岁,平均50.5岁,60岁以下患者20例;30例患者有基础疾病(51.6%),其中高血压4例,冠心病8例,糖尿病8例,COPD4例。

    1.2 临床诊断标准 (1)年龄大于65岁患者;(2)存在基础疾病:如COPD、糖尿病、严重的肝或肾疾病、心功能衰竭、脑血管意外及营养不良等;(3)神志改变、呼吸频率大于30次/min,脉率大于125次/min,收缩压小于90mmHg,舒张压小于60mmHg,体温35℃或大于40℃等脓毒性休克的表现;(4)PaO 2 /FiO 2 小于250,pH小于7.35,BUN大于7.0mM(19.1mg/dl);(5)机械通气。诊断标准中有1~2条即可。
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    1.3 统计学处理 采用计数资料进行统计描述性分析,相对数用率和百分比表示。

    2 结果

    2.1 临床表现 患者起病可有发热、乏力,有的不伴发热,几乎无上呼吸道卡他症状,可有咳嗽、咳痰,发病迅速,出现严重的呼吸困难、低氧血症、脓毒血症,并出现心、脑、肾、肝等脏器受累。痰培养常为阴性或革兰阴性菌,X线胸片最初无异常或一个肺野出现致密影,2~4天迅速累及双肺或多个肺野呈弥漫性改变。

    2.2 治疗

    2.2.1 抗生素的治疗 重症CAP患者,病原体以革兰阳性球菌为多,用第2代或第3代头孢菌素,加氨基糖苷类抗生素,或加氟喹诺酮抗菌药。多肺叶受累时,氟喹诺酮抗菌药加大环内酯类。HAP一般以革兰阴性杆菌为主,且常为耐药菌株,治疗以第3代头孢菌素为主,选用β-内酰胺抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦)的第3代头孢菌素,加用氨基糖苷类抗生素,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染,则选万古霉素。院内吸入性肺炎加用甲硝唑或替硝唑。ICU病房内机械通气相关肺炎(VAP)的病原体以革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌等)多见,MRSA也是VAP的重要病原体,前者经验性抗菌治疗选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类,广谱β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/棒酸,哌拉西林/他唑巴坦)、碳青烯类或氟喹诺酮类,后者则选万古霉素治疗。病原学检测回报后,根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别,降低耐药菌株的产生机率 [2]
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    2.2.2 机械通气治疗 17例患者接受了无创通气,给予双水平气道内正压通气(BiPAP),吸气压10~15cmH 2 O,呼气压3~5cmH 2 O,吸氧浓度(FiO 2 )为50%~100%,均为持续使用,无创通气后无气胸及纵隔气肿的形成。其中6例患者使用无创通气4h~3天后改用有创通气,其原因为呼吸困难无改善,氧合情况恶化,血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低,X线胸片示病灶迅速进展或无改善,患者有意识障碍或分泌增多等。模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PSV)+呼气末正压(PEEP),以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机,脱机后继续间断无创人工通气治疗,直至病灶基本吸收或病情基本改善。

    2.2.3 糖皮质激素的治疗 重症肺炎可由ALI发展为ARDS,为了减轻ALI的炎症反应,14例患者接受了地塞米松治疗,静脉滴注,剂量为10~30mg/d,时间3~5天。
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    2.2.4 抗病毒治疗 18例患者早期采用病毒唑抗病毒治疗,1/3患者用中药鱼腥草、穿琥宁抗病毒治疗病情未得到控制。

    2.2.5 营养支持治疗 该病消耗性极大,需保证有足够的能量供给。90%的患者有血浆白蛋白降低,特别是接受有创人工通气的患者根据病情均衡各种营养成分的摄入,综合运用肠内、肠外营养支持,保持血浆白蛋白在正常水平,特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d。

    2.2.6 增强免疫功能 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗,18例患者(58.06%)按病情需要使用过静脉丙种球蛋白10g/d。

    2.2.7 加强对患者的监测和器官功能的保护 多器官功能障碍(MODS)的发生较为隐袭,往往先表现为ARDS,其次出现肾、肝脏功能障碍,多为ARDS发生后2~5天,肾功能突然恶化,少尿,血肌酐及尿素氮很快升高,并发生高钾血症,代谢性酸中毒,肝脏功能衰竭,常与肾功能衰竭同时出现,表现为血胆红素升高,黄疸及肝功能异常,MODS晚期可发生急性胃粘膜损伤、上消化道出血,DIC出现是病人临终前的表现,预示病情不可逆。MODS一旦发生,病情即相当严重,因此早期预防有重要意义,积极针对各发生衰竭的器官进行治疗。
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    3 讨论

    重症肺炎发病凶险,部分患者病情迅速恶化发展导致ARDS,甚至MODS而死亡。因此早期综合治疗是关键。重症肺炎抗菌治疗中存在特异性病原学诊断困难,病原学检查结果的“临床意义”不易确定、抗生素耐药、某些宿主因素难以克服及感染控制措施不力等难点影响了抗生素的选择和合理应用,抗生素降阶梯疗法、循环用药、策略性换药和联合治疗等策略,应针对不同情况运用以减少细菌耐药。重症HAP最初经验性抗菌治疗的“猛击”(hitting hard)原则强调在未获得病原学培养结果之前,应当早期给予广谱抗生素联合治疗,要求覆盖绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA以及产ESBLS酶的革兰阴性杆菌等最有可能的致病菌,碳青烯酸类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类作为推荐方案。若下呼吸道标本发现革兰阳性球菌,最初经验性治疗应当联合万古霉素,这种超广谱治疗方案在24~72h后获得细菌学诊断,应立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱抗生素治疗,即最近提倡的降阶梯治疗(de-escalation therapy),最初的“猛击”(经验性治疗)与 确定病原体的降阶梯治疗(目标治疗)的不同阶段,两者是统一和有机联系的。使用大剂量糖皮质激素以减轻ALI的炎症反应,防止肺间质纤维化及改善氧合,但若已形成肺透明膜病变,则激素的作用不明显。建议使用激素的指征:有严重的中毒症状,高热不退大于3天,用量10~30mg/d,持续3~5天。
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    对重症肺炎患者早期使用无创CPAP通气治疗,减少呼吸作功,防止肺泡萎陷,改善氧合功能和主观气促感觉,并尽可能避免有创通气,经过无创通气治疗后病情无改善,或不能耐受无创正压通气者,应及时进行有创的通气治疗。综合治疗方案是目前治疗重症肺炎的主要原则,要强调早诊断,早期对症治疗,并加强对各个脏器保护性治疗,适当应用糖皮质激素和无创通气都很重要。

    参考文献

    1 Amer thoracic society,Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia diagnosis assessment of security,anˉtimicrobial therapy,and prevention.American thoracic society,2001,(163):1730-1751.

    2 Burgess DS.Pharmacodynamic principles of adults therapy in the preˉvention of resistance.Chest,1999,115(35):19-23.

    作者单位:421001南华大学附属第二医院呼吸内科

    吉首大学医学院

    湘潭师院职工医院

    (编辑清 泉), http://www.100md.com