药物在绝经妇女取环术中的应用研究进展
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0529-03
宫内节育器(intrauterine growth retardation，IUD)是我国育龄妇女使用最多的一种安全、长效、便捷、可逆而经济的避孕工具。近年来，由于种种原因，绝经后取器者有明显上升趋势。而绝经后妇女，由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，阴道、宫颈上皮萎缩，弹性降低，分泌物减少，宫颈变短变硬，难以扩张，取器常常发生困难甚至失败。加上子宫萎缩变小，宫腔狭窄，致使节育器嵌入肌壁，使病人取器时易发生疼痛、损伤及人流综合征等并发症。近年来为减少受术者疼痛和其它并发症的发生，缩短手术时间，提高成功率，通过药物调理子宫和宫颈而达到无痛取IUD的方法已广泛在临床应用，虽用药种类及用药方式各有不同，但都取得了良好效果，现将临床应用情况综述如下。
1 宫颈表面麻醉
利多卡因(Lidocaine):用消毒棉沾2%利多卡因插入宫颈管内1min，反复1次，待宫口松弛后取环 [1] ，或者，将盐酸利多卡因胶浆(商品名:抒利10g/瓶)注入宫颈，1min后取器 [2] 。利多卡因为酰胺类中效麻醉药，麻醉强度较大，起效快，穿透力强，过敏反应少，宫颈表面浸润后可通过影响该部位神经膜蛋白的钠离子通道而发生阻滞作用，使局部组织松弛，减轻术中疼痛，取环成功率提高。
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2 宫颈旁阻滞麻醉
2.1 利多卡因 分别在宫颈3、6、9、12点处注射2%利多卡因1ml，注射深度1.0～1.5cm，并用棉签浸透2%利多卡因，置入宫颈管内，停留2～3min后取出，行取环术 [3] 。2%利多卡因用于神经阻滞，5～15min起效。利多卡因能改变神经纤维膜的通透性，可阻断子宫颈及子宫体向心传导，降低迷走神经兴奋，可有效松弛宫颈，减少受术者的机械刺激和疼痛。
2.2 丁卡因 取环前将消毒长棒棉签沾1%丁卡因(约2～3ml)后插入宫颈管，置2～5min后取环。丁卡因作为局部麻醉剂，作用比普鲁卡因强10倍，穿透力强，作用快，由于剂量小，安全性大 [4] 。使手术中刺激引起的症状减弱或消失。
3 静脉麻醉
丙泊酚:经静脉注入雅培丙泊酚1.5～2.5mg/kg于1～2min左右注射完毕，病人意识丧失后即可取环。丙泊酚是一种短效静脉麻醉剂，用于诱导和维持麻醉或在人工通气过程中起连续镇痛作用，丙泊酚镇痛效果显著，取环术中无痛率达100%;丙泊酚可抑制迷走神经反射，取环者无1例发生人流综合征 [5] 。
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4 镇痛药
4.1 凯扶兰 取环前30min一次性口服凯扶兰(北京诺华制药有限公司生产)50mg，30min后常规取环。凯扶兰是一种非甾体抗炎镇痛药，主要机制是抑制催化花生四烯酸转化为前列腺素的过程中起重要作用的转化酶，从而阻碍前列腺素合成，使子宫、宫颈松弛、扩张，同时具有良好的镇痛 效果 [6] 。
4.2 宫术安栓(Naproxen) 术前15min肛门内2cm处置入宫术安栓1枚 [7] 。经肛门上药，在直肠溶化吸收，起全身作用。镇痛同时对宫颈也有一定松弛作用 [8] 。宫术安栓是用非麻醉性镇痛药物经合理配制而成的镇痛栓剂，是一种前列腺素合成酶抑制剂，通过减少宫内膜前列腺素，从而达到降低子宫痛觉神经末梢对疼痛敏感性，而起到镇痛作用。
4.3 消炎痛栓 术前大小便后，将消炎痛栓2枚塞入肛门深处，20min后实施手术 [9] 。消炎痛栓主要成分是吲哚美辛，其降解产物作用于平滑肌，缓解平滑肌痉挛引起的疼痛，因此缓解宫颈挛缩引起手术困难，缩短手术时间。
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5 雌激素类药物
目前国内市场上常用的E制剂:
5.1 维尼安(Weinian) 维尼安4mg1次服用，7天后取器 [10] 。即尼尔雌醇，尼尔雌醇是一种长效雌激素，进入体内后在17-羟基甾体脱氧酶(HSD)及混合功能氧化酶(MFO)作用下，依次转化为乙炔雌三醇和雌三醇，以雌三醇形式作用于靶器官，可使阴道粘膜上皮增生，分泌物增多，弹性增强，宫颈软化，宫口变松，提高取器成功率。
5.2 倍美力(Premanin) 口服混合雌激素片(倍美力)1.25mg/d，共7天，第8天取器 [11] 。倍美力是一种从孕马尿中提取的天然结合型雌激素，临床近年研究多，应用广，副作用小，常用于缓解更年期妇女潮热、盗汗和预防骨质疏松等。倍美力服用后，可使宫颈阴道上皮细胞增殖，宫颈软，易扩张。
, 百拇医药 5.3 补佳乐(Progynova) 阴道后穹窿放置补佳乐，2h后取器 [12] 。补佳乐每片含戊酸雌二醇1mg，为天然雌激素，从植物的根茎中提纯，副作用小。
5.4 利维爱(Livial) 每日口服利维爱2.5mg，连用1周，停药后1周内手术 [13] 。利维爱的化学名为7-甲基异炔诺酮(Tibolone)，是21碳甾体化合物，在体内代谢产物具有弱雌激素、孕激素、雄激素活性，雌激素使阴道和宫颈上皮组织增生，分泌物增多，宫颈松软。
5.5 泰舒滴丸 取环1周前开始服泰舒滴丸16mg，每天1次，连服3天，1周后常规取环 [14] 。泰舒滴丸有较弱的雌激素作用，用药后储藏在脂肪组织内，并缓慢释放，经肝脏代谢为雌激素作用的物质。
5.6 妇复春胶囊 口服妇复春胶囊每天2次，每次1粒，连服5～7天后取环 [15] 。妇复春胶囊是低剂量雌激素并配有适量的孕激素和人体必需的维生素、钙等复合制剂，其中有效成分为炔雌醇。
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5.7 求偶素 口服求偶素1mg，连续7天，第8天取环 [17] 。求偶素可发挥雌激素作用。
5.8 乙烯雌酚 阴道放置乙烯雌酚0.25～0.5mg，每日1次，共7～10天，配合术中，利多卡因局部粘膜浸润麻醉。或取器前1周口服乙烯雌酚片1mg，1日3次，3天，1周后取器 [18]。乙烯雌酚为非甾体类人工合成的雌激素，具有较弱的雌激素活性。
5.9 乙Di酚(Stilbestrol，SBT) 乙Di酚0.5mg，每日3次，连服3天，第4天取器 [31] 。乙Di酚是全合成雌激素，非甾体物质，但有雌激素作用，可使阴道粘膜上皮细胞增生，子宫颈管内膜的腺体在雌激素作用下，宫颈上皮细胞增生，粘液分泌量增加。从而阴道弹性增强，宫颈软化，变松利于扩张，取器。
5.10 苯甲酸雌二醇(Estradiol Benzoate，EB) 术前肌注苯甲酸雌二醇，每日2次，每次1mg，连续应用3天后按常规取环 [32] 。苯甲酸雌二醇为甾体类雌激素的灭菌油溶液，肌注后对血管、下丘脑-垂体-性腺反馈系统和造血系统有明显作用，它能增加宫颈血运，促进宫颈组织软化，利于取器。
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5.11 雌三醇栓 术前1周给予雌三醇栓2mg阴道上药，每晚1次，连续用药6天，1周后取环 [16] 。雌三醇栓为天然雌激素制剂。
6 前列腺素类药物
6.1 米索前列醇 术前2～3h空腹口服米索前列醇400μg，2～3h后按常规取环。米索前列醇(Misoprostol)是前列腺素类似物，研究发现前列腺素及其类似物能够刺激宫颈细胞，使胶原酶、弹性蛋白酶活性增加，加速子宫颈胶原的裂解，从而起到促进宫颈成熟、软化和扩张宫颈的作用 [19] 。马树秀等在困难取器前服用米索前列醇，取得满意的临床效果 [20] 。Maclsaac认为阴道给药更为有效 [21] 。罗梅研究表明，阴道给药后宫颈软化程度和术中综合反应与对照组比较是有显著差异。表明米索前列醇是一种简便、安全、有效的扩展宫颈办法 [22] 。
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6.2 卡孕栓 阴道后穹窿放置卡孕栓1枚(1mg)，2h后按常规取器 [23] 。卡孕栓又名15-甲基-PGF24甲酯和卡前列甲酯栓，它在宫颈局部激活胶原溶解酶，使宫颈胶原纤维松散宫颈软化成熟，便于取器。
7 米非司酮
米非司酮片25mg每日2次，连服3天，第4天顿服米索前列醇600μg，2h后取器 [24] 。米非司酮(Mifepristone)是一种新型抗孕酮药物，可拮抗孕酮使子宫颈胶原组织分解，并可促进内源性前列腺素(PG)合成释放，作用于宫颈，使子宫颈扩张软化 [25] 。
8 地西泮
肌注地西泮10mg，15min后取器。地西泮(Diazepam)通过抑制大脑边缘系统，具有镇静、催眠和肌肉松弛作用，能消除妇女术前的忧虑和恐惧;地西泮主要作用于脑干和脊髓水平，增加γ-氨基丁酸(GABA)和GABA-A受体复合体亲合性，导致突触前抑制，减少突触反射，以对抗各种痉挛，达到松弛中枢性肌肉作用 [26，27] 。地西泮还可选择性地使宫颈平滑肌松弛，使宫颈管柔软，宫口扩张 [28] 。
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9 硫酸舒喘灵
口服硫酸舒喘灵4.8mg(2.4mg/片)，30min后按常规取器 [29] 。硫酸舒喘灵为拟肾上腺素β 2 受体兴奋剂，能松弛子宫平滑肌，使宫颈宫体粘膜腺体分泌物增多，阴道湿润度和弹性增加，使宫颈、子宫均得到软化，宫口松弛。廖更新等临床观察尼尔雌醇配伍硫酸舒喘灵是用于绝经后妇女取IUD简便有效的方法，值得大力推广 [30] 。
综上所述，用于配合绝经妇女取环术的药物是很多的，但各种药物的效果不尽相同，目前2～3种药物的比较研究已有一些临床报道，如吴静的研究认为:尼尔雌醇、米索前 列醇和利多卡因3种药物综合评价，首选米索前列醇，尼尔雌醇次之，利多卡因稍差 [33] 。此外，不同药物和不同给药方式也带来不一样的效果，刘江萍报道:阴道内置米索片、口服维尼安和利多卡因局麻比较结果，3组宫颈软化扩张效果差异无显著性，术中维尼安组副反应发生率高，米索组成功率较其它2组有显著差异，因此术前进行米索前列醇阴道给药是绝经后妇女取器成功率最高的方法[34] 。近年来，两种药物配伍使用的临床观察渐渐增多，比如麻醉药利多卡因与E制剂(尼尔雌醇、乙烯雌酚、妇复春胶囊和倍美力等)、利多卡因与米索前列醇、米非司酮与米索前列醇等。刘军和粟宝华的研究表明尼尔雌醇和利多卡因联合应用可明显减轻取环时下腹痛，减少环变形和断裂，减少取环失败率 [35] 。有多篇文献报道米非司酮配伍米索前列醇能大大提高取器成功率。张秀萍报道尼尔雌醇配伍卡孕栓用于绝经妇女取IUD安全、有效，方便，可以推广 [36] 。
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目前，应用药物配合取环手术的效果明显优于不用药物手术的问题，临床已达成共识。至于该用什么药，怎样用法，应本着受术者安全、有效、便捷和经济等因素综合考虑，本文对绝经后妇女取环术中临床用药的综述旨在给医务人员和受术者提供参考和选择。
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作者单位:550004贵州省科技情报研究所
(编辑张 展), 百拇医药
宫内节育器(intrauterine growth retardation，IUD)是我国育龄妇女使用最多的一种安全、长效、便捷、可逆而经济的避孕工具。近年来，由于种种原因，绝经后取器者有明显上升趋势。而绝经后妇女，由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，阴道、宫颈上皮萎缩，弹性降低，分泌物减少，宫颈变短变硬，难以扩张，取器常常发生困难甚至失败。加上子宫萎缩变小，宫腔狭窄，致使节育器嵌入肌壁，使病人取器时易发生疼痛、损伤及人流综合征等并发症。近年来为减少受术者疼痛和其它并发症的发生，缩短手术时间，提高成功率，通过药物调理子宫和宫颈而达到无痛取IUD的方法已广泛在临床应用，虽用药种类及用药方式各有不同，但都取得了良好效果，现将临床应用情况综述如下。
1 宫颈表面麻醉
利多卡因(Lidocaine):用消毒棉沾2%利多卡因插入宫颈管内1min，反复1次，待宫口松弛后取环 [1] ，或者，将盐酸利多卡因胶浆(商品名:抒利10g/瓶)注入宫颈，1min后取器 [2] 。利多卡因为酰胺类中效麻醉药，麻醉强度较大，起效快，穿透力强，过敏反应少，宫颈表面浸润后可通过影响该部位神经膜蛋白的钠离子通道而发生阻滞作用，使局部组织松弛，减轻术中疼痛，取环成功率提高。
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2 宫颈旁阻滞麻醉
2.1 利多卡因 分别在宫颈3、6、9、12点处注射2%利多卡因1ml，注射深度1.0～1.5cm，并用棉签浸透2%利多卡因，置入宫颈管内，停留2～3min后取出，行取环术 [3] 。2%利多卡因用于神经阻滞，5～15min起效。利多卡因能改变神经纤维膜的通透性，可阻断子宫颈及子宫体向心传导，降低迷走神经兴奋，可有效松弛宫颈，减少受术者的机械刺激和疼痛。
2.2 丁卡因 取环前将消毒长棒棉签沾1%丁卡因(约2～3ml)后插入宫颈管，置2～5min后取环。丁卡因作为局部麻醉剂，作用比普鲁卡因强10倍，穿透力强，作用快，由于剂量小，安全性大 [4] 。使手术中刺激引起的症状减弱或消失。
3 静脉麻醉
丙泊酚:经静脉注入雅培丙泊酚1.5～2.5mg/kg于1～2min左右注射完毕，病人意识丧失后即可取环。丙泊酚是一种短效静脉麻醉剂，用于诱导和维持麻醉或在人工通气过程中起连续镇痛作用，丙泊酚镇痛效果显著，取环术中无痛率达100%;丙泊酚可抑制迷走神经反射，取环者无1例发生人流综合征 [5] 。
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4 镇痛药
4.1 凯扶兰 取环前30min一次性口服凯扶兰(北京诺华制药有限公司生产)50mg，30min后常规取环。凯扶兰是一种非甾体抗炎镇痛药，主要机制是抑制催化花生四烯酸转化为前列腺素的过程中起重要作用的转化酶，从而阻碍前列腺素合成，使子宫、宫颈松弛、扩张，同时具有良好的镇痛 效果 [6] 。
4.2 宫术安栓(Naproxen) 术前15min肛门内2cm处置入宫术安栓1枚 [7] 。经肛门上药，在直肠溶化吸收，起全身作用。镇痛同时对宫颈也有一定松弛作用 [8] 。宫术安栓是用非麻醉性镇痛药物经合理配制而成的镇痛栓剂，是一种前列腺素合成酶抑制剂，通过减少宫内膜前列腺素，从而达到降低子宫痛觉神经末梢对疼痛敏感性，而起到镇痛作用。
4.3 消炎痛栓 术前大小便后，将消炎痛栓2枚塞入肛门深处，20min后实施手术 [9] 。消炎痛栓主要成分是吲哚美辛，其降解产物作用于平滑肌，缓解平滑肌痉挛引起的疼痛，因此缓解宫颈挛缩引起手术困难，缩短手术时间。
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5 雌激素类药物
目前国内市场上常用的E制剂:
5.1 维尼安(Weinian) 维尼安4mg1次服用，7天后取器 [10] 。即尼尔雌醇，尼尔雌醇是一种长效雌激素，进入体内后在17-羟基甾体脱氧酶(HSD)及混合功能氧化酶(MFO)作用下，依次转化为乙炔雌三醇和雌三醇，以雌三醇形式作用于靶器官，可使阴道粘膜上皮增生，分泌物增多，弹性增强，宫颈软化，宫口变松，提高取器成功率。
5.2 倍美力(Premanin) 口服混合雌激素片(倍美力)1.25mg/d，共7天，第8天取器 [11] 。倍美力是一种从孕马尿中提取的天然结合型雌激素，临床近年研究多，应用广，副作用小，常用于缓解更年期妇女潮热、盗汗和预防骨质疏松等。倍美力服用后，可使宫颈阴道上皮细胞增殖，宫颈软，易扩张。
, 百拇医药 5.3 补佳乐(Progynova) 阴道后穹窿放置补佳乐，2h后取器 [12] 。补佳乐每片含戊酸雌二醇1mg，为天然雌激素，从植物的根茎中提纯，副作用小。
5.4 利维爱(Livial) 每日口服利维爱2.5mg，连用1周，停药后1周内手术 [13] 。利维爱的化学名为7-甲基异炔诺酮(Tibolone)，是21碳甾体化合物，在体内代谢产物具有弱雌激素、孕激素、雄激素活性，雌激素使阴道和宫颈上皮组织增生，分泌物增多，宫颈松软。
5.5 泰舒滴丸 取环1周前开始服泰舒滴丸16mg，每天1次，连服3天，1周后常规取环 [14] 。泰舒滴丸有较弱的雌激素作用，用药后储藏在脂肪组织内，并缓慢释放，经肝脏代谢为雌激素作用的物质。
5.6 妇复春胶囊 口服妇复春胶囊每天2次，每次1粒，连服5～7天后取环 [15] 。妇复春胶囊是低剂量雌激素并配有适量的孕激素和人体必需的维生素、钙等复合制剂，其中有效成分为炔雌醇。
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5.7 求偶素 口服求偶素1mg，连续7天，第8天取环 [17] 。求偶素可发挥雌激素作用。
5.8 乙烯雌酚 阴道放置乙烯雌酚0.25～0.5mg，每日1次，共7～10天，配合术中，利多卡因局部粘膜浸润麻醉。或取器前1周口服乙烯雌酚片1mg，1日3次，3天，1周后取器 [18]。乙烯雌酚为非甾体类人工合成的雌激素，具有较弱的雌激素活性。
5.9 乙Di酚(Stilbestrol，SBT) 乙Di酚0.5mg，每日3次，连服3天，第4天取器 [31] 。乙Di酚是全合成雌激素，非甾体物质，但有雌激素作用，可使阴道粘膜上皮细胞增生，子宫颈管内膜的腺体在雌激素作用下，宫颈上皮细胞增生，粘液分泌量增加。从而阴道弹性增强，宫颈软化，变松利于扩张，取器。
5.10 苯甲酸雌二醇(Estradiol Benzoate，EB) 术前肌注苯甲酸雌二醇，每日2次，每次1mg，连续应用3天后按常规取环 [32] 。苯甲酸雌二醇为甾体类雌激素的灭菌油溶液，肌注后对血管、下丘脑-垂体-性腺反馈系统和造血系统有明显作用，它能增加宫颈血运，促进宫颈组织软化，利于取器。
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5.11 雌三醇栓 术前1周给予雌三醇栓2mg阴道上药，每晚1次，连续用药6天，1周后取环 [16] 。雌三醇栓为天然雌激素制剂。
6 前列腺素类药物
6.1 米索前列醇 术前2～3h空腹口服米索前列醇400μg，2～3h后按常规取环。米索前列醇(Misoprostol)是前列腺素类似物，研究发现前列腺素及其类似物能够刺激宫颈细胞，使胶原酶、弹性蛋白酶活性增加，加速子宫颈胶原的裂解，从而起到促进宫颈成熟、软化和扩张宫颈的作用 [19] 。马树秀等在困难取器前服用米索前列醇，取得满意的临床效果 [20] 。Maclsaac认为阴道给药更为有效 [21] 。罗梅研究表明，阴道给药后宫颈软化程度和术中综合反应与对照组比较是有显著差异。表明米索前列醇是一种简便、安全、有效的扩展宫颈办法 [22] 。
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6.2 卡孕栓 阴道后穹窿放置卡孕栓1枚(1mg)，2h后按常规取器 [23] 。卡孕栓又名15-甲基-PGF24甲酯和卡前列甲酯栓，它在宫颈局部激活胶原溶解酶，使宫颈胶原纤维松散宫颈软化成熟，便于取器。
7 米非司酮
米非司酮片25mg每日2次，连服3天，第4天顿服米索前列醇600μg，2h后取器 [24] 。米非司酮(Mifepristone)是一种新型抗孕酮药物，可拮抗孕酮使子宫颈胶原组织分解，并可促进内源性前列腺素(PG)合成释放，作用于宫颈，使子宫颈扩张软化 [25] 。
8 地西泮
肌注地西泮10mg，15min后取器。地西泮(Diazepam)通过抑制大脑边缘系统，具有镇静、催眠和肌肉松弛作用，能消除妇女术前的忧虑和恐惧;地西泮主要作用于脑干和脊髓水平，增加γ-氨基丁酸(GABA)和GABA-A受体复合体亲合性，导致突触前抑制，减少突触反射，以对抗各种痉挛，达到松弛中枢性肌肉作用 [26，27] 。地西泮还可选择性地使宫颈平滑肌松弛，使宫颈管柔软，宫口扩张 [28] 。
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9 硫酸舒喘灵
口服硫酸舒喘灵4.8mg(2.4mg/片)，30min后按常规取器 [29] 。硫酸舒喘灵为拟肾上腺素β 2 受体兴奋剂，能松弛子宫平滑肌，使宫颈宫体粘膜腺体分泌物增多，阴道湿润度和弹性增加，使宫颈、子宫均得到软化，宫口松弛。廖更新等临床观察尼尔雌醇配伍硫酸舒喘灵是用于绝经后妇女取IUD简便有效的方法，值得大力推广 [30] 。
综上所述，用于配合绝经妇女取环术的药物是很多的，但各种药物的效果不尽相同，目前2～3种药物的比较研究已有一些临床报道，如吴静的研究认为:尼尔雌醇、米索前 列醇和利多卡因3种药物综合评价，首选米索前列醇，尼尔雌醇次之，利多卡因稍差 [33] 。此外，不同药物和不同给药方式也带来不一样的效果，刘江萍报道:阴道内置米索片、口服维尼安和利多卡因局麻比较结果，3组宫颈软化扩张效果差异无显著性，术中维尼安组副反应发生率高，米索组成功率较其它2组有显著差异，因此术前进行米索前列醇阴道给药是绝经后妇女取器成功率最高的方法[34] 。近年来，两种药物配伍使用的临床观察渐渐增多，比如麻醉药利多卡因与E制剂(尼尔雌醇、乙烯雌酚、妇复春胶囊和倍美力等)、利多卡因与米索前列醇、米非司酮与米索前列醇等。刘军和粟宝华的研究表明尼尔雌醇和利多卡因联合应用可明显减轻取环时下腹痛，减少环变形和断裂，减少取环失败率 [35] 。有多篇文献报道米非司酮配伍米索前列醇能大大提高取器成功率。张秀萍报道尼尔雌醇配伍卡孕栓用于绝经妇女取IUD安全、有效，方便，可以推广 [36] 。
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目前，应用药物配合取环手术的效果明显优于不用药物手术的问题，临床已达成共识。至于该用什么药，怎样用法，应本着受术者安全、有效、便捷和经济等因素综合考虑，本文对绝经后妇女取环术中临床用药的综述旨在给医务人员和受术者提供参考和选择。
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作者单位:550004贵州省科技情报研究所
(编辑张 展), 百拇医药