经上腹正中切口行全胃切除术
【摘要】 目的 探索贲门癌外科治疗的手术入路，全胃切除治疗胃底贲门癌的合理性和消化道重建方式的选择与抗反流的关系等对患者术后生活质量的影响。方法 全胃切除280例，其中Roux-y187例，食管、十二指肠间空肠间置34例，食管、十二指肠间空肠间置加人工幽门59例，全组均在连续硬膜外麻醉下经上腹正中切口完成手术。食管空肠吻合口采用GF管型吻合器吻合，空肠十二指肠、空肠空肠吻合口均为0号丝线一层间断吻合。结果 无手术死亡，无吻合口瘘，无吻合口狭窄，膈下感染1例，门诊信访，2年存活率85.2%。结论 经上腹正中切口完全可以完成胃底贲门癌手术的全部操作，空肠间置加人工幽门的手术方式更为理想。
关键词 贲门癌 上腹正中切口 全胃切除 人工幽门
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0629-02
我院于1985～2001年收治上消化道肿瘤2500余例，其中贲门癌680例，行全胃切除者280例，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组280例，其中男205例，女75例，年龄28～80岁，60岁以上177例，平均年龄61.5岁，按TNM肿瘤分期，Ⅲ、Ⅳ期占76.3%，680例贲门癌总切除率为82.6%，淋巴结转移率78.12%，淋巴结转移率74.1%。
1.2 手术方法 全组均在连续硬膜外麻醉下，经上腹正中切口完成手术，全胃切除280例，其中Roux-y187例，食管、十二指肠间空肠间置34例，食管、十二指肠间空肠间置加人工幽门59例，切除标本病理诊断:低分化型癌102例，未分化型癌98例，印戒细胞癌68例，鳞腺癌12例。
1.3 结果 无手术死亡，无吻合口瘘，无吻合口狭窄，膈下感染1例，门诊信访，2年存活率85.2%。
2 讨论
胃底贲门癌根治性手术的手术入路在外科临床仍难以统一，但遵循的原则应该是:确保手术根治的彻底性，除彻底切除原发病灶外，还要对区域淋巴结彻底进行廓清，尽量减少创伤，缩短手术时间，避免并发症的发生及注重提高术后的康复和生活质量。胃底贲门癌外科手术常采用的手术入路是经胸、经腹或胸腹联合切口三种途径。自1985年以来，我科采用了经上腹正中切口行贲门癌根治680例，其中全胃切除280例。实践中体会到:经上腹正中切口行全胃切除术，不仅能清除2、3站淋巴结，达到根2、根3的根治要求，而且损伤少，手术时间短，能有效的减少心肺并发症的发生率，尤其对于高龄、心肺功能欠佳的患者，显示出其极大的优越性。
, 百拇医药
2.1 经上腹正中切口行全胃切除的操作要点 (1)上腹正中切口上段绕过剑突，下段绕到脐下。(2)尽量游离食管下段，清除腹段食管周围组织，在食管裂孔的平面，切断前后迷走神经干。(3)下段食管严重受侵者，可切断两侧膈肌角确保食管下段暴露长度不少于7cm，我们经680例手术体会，在可切除的贲门癌患者病变侵犯下段食管不会超过4cm。(4)吻合口全部采用机械吻合。为了便于操作，笔者在食管空肠吻合中放置中心杆时，做了如下改进:其一，将胃和食管游离后暂不切断食管，在肿瘤上方的食管前壁纵行切开，并经此放置吻合器中心杆;其二，在预定的食管切断线的上方，环行缝合食管1周，再将缝合线固定在中心杆上，然后在结扎线的下方0.5cm处切断食管，机身与中心杆靠拢吻合，经此改进后，使一次吻合成功满意率达到100%，达到了操作简便，吻合可靠，保证了吻合口质量。
2.2 对胃底贲门癌手术方法的选择 同道学者仍有较大分歧。经验告诉我们，与胃底贲门癌术后生存最为密切的因素是浆膜的受侵程度，而不是周围淋巴结的转移，对进展型胃癌施行联合脏器切除的扩大根治，并不能改善患者术后远期生存率 [1] 。因此，胃底贲门癌采用全胃切除术是较为合理的方法。我科采用全胃切除术的方法治疗贲门癌基于以下考虑:(1)本组病例由于地区差异，就诊时Ⅲ、Ⅳ期病例较多，肿瘤的恶性生物行为较高，且术中很难判断淋巴结有无转移。全胃切除可以较彻底地清除区域淋巴结。(2)全胃切除有效地避免了切端癌残留。(3)亚硝酸主要是在胃内合成，保留高酸的胃窦组织，可为术后进入体内的亚硝胺前体合成致癌物质创造条件，给术后长期生存者造成威胁 [2] 。(4)主要病灶切除，肿瘤源性的免疫抑制因素开始下降，对进展期的胃底贲门癌应力求予以根治，即便是晚期患者，也因最大限度的切除、减少癌负荷，这样，有利于患者NK细胞、T细胞等免疫细胞活动功能的恢复和改善 [3] 。(5)有效预防反流性食管炎:反流性食管炎是倒次全胃切除的严重并发症之一，由此引发的胸骨后剧痛、吞咽困难、体重下降等症状严重影响患者的生活质量。临床治疗极为棘 手，少数病例不得不再次手术干预。(6)有效降低吻合口狭窄的发生率;术后吻合口狭窄多因反流为主要因素，工作实践中，我们随机对100例贲门癌患者分别实施倒次全胃切除和全胃切除，3个月后门诊随访，证实:倒次全胃切除者主诉吞咽阻塞感35例(35/50)，全胃切除者5例(5/50)。经钡餐证实:倒次全胃切除者吻合口狭窄10例，全胃切除者为0。本组资料进一步证明了胃底贲门癌行全胃切除术是合理的。
, 百拇医药
2.3 全胃切除消化道重建的方式颇有争议 [1，2，4，5] 笔者从1985年开始随机对贲门癌实施全胃切除、食管空肠Roux-y吻合、食管十二指肠间空肠间置、食管十二指肠间空肠间置加人工幽门术式研究，经术后2年随访资料，以上术式均有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，但间置空肠可以避免Roux-y术式的食物绕过十二指肠，直接进入空肠的弊端，食物可以经十二指肠与胆汁、胰液充分混合，进行初步消化。研究还表明，食管空肠Roux-y吻合术后，消化道动力明显减弱部分病人产生腹痛、腹胀甚至呕吐的Roux-y综合征 [5] 。笔者认为，就胃肠功能、抗反流而言，空肠间置加人工幽门的手术方式更为合理有效。
参考文献
1 黄显明，等.胃底贲门癌根治性切除与扩大根治性切除的疗效对比.中华外科杂志，2000，38(1):55-57.
2 劳衣红，等.全胃切除根治胃癌的手术方法及术式改进.中华肿瘤杂志，1989，11:53-56.
, http://www.100md.com
3 林言箴，等.进展期胃癌患者手术前后免疫状态的对比研究.上海医学，1993，16:195-199.
4 Schippers E，Willis S，et al.Small intestinalmyoclectrical activity and backenial flora after Roux-eny reconstruction.Br.J Surg，1996，83，1271-1275.
5 Martin RCG.Jagues DP Brennan MF，et al.Extended local resection for advanced Jastric cancer:increased Survival versus increased mobidity.AM.Surg，2002，236:159-165.
作者单位:223001江苏省淮安市82医院
(收稿日期:2004-01-20)
(编辑 一坤), 百拇医药
关键词 贲门癌 上腹正中切口 全胃切除 人工幽门
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0629-02
我院于1985～2001年收治上消化道肿瘤2500余例，其中贲门癌680例，行全胃切除者280例，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组280例，其中男205例，女75例，年龄28～80岁，60岁以上177例，平均年龄61.5岁，按TNM肿瘤分期，Ⅲ、Ⅳ期占76.3%，680例贲门癌总切除率为82.6%，淋巴结转移率78.12%，淋巴结转移率74.1%。
1.2 手术方法 全组均在连续硬膜外麻醉下，经上腹正中切口完成手术，全胃切除280例，其中Roux-y187例，食管、十二指肠间空肠间置34例，食管、十二指肠间空肠间置加人工幽门59例，切除标本病理诊断:低分化型癌102例，未分化型癌98例，印戒细胞癌68例，鳞腺癌12例。
1.3 结果 无手术死亡，无吻合口瘘，无吻合口狭窄，膈下感染1例，门诊信访，2年存活率85.2%。
2 讨论
胃底贲门癌根治性手术的手术入路在外科临床仍难以统一，但遵循的原则应该是:确保手术根治的彻底性，除彻底切除原发病灶外，还要对区域淋巴结彻底进行廓清，尽量减少创伤，缩短手术时间，避免并发症的发生及注重提高术后的康复和生活质量。胃底贲门癌外科手术常采用的手术入路是经胸、经腹或胸腹联合切口三种途径。自1985年以来，我科采用了经上腹正中切口行贲门癌根治680例，其中全胃切除280例。实践中体会到:经上腹正中切口行全胃切除术，不仅能清除2、3站淋巴结，达到根2、根3的根治要求，而且损伤少，手术时间短，能有效的减少心肺并发症的发生率，尤其对于高龄、心肺功能欠佳的患者，显示出其极大的优越性。
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2.1 经上腹正中切口行全胃切除的操作要点 (1)上腹正中切口上段绕过剑突，下段绕到脐下。(2)尽量游离食管下段，清除腹段食管周围组织，在食管裂孔的平面，切断前后迷走神经干。(3)下段食管严重受侵者，可切断两侧膈肌角确保食管下段暴露长度不少于7cm，我们经680例手术体会，在可切除的贲门癌患者病变侵犯下段食管不会超过4cm。(4)吻合口全部采用机械吻合。为了便于操作，笔者在食管空肠吻合中放置中心杆时，做了如下改进:其一，将胃和食管游离后暂不切断食管，在肿瘤上方的食管前壁纵行切开，并经此放置吻合器中心杆;其二，在预定的食管切断线的上方，环行缝合食管1周，再将缝合线固定在中心杆上，然后在结扎线的下方0.5cm处切断食管，机身与中心杆靠拢吻合，经此改进后，使一次吻合成功满意率达到100%，达到了操作简便，吻合可靠，保证了吻合口质量。
2.2 对胃底贲门癌手术方法的选择 同道学者仍有较大分歧。经验告诉我们，与胃底贲门癌术后生存最为密切的因素是浆膜的受侵程度，而不是周围淋巴结的转移，对进展型胃癌施行联合脏器切除的扩大根治，并不能改善患者术后远期生存率 [1] 。因此，胃底贲门癌采用全胃切除术是较为合理的方法。我科采用全胃切除术的方法治疗贲门癌基于以下考虑:(1)本组病例由于地区差异，就诊时Ⅲ、Ⅳ期病例较多，肿瘤的恶性生物行为较高，且术中很难判断淋巴结有无转移。全胃切除可以较彻底地清除区域淋巴结。(2)全胃切除有效地避免了切端癌残留。(3)亚硝酸主要是在胃内合成，保留高酸的胃窦组织，可为术后进入体内的亚硝胺前体合成致癌物质创造条件，给术后长期生存者造成威胁 [2] 。(4)主要病灶切除，肿瘤源性的免疫抑制因素开始下降，对进展期的胃底贲门癌应力求予以根治，即便是晚期患者，也因最大限度的切除、减少癌负荷，这样，有利于患者NK细胞、T细胞等免疫细胞活动功能的恢复和改善 [3] 。(5)有效预防反流性食管炎:反流性食管炎是倒次全胃切除的严重并发症之一，由此引发的胸骨后剧痛、吞咽困难、体重下降等症状严重影响患者的生活质量。临床治疗极为棘 手，少数病例不得不再次手术干预。(6)有效降低吻合口狭窄的发生率;术后吻合口狭窄多因反流为主要因素，工作实践中，我们随机对100例贲门癌患者分别实施倒次全胃切除和全胃切除，3个月后门诊随访，证实:倒次全胃切除者主诉吞咽阻塞感35例(35/50)，全胃切除者5例(5/50)。经钡餐证实:倒次全胃切除者吻合口狭窄10例，全胃切除者为0。本组资料进一步证明了胃底贲门癌行全胃切除术是合理的。
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2.3 全胃切除消化道重建的方式颇有争议 [1，2，4，5] 笔者从1985年开始随机对贲门癌实施全胃切除、食管空肠Roux-y吻合、食管十二指肠间空肠间置、食管十二指肠间空肠间置加人工幽门术式研究，经术后2年随访资料，以上术式均有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，但间置空肠可以避免Roux-y术式的食物绕过十二指肠，直接进入空肠的弊端，食物可以经十二指肠与胆汁、胰液充分混合，进行初步消化。研究还表明，食管空肠Roux-y吻合术后，消化道动力明显减弱部分病人产生腹痛、腹胀甚至呕吐的Roux-y综合征 [5] 。笔者认为，就胃肠功能、抗反流而言，空肠间置加人工幽门的手术方式更为合理有效。
参考文献
1 黄显明，等.胃底贲门癌根治性切除与扩大根治性切除的疗效对比.中华外科杂志，2000，38(1):55-57.
2 劳衣红，等.全胃切除根治胃癌的手术方法及术式改进.中华肿瘤杂志，1989，11:53-56.
, http://www.100md.com
3 林言箴，等.进展期胃癌患者手术前后免疫状态的对比研究.上海医学，1993，16:195-199.
4 Schippers E，Willis S，et al.Small intestinalmyoclectrical activity and backenial flora after Roux-eny reconstruction.Br.J Surg，1996，83，1271-1275.
5 Martin RCG.Jagues DP Brennan MF，et al.Extended local resection for advanced Jastric cancer:increased Survival versus increased mobidity.AM.Surg，2002，236:159-165.
作者单位:223001江苏省淮安市82医院
(收稿日期:2004-01-20)
(编辑 一坤), 百拇医药