血液灌流抢救毒鼠强中毒体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0467-01
毒鼠强俗称老鼠药，毒性高，危害性大，误入人体后可产生严重的中毒症状，甚至危及生命，以往单用内科洗胃、输液、利尿等治疗，效果欠佳。我院采用血液灌流技术配合内科抢救毒鼠强中毒取得成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年10月～2002年9月统计48例毒鼠强中毒患者，男10例，女38例，年龄最大44岁，最小16岁，平均30岁，灌流距服药时间最长达56h，最短9h，除12例神志清，症状较轻外，另36例均为不同程度抽搐、昏迷、休克、呼吸衰竭、肺水肿等严重的中毒症状。
1.2 方法
1.2.1 对毒鼠强中毒患者 在内科洗胃、输液利尿、对症治疗的同时，应尽早血液灌流，尤其对空腹服药、服药量大、洗胃不彻底、年老体弱、肾功能不全者，强调早期灌注，为抢救赢得时间。
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1.2.2 血管通路 血液灌流应用临时血管通路，首选股静脉、颈内静脉，锁骨下静脉，用双腔管插管技术或采用足背动脉—大隐静脉，桡动脉—贵要静脉建立临时血管通路 [1] 。
1.2.3 灌流前准备 使用Aier炭肾YTS-150，使用前应检查其包装是否有损坏或过期，否则不能使用，灌流器垂直放在固定支架上，位置高度相当于右心房水平，血液入口在灌流器底部，血液方向与灌流器一致，动脉血路上的空气捕捉器应垂直放置，以防止空气进入灌流器而减少吸附剂的面积。
1.3 结果 36例昏迷患者分别在灌流0.5～24h后神志转清。48例患者均抢救成功。
2 典型病例
患者，女，31岁，农民，自服“毒鼠强”后致昏迷、抽搐、大小便失禁8h入院。查体:T37.0℃，BP18/10kPa，P120次/min，R24次/min，呈双吸气，意识不清，角膜反射存在，两侧瞳孔等大，对光反射存在，口唇青紫，两肺呼吸音粗，闻及少量干罗音，心率120次/min，律
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齐，腹平软，肝脾肋下未触及，实验室检查:pH7.302，PO 2 86，HCO 3- 20.6，WBC31.9×10 9 /L，PLT266×10 9 /L，EKG示窦性心动过速，ST-T改变，即予洗胃，气管插管辅助呼吸、补液、利尿及其它对症治疗。病情无好转，四肢抽搐频繁，血压不稳，入院后，2h行炭肾血液灌流治疗，灌流20min后抽搐停止，灌流1.5h血压稳定，历时2h结束，查BP14/10kPa，P96次/min，R20次/min，次日再次行血液灌流，灌流后1h神志转清，住院7天症状消失，实验室检查及心电图检查正常出院。
3 讨论
鼠强化学名称为四亚甲基二砜四胺，白色粉末，又名“没鼠命”，“三步倒”，是相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，微溶于水和丙酮，化学结构式为环状，对人的致死量为0.1mg/kg，属神经毒性灭鼠剂，具有强烈的脑干刺激作用，可能通过阻断r-氨基丁酸受体而发挥毒性作用，经口腔及消化道粘膜吸收，毒性高，约为氰化物的80倍，作用迅速，中毒后数分钟至半小时内发病，主要以抽搐、惊厥、昏迷为特征，临床上与氟乙酰胺中毒症状相似，但后者发病潜伏期较长(2～12h发病)。病重者可导致心、肺、肾多脏器衰竭，危及生命，若不及时抢救，患者死于窒息、呼吸衰竭或多脏器失常综合征(MODS)，亦而引起中毒性脑病而留下后遗症。
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毒鼠强为水溶性，具有环状结构，分子量大，而活性炭对水溶性和中分子量以上的毒物有较好的吸附作用，应用活性炭血液灌流抢救毒鼠强中毒取得成功 [2] 。一般认为灌流2h，吸附剂表面已接近饱和血浆清除率显著降低，实验证明2h后许多被吸附的物质开始解吸附。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则2h后更换第二个灌流器，但第一次灌流不能超过6h，血液灌流能清除血中大部分毒物，但组织中的毒物可再次释放入血，使毒物的血浓度回升导致再次昏迷等中毒症状，应继续观察病情，可在十余小时后或第二天再次作血液灌流治疗，一般经过2～3次治疗，毒物即可全部清除。
(1)将静脉血路与灌流器静脉端相连，启动血泵使动脉血路内充满5%葡萄糖注射液，然后关闭血泵，将动脉血路与灌流器动脉端连接，开动血泵，使葡萄糖液由下至上进入灌流器，再进入静脉血路。(2)将血泵速度升至200～300ml/min，用2000ml生理盐水冲洗灌流器，清除脱落的微粒，并使炭颗粒吸水膨胀，同时排尽气泡。冲洗过程中可在静脉端用止血钳反复钳夹血路以增加阻力，使冲洗液在灌流器内分布更均匀，灌入肝素生理盐水(每1000ml生理盐水加入肝素25mg)500ml，动静脉血路充满肝素盐水后关闭血泵备用。(3)因灌流器吸附剂表面较透析膜粗糙，而且表面积(1430m 2 /g)比一般透析膜面积(0.9～1.5m 2 )大，故血液灌流时，肝素需要量与血液透析不同，又因原发病各不相同，个体差异较大，故最好根据试管法凝血时间及白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)调节肝素剂量，以避免灌流器凝血和贻误抢救时机，肝素用量大，灌流过程中，应严密观察出血倾向。(4)血流量一般在100～200ml/min，流速越快，吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢，吸附率越高灌流时间越短，一般灌流开始血流量由小到大，以防止低血糖、低血压、低体温等发生。(5)灌流器中有吸附剂会诱发过敏体质者产生过敏反应，如遇过敏体质者，可预防性使用小剂量糖皮质激素。
参考文献
1 梅长林，叶朝阳.实用透析手册.北京:人民卫生出版社，2003，217.
2 王占仁，国建琴.杀鼠剂中毒《血液灌流》，会议材料，2001，34-39.
作者单位:135000吉林省梅河口市医院爱民医院
(编辑 曲全), 百拇医药
毒鼠强俗称老鼠药，毒性高，危害性大，误入人体后可产生严重的中毒症状，甚至危及生命，以往单用内科洗胃、输液、利尿等治疗，效果欠佳。我院采用血液灌流技术配合内科抢救毒鼠强中毒取得成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年10月～2002年9月统计48例毒鼠强中毒患者，男10例，女38例，年龄最大44岁，最小16岁，平均30岁，灌流距服药时间最长达56h，最短9h，除12例神志清，症状较轻外，另36例均为不同程度抽搐、昏迷、休克、呼吸衰竭、肺水肿等严重的中毒症状。
1.2 方法
1.2.1 对毒鼠强中毒患者 在内科洗胃、输液利尿、对症治疗的同时，应尽早血液灌流，尤其对空腹服药、服药量大、洗胃不彻底、年老体弱、肾功能不全者，强调早期灌注，为抢救赢得时间。
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1.2.2 血管通路 血液灌流应用临时血管通路，首选股静脉、颈内静脉，锁骨下静脉，用双腔管插管技术或采用足背动脉—大隐静脉，桡动脉—贵要静脉建立临时血管通路 [1] 。
1.2.3 灌流前准备 使用Aier炭肾YTS-150，使用前应检查其包装是否有损坏或过期，否则不能使用，灌流器垂直放在固定支架上，位置高度相当于右心房水平，血液入口在灌流器底部，血液方向与灌流器一致，动脉血路上的空气捕捉器应垂直放置，以防止空气进入灌流器而减少吸附剂的面积。
1.3 结果 36例昏迷患者分别在灌流0.5～24h后神志转清。48例患者均抢救成功。
2 典型病例
患者，女，31岁，农民，自服“毒鼠强”后致昏迷、抽搐、大小便失禁8h入院。查体:T37.0℃，BP18/10kPa，P120次/min，R24次/min，呈双吸气，意识不清，角膜反射存在，两侧瞳孔等大，对光反射存在，口唇青紫，两肺呼吸音粗，闻及少量干罗音，心率120次/min，律
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齐，腹平软，肝脾肋下未触及，实验室检查:pH7.302，PO 2 86，HCO 3- 20.6，WBC31.9×10 9 /L，PLT266×10 9 /L，EKG示窦性心动过速，ST-T改变，即予洗胃，气管插管辅助呼吸、补液、利尿及其它对症治疗。病情无好转，四肢抽搐频繁，血压不稳，入院后，2h行炭肾血液灌流治疗，灌流20min后抽搐停止，灌流1.5h血压稳定，历时2h结束，查BP14/10kPa，P96次/min，R20次/min，次日再次行血液灌流，灌流后1h神志转清，住院7天症状消失，实验室检查及心电图检查正常出院。
3 讨论
鼠强化学名称为四亚甲基二砜四胺，白色粉末，又名“没鼠命”，“三步倒”，是相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，微溶于水和丙酮，化学结构式为环状，对人的致死量为0.1mg/kg，属神经毒性灭鼠剂，具有强烈的脑干刺激作用，可能通过阻断r-氨基丁酸受体而发挥毒性作用，经口腔及消化道粘膜吸收，毒性高，约为氰化物的80倍，作用迅速，中毒后数分钟至半小时内发病，主要以抽搐、惊厥、昏迷为特征，临床上与氟乙酰胺中毒症状相似，但后者发病潜伏期较长(2～12h发病)。病重者可导致心、肺、肾多脏器衰竭，危及生命，若不及时抢救，患者死于窒息、呼吸衰竭或多脏器失常综合征(MODS)，亦而引起中毒性脑病而留下后遗症。
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毒鼠强为水溶性，具有环状结构，分子量大，而活性炭对水溶性和中分子量以上的毒物有较好的吸附作用，应用活性炭血液灌流抢救毒鼠强中毒取得成功 [2] 。一般认为灌流2h，吸附剂表面已接近饱和血浆清除率显著降低，实验证明2h后许多被吸附的物质开始解吸附。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则2h后更换第二个灌流器，但第一次灌流不能超过6h，血液灌流能清除血中大部分毒物，但组织中的毒物可再次释放入血，使毒物的血浓度回升导致再次昏迷等中毒症状，应继续观察病情，可在十余小时后或第二天再次作血液灌流治疗，一般经过2～3次治疗，毒物即可全部清除。
(1)将静脉血路与灌流器静脉端相连，启动血泵使动脉血路内充满5%葡萄糖注射液，然后关闭血泵，将动脉血路与灌流器动脉端连接，开动血泵，使葡萄糖液由下至上进入灌流器，再进入静脉血路。(2)将血泵速度升至200～300ml/min，用2000ml生理盐水冲洗灌流器，清除脱落的微粒，并使炭颗粒吸水膨胀，同时排尽气泡。冲洗过程中可在静脉端用止血钳反复钳夹血路以增加阻力，使冲洗液在灌流器内分布更均匀，灌入肝素生理盐水(每1000ml生理盐水加入肝素25mg)500ml，动静脉血路充满肝素盐水后关闭血泵备用。(3)因灌流器吸附剂表面较透析膜粗糙，而且表面积(1430m 2 /g)比一般透析膜面积(0.9～1.5m 2 )大，故血液灌流时，肝素需要量与血液透析不同，又因原发病各不相同，个体差异较大，故最好根据试管法凝血时间及白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)调节肝素剂量，以避免灌流器凝血和贻误抢救时机，肝素用量大，灌流过程中，应严密观察出血倾向。(4)血流量一般在100～200ml/min，流速越快，吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢，吸附率越高灌流时间越短，一般灌流开始血流量由小到大，以防止低血糖、低血压、低体温等发生。(5)灌流器中有吸附剂会诱发过敏体质者产生过敏反应，如遇过敏体质者，可预防性使用小剂量糖皮质激素。
参考文献
1 梅长林，叶朝阳.实用透析手册.北京:人民卫生出版社，2003，217.
2 王占仁，国建琴.杀鼠剂中毒《血液灌流》，会议材料，2001，34-39.
作者单位:135000吉林省梅河口市医院爱民医院
(编辑 曲全), 百拇医药