内镜下肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症14例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0618-01
贲门失弛缓症主要是指下食管括约肌(LES)松弛障碍。由于LES松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上有吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可伴有体重减轻等表现。既往以药物治疗和外科手术为主要治疗方法 [1] 。近年来，随着内镜治疗的广泛应用，贲门失弛缓症治疗取得了新的进展，如采用A型肉毒毒素(BTXA)注射治疗可取得较满意的疗效 [2] 。我们于2001年3月～2002年1月对14例经上消化道钡餐和胃镜确诊的贲门失弛缓症患者应用A型肉毒毒素内镜下注射治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
14例患者中男3例，女11例;年龄22～68岁，平均43.9岁;均有反复吞咽困难、反食症状，其中胸骨后痛4例，消瘦3例;病程1～26年，经钡餐或内镜检查均除外其它良、恶性狭窄。内镜所见:食管管腔呈同心圆样蠕动波，推向紧闭的贲门，贲门紧张，镜身均可通过，贲门胃底粘膜光滑、无占位，10例食管腔内有液体及食糜潴留，5例食管明显扩张。
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2 材料和方法
2.1 材料 选择A型肉毒毒素(BTXA卫生部兰州生物制品研究所)100U/支，-5～-20℃低温保存;可调套管注射针;Olympus GIF130电子内镜系统，Pentax EG2940电子内镜系统。
2.2 方法 (1)术前准备:术前6～8h禁食、水，消除患者精神紧张、恐惧等情况，潴留多者可先行胃肠减压，术前5min口服利多卡因胶浆10ml。(2)先行胃镜检查，后将套管注射针经内镜钳管道伸入，针尖长度调为0.4～0.5cm，保证针端达固有肌层内，以防止过浅而达不到效果或过深造成穿孔之危险，将1支(100U)A型肉毒毒素用2ml生理盐水溶解，于贲门齿状线上方约0.5cm(如齿状线不清可在紧闭的贲门上方0.5cm)尽可能垂直于粘膜面刺入，以保证注入固有肌层，分别于3、6、9、12点分4点注射，每点注射A型肉毒毒素0.5ml(25U)，总量100U。(3)术后当日即可进温凉流食，后逐渐过渡到普食。
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3 结果
术后镜身均可顺利通过贲门，患者自觉症状多有明显缓解，进食顺利。7例患者术后有胸骨后轻度疼痛感，4～24h后缓解;3例患者术后有反流烧心症状，口服吗丁啉后缓解，本组患者均无过敏反应及出血、穿孔、膈肌麻痹等并发症产生。术后随访1～10个月，1例术后1个月、1例术后4个月因情绪焦虑再次出现吞咽困难，其余患者疗效较满意。
4 讨论
贲门失弛缓症的病因及发病机制尚不清楚，目前考虑为其主要病变位于肌层神经丛、选择性损伤运动神经元伴有炎症反应 [3] ，其主要特征是下食管括约肌(LES)高压，食管不出现蠕动反应，以及吞咽的松弛反应障碍，其病史一般较长，患者多不能回忆第一次发病时的情况。
对于贲门失弛缓症，目前所采用的治疗方法有药物治疗、气囊扩张和手术治疗。手术治疗多数病人可获得肯定疗效，但危险性大，并发症多，绝大多数病人不适用。文献报道气囊扩张并发穿孔的危险率为1%～5%，且术中病人疼痛明显，难以忍受，通常一次治疗难以维持长期疗效。一般5年的缓解率为25%，而且此间多需要反复治疗。而且第一次扩张失败后的患者对以后的扩张也不会产生良好的效果。硬化疗法近年有所报道，但其疗效明显低于手术及气囊扩张，且反复注射可引起局部组织瘢痕形成。曾有人用钙离子拮抗剂、硝酸酯类及氨茶碱等药物治疗食管贲门失弛缓症，但它们最多也是一种辅助治疗。
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肉毒毒素是厌氧的梭状芽胞肉毒杆菌产生的蛋白质，主要作用机制是通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱，从而使肌肉松弛，按抗原不同分为A、B、C、D、E、F、G7种类型。根据这一原理A型已成功的用于斜视、眼睑痉挛、面肌痉挛和肢体局部肌张力过高等疾病的治疗 [4，5] ，1993年以来国外已用它来治疗贲门失弛缓症，近期疗效显著。内镜下注射BTXA具有以下优点:操作简单，患者痛苦小，一般都能很好的耐受;安全可靠，不良反应极少，门诊即可实施操作，无须住院治疗;治疗费用低，且近期疗效得到肯定，尤其适用于合并多种疾病的老年患者，他们难以耐受外科手术或气囊扩张术;以及手术或多次气囊扩张疗效差或易发生并发症的患者，当然也适用于不愿接受传统方法治疗的患者。目前我们所观察的部分患者疗效不显著，分析原因可能:一是因为一般内镜的注射不能准确地定位到固有层，属于“盲打”，注射针可能末达到或只部分达到进入LES，从而导致失败或早期复发;二是可能因为注射剂量因人而异，部分患者剂量不足而未达到预期效果;三是有报告认为年龄和贲门失弛缓的类型也是影响疗效的因素。目前我们治疗的例数较少，有待于进一步积累经验和长期疗效的观察对比。
, 百拇医药
参考文献
1 陈敏章.中华内科学，北京:人民卫生出版社，1999.2217-2222.
2 WehrmannT，Kokabpick H，Jacobi V，et al.Long-term results of endoˉscopic injection of botulinumtoxin in elderly achalasic patients with torˉtuous megaesophagus or epiphrenicdiverticulum.Endoscopy，1999，31:352-358.
3 Pasricha PJ，Ravich WJ，Hendrix TR，et al.Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin:a pilot tria.Ann Intern Med，1994，121:590-591.
4 宋新光，王炯，姚勇，等.眼睑/面肌痉挛症的A型肉毒杆菌毒素治疗效果的评估.现代康复，2000，4(2):177.
5 范文辉，邵淑琴，陈康宁.A型肉毒杆菌毒素治疗面肌痉挛235例的临床研究.现代康复，2000，4(7):1000-1001.
作者单位:116011辽宁省大连医科大学附属第一医院消化内科
(收稿日期:2004-01-09)
(编辑 亦平), 百拇医药
贲门失弛缓症主要是指下食管括约肌(LES)松弛障碍。由于LES松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上有吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可伴有体重减轻等表现。既往以药物治疗和外科手术为主要治疗方法 [1] 。近年来，随着内镜治疗的广泛应用，贲门失弛缓症治疗取得了新的进展，如采用A型肉毒毒素(BTXA)注射治疗可取得较满意的疗效 [2] 。我们于2001年3月～2002年1月对14例经上消化道钡餐和胃镜确诊的贲门失弛缓症患者应用A型肉毒毒素内镜下注射治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
14例患者中男3例，女11例;年龄22～68岁，平均43.9岁;均有反复吞咽困难、反食症状，其中胸骨后痛4例，消瘦3例;病程1～26年，经钡餐或内镜检查均除外其它良、恶性狭窄。内镜所见:食管管腔呈同心圆样蠕动波，推向紧闭的贲门，贲门紧张，镜身均可通过，贲门胃底粘膜光滑、无占位，10例食管腔内有液体及食糜潴留，5例食管明显扩张。
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2 材料和方法
2.1 材料 选择A型肉毒毒素(BTXA卫生部兰州生物制品研究所)100U/支，-5～-20℃低温保存;可调套管注射针;Olympus GIF130电子内镜系统，Pentax EG2940电子内镜系统。
2.2 方法 (1)术前准备:术前6～8h禁食、水，消除患者精神紧张、恐惧等情况，潴留多者可先行胃肠减压，术前5min口服利多卡因胶浆10ml。(2)先行胃镜检查，后将套管注射针经内镜钳管道伸入，针尖长度调为0.4～0.5cm，保证针端达固有肌层内，以防止过浅而达不到效果或过深造成穿孔之危险，将1支(100U)A型肉毒毒素用2ml生理盐水溶解，于贲门齿状线上方约0.5cm(如齿状线不清可在紧闭的贲门上方0.5cm)尽可能垂直于粘膜面刺入，以保证注入固有肌层，分别于3、6、9、12点分4点注射，每点注射A型肉毒毒素0.5ml(25U)，总量100U。(3)术后当日即可进温凉流食，后逐渐过渡到普食。
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3 结果
术后镜身均可顺利通过贲门，患者自觉症状多有明显缓解，进食顺利。7例患者术后有胸骨后轻度疼痛感，4～24h后缓解;3例患者术后有反流烧心症状，口服吗丁啉后缓解，本组患者均无过敏反应及出血、穿孔、膈肌麻痹等并发症产生。术后随访1～10个月，1例术后1个月、1例术后4个月因情绪焦虑再次出现吞咽困难，其余患者疗效较满意。
4 讨论
贲门失弛缓症的病因及发病机制尚不清楚，目前考虑为其主要病变位于肌层神经丛、选择性损伤运动神经元伴有炎症反应 [3] ，其主要特征是下食管括约肌(LES)高压，食管不出现蠕动反应，以及吞咽的松弛反应障碍，其病史一般较长，患者多不能回忆第一次发病时的情况。
对于贲门失弛缓症，目前所采用的治疗方法有药物治疗、气囊扩张和手术治疗。手术治疗多数病人可获得肯定疗效，但危险性大，并发症多，绝大多数病人不适用。文献报道气囊扩张并发穿孔的危险率为1%～5%，且术中病人疼痛明显，难以忍受，通常一次治疗难以维持长期疗效。一般5年的缓解率为25%，而且此间多需要反复治疗。而且第一次扩张失败后的患者对以后的扩张也不会产生良好的效果。硬化疗法近年有所报道，但其疗效明显低于手术及气囊扩张，且反复注射可引起局部组织瘢痕形成。曾有人用钙离子拮抗剂、硝酸酯类及氨茶碱等药物治疗食管贲门失弛缓症，但它们最多也是一种辅助治疗。
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肉毒毒素是厌氧的梭状芽胞肉毒杆菌产生的蛋白质，主要作用机制是通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱，从而使肌肉松弛，按抗原不同分为A、B、C、D、E、F、G7种类型。根据这一原理A型已成功的用于斜视、眼睑痉挛、面肌痉挛和肢体局部肌张力过高等疾病的治疗 [4，5] ，1993年以来国外已用它来治疗贲门失弛缓症，近期疗效显著。内镜下注射BTXA具有以下优点:操作简单，患者痛苦小，一般都能很好的耐受;安全可靠，不良反应极少，门诊即可实施操作，无须住院治疗;治疗费用低，且近期疗效得到肯定，尤其适用于合并多种疾病的老年患者，他们难以耐受外科手术或气囊扩张术;以及手术或多次气囊扩张疗效差或易发生并发症的患者，当然也适用于不愿接受传统方法治疗的患者。目前我们所观察的部分患者疗效不显著，分析原因可能:一是因为一般内镜的注射不能准确地定位到固有层，属于“盲打”，注射针可能末达到或只部分达到进入LES，从而导致失败或早期复发;二是可能因为注射剂量因人而异，部分患者剂量不足而未达到预期效果;三是有报告认为年龄和贲门失弛缓的类型也是影响疗效的因素。目前我们治疗的例数较少，有待于进一步积累经验和长期疗效的观察对比。
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参考文献
1 陈敏章.中华内科学，北京:人民卫生出版社，1999.2217-2222.
2 WehrmannT，Kokabpick H，Jacobi V，et al.Long-term results of endoˉscopic injection of botulinumtoxin in elderly achalasic patients with torˉtuous megaesophagus or epiphrenicdiverticulum.Endoscopy，1999，31:352-358.
3 Pasricha PJ，Ravich WJ，Hendrix TR，et al.Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin:a pilot tria.Ann Intern Med，1994，121:590-591.
4 宋新光，王炯，姚勇，等.眼睑/面肌痉挛症的A型肉毒杆菌毒素治疗效果的评估.现代康复，2000，4(2):177.
5 范文辉，邵淑琴，陈康宁.A型肉毒杆菌毒素治疗面肌痉挛235例的临床研究.现代康复，2000，4(7):1000-1001.
作者单位:116011辽宁省大连医科大学附属第一医院消化内科
(收稿日期:2004-01-09)
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