十二指肠降部穿孔误诊1例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2004)06-0553-02
1 病例资料
患者，女，34岁，2个月前夜突然出现剧烈疼痛，辗转不安，大汗淋漓，剧痛难忍。2h后腹痛有所缓解，出现右下腹痛并拒按。当地医院诊断为“急性阑尾炎”。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，入腹后见腹腔无渗液，阑尾正常，探查全部小肠未发现异常，胆囊内有多枚大小不等结石。考虑为胆囊结石引起行胆囊切除术，放置引流管，术后72h拔除引流。7日拆线，切口愈合。术后出现体温波动38℃左右，续用抗生素1周后体温趋于正常出院。出院后再次出现间断发热，间断补液抗感染等处理，症状时轻时重。于1个月后出现间断呕吐，按“呕吐原因待查”住我院内科，行胃镜检查，发现胃内潴留液较多，十二指肠降部后壁有结节状改变，肠腔变狭窄，后壁向腔内凸出，考虑为十二指肠降部炎症。因1个月前有胆囊切除史，请外科会诊，查体中发现右上腹及右下腹均饱满，有压痛，并伴发热，考虑是否有腹腔脓肿形成。即行CT检查，发现右上腹有一巨大肿块位于腹膜后，肿块将右肾向上向内推移，十二指肠降部向前向左推移，肿块有完整包膜，其内密度不均，考虑为腹膜后肿瘤。B超显示右肾前下方有一40cm×50cm×30cm大小哑铃状囊性肿块，内有分隔光带，考虑系肾周脓肿可能。转我科，经积极术前准备后行“剖腹探查术”，入腹后见腹腔无渗液，脊柱前方腹膜呈哑铃样隆起，右侧后腹膜明显隆起，十二指肠及全部小肠向左推移，十二指肠不扩张，探查肝、胰、胃未见异常。从隆起的腹膜处切一小口，有大量乳黄色脓性液及坏死组织溢出。脓腔呈哑铃状向上进入肝肾间，向下延伸至右髂窝及骶前间隙，将后腹膜向前推起。脓液无臭味，引出量约4000ml，脓液引出后右侧腹部明显塌陷。于升结肠旁沟处放置橡皮管引流。术中考虑脓肿形成与胆道手术有关，术后第1日即经胃管注入美兰液，约半小时后，从脓腔引流管引出，诊断为十二指肠降部瘘。给禁饮食、补液、抗感染、全身支持治疗。术后体温正常，10日后引流量逐渐减少，因经济困难病人要求出院。
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2 讨论
十二肠溃疡穿孔多发生于球部前壁，穿孔后胃内容物及十二指肠液可溢入腹腔引起化学性腹膜炎，迅速出现剧烈的腹痛，往往伴有典型的临床症状和体征，较易作出诊断和处理。但由于十二指肠解剖部位的不同，各段穿孔体征不尽一样，降部和十二指肠球部后壁位于腹膜后，穿孔后胃 肠内容物很容易流入后腹膜，这时就很难出现十二指肠穿孔时的症状。而体征不典型，腹膜后间隙过大，大量液体溢入可以脊柱为界向上向下蔓延，因而临床上出现了阑尾炎类似体征，似有先始于上腹后转移至右下腹的转移性腹痛，该例患者就是以这样的主诉误以为急性阑尾炎而行手术治疗。分析其误诊原因:①病史询问不详细:病变先起于上腹痛为剧痛，而阑尾炎的转移性腹痛多发生在上腹部不适，痛不固定，并伴有胃肠道症状，数小时后转移至右下腹，一旦出现右下腹固定压痛往往不伴有上腹部压痛。②急腹症病人要透视或拍腹部平片:因为80%胃十二指肠溃疡穿孔病人可有膈下游离气体，而另一部分病人腹膜后穿孔，往往在十二指肠后腹膜出现固定气团。③入腹探查不仔细，仅因阑尾炎症不明显而因胆囊有结石行胆囊切除术。④术后发热及右上腹肿块未重视。该例教训深刻，应引以为戒。
作者单位:712000陕西省咸阳市第二人民医院肿瘤科
(编辑罗 彬), 百拇医药
1 病例资料
患者，女，34岁，2个月前夜突然出现剧烈疼痛，辗转不安，大汗淋漓，剧痛难忍。2h后腹痛有所缓解，出现右下腹痛并拒按。当地医院诊断为“急性阑尾炎”。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，入腹后见腹腔无渗液，阑尾正常，探查全部小肠未发现异常，胆囊内有多枚大小不等结石。考虑为胆囊结石引起行胆囊切除术，放置引流管，术后72h拔除引流。7日拆线，切口愈合。术后出现体温波动38℃左右，续用抗生素1周后体温趋于正常出院。出院后再次出现间断发热，间断补液抗感染等处理，症状时轻时重。于1个月后出现间断呕吐，按“呕吐原因待查”住我院内科，行胃镜检查，发现胃内潴留液较多，十二指肠降部后壁有结节状改变，肠腔变狭窄，后壁向腔内凸出，考虑为十二指肠降部炎症。因1个月前有胆囊切除史，请外科会诊，查体中发现右上腹及右下腹均饱满，有压痛，并伴发热，考虑是否有腹腔脓肿形成。即行CT检查，发现右上腹有一巨大肿块位于腹膜后，肿块将右肾向上向内推移，十二指肠降部向前向左推移，肿块有完整包膜，其内密度不均，考虑为腹膜后肿瘤。B超显示右肾前下方有一40cm×50cm×30cm大小哑铃状囊性肿块，内有分隔光带，考虑系肾周脓肿可能。转我科，经积极术前准备后行“剖腹探查术”，入腹后见腹腔无渗液，脊柱前方腹膜呈哑铃样隆起，右侧后腹膜明显隆起，十二指肠及全部小肠向左推移，十二指肠不扩张，探查肝、胰、胃未见异常。从隆起的腹膜处切一小口，有大量乳黄色脓性液及坏死组织溢出。脓腔呈哑铃状向上进入肝肾间，向下延伸至右髂窝及骶前间隙，将后腹膜向前推起。脓液无臭味，引出量约4000ml，脓液引出后右侧腹部明显塌陷。于升结肠旁沟处放置橡皮管引流。术中考虑脓肿形成与胆道手术有关，术后第1日即经胃管注入美兰液，约半小时后，从脓腔引流管引出，诊断为十二指肠降部瘘。给禁饮食、补液、抗感染、全身支持治疗。术后体温正常，10日后引流量逐渐减少，因经济困难病人要求出院。
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2 讨论
十二肠溃疡穿孔多发生于球部前壁，穿孔后胃内容物及十二指肠液可溢入腹腔引起化学性腹膜炎，迅速出现剧烈的腹痛，往往伴有典型的临床症状和体征，较易作出诊断和处理。但由于十二指肠解剖部位的不同，各段穿孔体征不尽一样，降部和十二指肠球部后壁位于腹膜后，穿孔后胃 肠内容物很容易流入后腹膜，这时就很难出现十二指肠穿孔时的症状。而体征不典型，腹膜后间隙过大，大量液体溢入可以脊柱为界向上向下蔓延，因而临床上出现了阑尾炎类似体征，似有先始于上腹后转移至右下腹的转移性腹痛，该例患者就是以这样的主诉误以为急性阑尾炎而行手术治疗。分析其误诊原因:①病史询问不详细:病变先起于上腹痛为剧痛，而阑尾炎的转移性腹痛多发生在上腹部不适，痛不固定，并伴有胃肠道症状，数小时后转移至右下腹，一旦出现右下腹固定压痛往往不伴有上腹部压痛。②急腹症病人要透视或拍腹部平片:因为80%胃十二指肠溃疡穿孔病人可有膈下游离气体，而另一部分病人腹膜后穿孔，往往在十二指肠后腹膜出现固定气团。③入腹探查不仔细，仅因阑尾炎症不明显而因胆囊有结石行胆囊切除术。④术后发热及右上腹肿块未重视。该例教训深刻，应引以为戒。
作者单位:712000陕西省咸阳市第二人民医院肿瘤科
(编辑罗 彬), 百拇医药