内镜引导下置入金属内支架治疗恶性结肠梗阻的临床应用
【摘要】 目的 探讨内镜引导下置入金属内支架治疗恶性结、直肠梗阻的方法和临床应用价值。方法 经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗左半结肠或直肠恶性梗阻患者11例。结果 11例患者置入金属内支架后24h内梗阻症状缓解，10例患者在充分的肠道准备后作了选择性Ⅰ期肠癌根治术。1例患者的支架永久性保留。结论 经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗急性左半结肠或直肠恶性梗阻是安全、经济和有效的方法，具有较高的成功率。
关键词 内镜 金属内支架 恶性结肠梗阻
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0405-02
The clinical effect of metal stent for treating maglinant
colorectal obstruction by endoscopy
, 百拇医药
Jin Huimin，Chen niwei，Xu huimin
Department of Endoscopy Center，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital，Shanghai200233.
【Abstract】 Objective To evaluate the methods and clinical value of metal stent by endoscopy for treating cases with malignant colorectal or rectal obstruction.Methods 11cases with left-colorectal or rectal malignant obˉstruction had been implanted metal stent by endoscopy under X ray.Results In11cases，obstruction symptom disapˉpeared within24hours after treating.Elective radical resection was performed on10cases after bowel preparation.Stent was reserved permanently in1case out of11.Conclusion The method that metal stent implanted by endoscopy under X ray for acute left-colorectal or rectal malignant obstruction is a safe，economical and effective way.It is easiˉer to operate and has higher success rate to get.
, 百拇医药
Key words endoscopy metal stent maglinant colorectal obstruction
结直肠恶性肿瘤的发病率近年来有明显上升趋势。据统计8%～29%病人并发结肠梗阻症状 [1] 。结肠癌并发急性肠梗阻是外科急腹症之一，因无法进行充分的肠道准备，直接外科Ⅰ期根治手术的病死率高，多中心报道术后感染率25%～60% [2] ，因此外科常采用先结肠造瘘再根治切除的Ⅱ期手术，以减少术后感染和吻合口瘘等并发症。为减少病人两次手术的痛苦，近年来有文献报道通过置入结肠金属内支架解除肠梗阻后再作外科Ⅰ期手术，但徒手或在X线透视下置入内支架的成功率有待提高。我院开展了经内镜引导在X透视下置入结肠金属内支架治疗结、直肠癌性梗阻。本文旨在探讨该方法的可操作性及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料 我院自2002年3月～2003年12月间，经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗结、直肠癌性梗阻11例，其中男8例，女3例，年龄最大的76岁，最小的45岁，平均61.4岁。患者均因急性腹痛、腹胀而急诊就诊，均经腹部立卧位平片或腹部增强CT确认为结肠脾曲以远的结、直肠恶性肿瘤伴急性肠梗阻。无肠穿孔并发症及全身衰竭表现。梗阻的部位分别是直肠3例，乙状结肠4例，降结肠4例。
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1.2 器械与方法
1.2.1 使用器械 内镜采用OlympusCF-240电子肠镜，引导钢丝采用Boston斑马导丝(0.035英寸)。塑料造影导管(直径0.35cm)。支架采用江苏常州智业医疗器械有限公司提供的国产镍钛合金支架，长6～12cm，直径2.0～2.5cm。支撑力90 gmm-1 ，记忆温度36℃，双喇叭口直径2.3～2.8cm。
1.2.2 操作方法 术前准备:患者常规接受结、直肠梗阻远端的清水灌肠以利直视下观察。术中定位:插结肠镜至梗阻病灶的远端，充分暴露梗阻狭窄口，用金属钛夹在梗阻的远端作一标记。经内镜活检通道送入塑料造影导管越过病变的狭窄口，注入30%泛影葡胺造影液。X线透视下了解狭窄梗阻段的长度、形态走向。在透视下将斑马导丝经造影导管插入并越过狭窄段的近端，保留导丝在原位，退出造影导管。支架选择和释放:根据狭窄梗阻段的长度选择支架的长度，根据肿块狭窄及管壁僵硬程度选择支架的直径。在导丝引导下推入支架至梗阻狭窄段的近端。定位后一次性释放支架，即刻注入温水以利记忆合金支架的充分扩张。置管成功后肠道即有大量粪水涌出。术后处理:即刻腹透除外肠穿孔，并了解支架的位置和扩张的程度。收治病房严密观察腹部体征及排便排气情况。
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2 结果
肠镜引导下置入金属内支架治疗急性癌性肠梗阻有效的标准是24h内梗阻症状缓解。本组11例结、直肠恶性梗阻患者都在经肠镜引导置入内支架24h内排便排气，经腹部平片证实肠梗阻征象消失。其中10例一次置入金属内支架成功，1例患者因置入的内支架在置放后12h脱落，再次置入获成功。1例患者置入内支架24h后发生粪便堵塞而改作手术造瘘。成功率90.9%。11例患者中除1例手术造瘘后再根治切除，1例因肝转移而后续放疗及介入治疗外，9例患者均在置入金属内支架后2周内作了选择性Ⅰ期肠癌根治术。术后均无伤口感染和吻合口瘘等并发症。
3 讨论
结肠癌引起急性肠梗阻的常规外科治疗分两阶段，先造瘘减压，再施肿瘤切除吻合术。采用金属内支架治疗急性癌性梗阻，再手术切除肿瘤的方法可使手术的死亡率由原来的17%下降至7.7% [3] 。由于结肠具有袋状结构、集团收缩、弯曲较多的解剖特点，利用金属内支架具有的良好柔韧性，纵向可曲性及生物相容性的性能，以微创术替代了急诊造瘘术以缓解急性肠梗阻是一种值得推广的方法。据文献报道使用金属内支架解除低位肠道的恶性梗阻是有效安全的方法，成功率80%～100% [4，5] ，本组采用经内镜引导在透视下置入金属内支架的方法治疗11例患者的临床效果满意。本文旨在探讨该方法有助提高成功率。
, 百拇医药
经肠镜引导置入内支架具有直视、安全和定位准确的特点。既能直视下对肿瘤的远端有清楚评估，有利于掌握支架的释放时机，又能在术前组织取样以明确肿瘤性质。遇有梗阻端狭窄口太小的病例，我们可作射频或直流电治疗疏通术以利导管的插入及斑马导丝的通过，从而提高支架置入的成功率。尤其对于结肠近脾曲的肿瘤癌性梗阻更能避免非直视下金属内支架插入的盲目性。
据文献报道，内置架的置入主要有肠穿孔、支架滑脱、腹痛及肠出血、梗阻未解除、梗阻复发等并发症 [6] 。本组病例中未发生肠穿孔并发症。1例支架滑脱的原因是由于支架的长度选择估计不充分，使支架释放后未能形成喇叭口效应而固定不当，发生脱落。为避免支架的脱落，我们体会支架的长度选择宜大于上下端各2cm为妥。本组发生1例迟发性粪便堵塞，为避免类似情况发生，我们采用支架释放 完毕后清水慢速持续冲洗以稀释梗阻上端残留的粪便作为预防措施。在内镜引导下置入支架，成功的要点是操作视野的清晰。由于肿瘤的浸润，肠壁游离度差，要在内镜下正视狭窄口必须熟练运用内镜操作技巧，力争一次置管成功。我们体会第一次置入支架失败后易引起组织水肿而增加操作的难度。
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经肠镜置入内支架治疗急性癌性肠梗阻能以微创术替代造瘘术，为病人接受根治性癌切除术提供了有利的全身和肠道准备。从而使原需急诊手术改为择期手术，既减轻了病人的痛苦也减轻了病人的经济负担(国产的金属支架2500元左右)。
在治疗11例病例的基础上，我们拟扩大治疗病例，摸索掌握一套量化的常规术前适应证及禁忌证的筛选工作。完善并改进置入金属内支架的操作程序，以利微创术的成熟和发展。
参考文献
1 关伟，张岩，李忠诚.结肠梗阻性病变的内支架治疗.中国危重病急救医学，2001，12(7):443-444.
2 Deans GT，Krukowski Z H，Irw ing ST.Maglinant obstruction of the letf colon.Br J Surg，1994，81:1270-1276.
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3 Chool W，Do Y S，Sun S W，et al.Maglinant colorectal obstruction:treatmentwith a flexible covered stent.Radiology，1998，206(2):415-421.
4 Mainar，Tejero E，Maynar M，et al.Colorectal obstruction:treatment with metallicstent.Radiology，1996，198:761-764.
5 Wholey MH，Levine E A，Ferral H.Initial clinical expience with colonic stent placement.Am J Surg，1998，175:194-197.
6 徐华.镍钛记忆合金内支架在恶性结肠梗阻中的应用.实用临床医学，2002，3(2):102-103.
作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院胃肠镜中心
(编辑 秋实), http://www.100md.com
关键词 内镜 金属内支架 恶性结肠梗阻
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0405-02
The clinical effect of metal stent for treating maglinant
colorectal obstruction by endoscopy
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Jin Huimin，Chen niwei，Xu huimin
Department of Endoscopy Center，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital，Shanghai200233.
【Abstract】 Objective To evaluate the methods and clinical value of metal stent by endoscopy for treating cases with malignant colorectal or rectal obstruction.Methods 11cases with left-colorectal or rectal malignant obˉstruction had been implanted metal stent by endoscopy under X ray.Results In11cases，obstruction symptom disapˉpeared within24hours after treating.Elective radical resection was performed on10cases after bowel preparation.Stent was reserved permanently in1case out of11.Conclusion The method that metal stent implanted by endoscopy under X ray for acute left-colorectal or rectal malignant obstruction is a safe，economical and effective way.It is easiˉer to operate and has higher success rate to get.
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Key words endoscopy metal stent maglinant colorectal obstruction
结直肠恶性肿瘤的发病率近年来有明显上升趋势。据统计8%～29%病人并发结肠梗阻症状 [1] 。结肠癌并发急性肠梗阻是外科急腹症之一，因无法进行充分的肠道准备，直接外科Ⅰ期根治手术的病死率高，多中心报道术后感染率25%～60% [2] ，因此外科常采用先结肠造瘘再根治切除的Ⅱ期手术，以减少术后感染和吻合口瘘等并发症。为减少病人两次手术的痛苦，近年来有文献报道通过置入结肠金属内支架解除肠梗阻后再作外科Ⅰ期手术，但徒手或在X线透视下置入内支架的成功率有待提高。我院开展了经内镜引导在X透视下置入结肠金属内支架治疗结、直肠癌性梗阻。本文旨在探讨该方法的可操作性及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料 我院自2002年3月～2003年12月间，经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗结、直肠癌性梗阻11例，其中男8例，女3例，年龄最大的76岁，最小的45岁，平均61.4岁。患者均因急性腹痛、腹胀而急诊就诊，均经腹部立卧位平片或腹部增强CT确认为结肠脾曲以远的结、直肠恶性肿瘤伴急性肠梗阻。无肠穿孔并发症及全身衰竭表现。梗阻的部位分别是直肠3例，乙状结肠4例，降结肠4例。
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1.2 器械与方法
1.2.1 使用器械 内镜采用OlympusCF-240电子肠镜，引导钢丝采用Boston斑马导丝(0.035英寸)。塑料造影导管(直径0.35cm)。支架采用江苏常州智业医疗器械有限公司提供的国产镍钛合金支架，长6～12cm，直径2.0～2.5cm。支撑力90 gmm-1 ，记忆温度36℃，双喇叭口直径2.3～2.8cm。
1.2.2 操作方法 术前准备:患者常规接受结、直肠梗阻远端的清水灌肠以利直视下观察。术中定位:插结肠镜至梗阻病灶的远端，充分暴露梗阻狭窄口，用金属钛夹在梗阻的远端作一标记。经内镜活检通道送入塑料造影导管越过病变的狭窄口，注入30%泛影葡胺造影液。X线透视下了解狭窄梗阻段的长度、形态走向。在透视下将斑马导丝经造影导管插入并越过狭窄段的近端，保留导丝在原位，退出造影导管。支架选择和释放:根据狭窄梗阻段的长度选择支架的长度，根据肿块狭窄及管壁僵硬程度选择支架的直径。在导丝引导下推入支架至梗阻狭窄段的近端。定位后一次性释放支架，即刻注入温水以利记忆合金支架的充分扩张。置管成功后肠道即有大量粪水涌出。术后处理:即刻腹透除外肠穿孔，并了解支架的位置和扩张的程度。收治病房严密观察腹部体征及排便排气情况。
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2 结果
肠镜引导下置入金属内支架治疗急性癌性肠梗阻有效的标准是24h内梗阻症状缓解。本组11例结、直肠恶性梗阻患者都在经肠镜引导置入内支架24h内排便排气，经腹部平片证实肠梗阻征象消失。其中10例一次置入金属内支架成功，1例患者因置入的内支架在置放后12h脱落，再次置入获成功。1例患者置入内支架24h后发生粪便堵塞而改作手术造瘘。成功率90.9%。11例患者中除1例手术造瘘后再根治切除，1例因肝转移而后续放疗及介入治疗外，9例患者均在置入金属内支架后2周内作了选择性Ⅰ期肠癌根治术。术后均无伤口感染和吻合口瘘等并发症。
3 讨论
结肠癌引起急性肠梗阻的常规外科治疗分两阶段，先造瘘减压，再施肿瘤切除吻合术。采用金属内支架治疗急性癌性梗阻，再手术切除肿瘤的方法可使手术的死亡率由原来的17%下降至7.7% [3] 。由于结肠具有袋状结构、集团收缩、弯曲较多的解剖特点，利用金属内支架具有的良好柔韧性，纵向可曲性及生物相容性的性能，以微创术替代了急诊造瘘术以缓解急性肠梗阻是一种值得推广的方法。据文献报道使用金属内支架解除低位肠道的恶性梗阻是有效安全的方法，成功率80%～100% [4，5] ，本组采用经内镜引导在透视下置入金属内支架的方法治疗11例患者的临床效果满意。本文旨在探讨该方法有助提高成功率。
, 百拇医药
经肠镜引导置入内支架具有直视、安全和定位准确的特点。既能直视下对肿瘤的远端有清楚评估，有利于掌握支架的释放时机，又能在术前组织取样以明确肿瘤性质。遇有梗阻端狭窄口太小的病例，我们可作射频或直流电治疗疏通术以利导管的插入及斑马导丝的通过，从而提高支架置入的成功率。尤其对于结肠近脾曲的肿瘤癌性梗阻更能避免非直视下金属内支架插入的盲目性。
据文献报道，内置架的置入主要有肠穿孔、支架滑脱、腹痛及肠出血、梗阻未解除、梗阻复发等并发症 [6] 。本组病例中未发生肠穿孔并发症。1例支架滑脱的原因是由于支架的长度选择估计不充分，使支架释放后未能形成喇叭口效应而固定不当，发生脱落。为避免支架的脱落，我们体会支架的长度选择宜大于上下端各2cm为妥。本组发生1例迟发性粪便堵塞，为避免类似情况发生，我们采用支架释放 完毕后清水慢速持续冲洗以稀释梗阻上端残留的粪便作为预防措施。在内镜引导下置入支架，成功的要点是操作视野的清晰。由于肿瘤的浸润，肠壁游离度差，要在内镜下正视狭窄口必须熟练运用内镜操作技巧，力争一次置管成功。我们体会第一次置入支架失败后易引起组织水肿而增加操作的难度。
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经肠镜置入内支架治疗急性癌性肠梗阻能以微创术替代造瘘术，为病人接受根治性癌切除术提供了有利的全身和肠道准备。从而使原需急诊手术改为择期手术，既减轻了病人的痛苦也减轻了病人的经济负担(国产的金属支架2500元左右)。
在治疗11例病例的基础上，我们拟扩大治疗病例，摸索掌握一套量化的常规术前适应证及禁忌证的筛选工作。完善并改进置入金属内支架的操作程序，以利微创术的成熟和发展。
参考文献
1 关伟，张岩，李忠诚.结肠梗阻性病变的内支架治疗.中国危重病急救医学，2001，12(7):443-444.
2 Deans GT，Krukowski Z H，Irw ing ST.Maglinant obstruction of the letf colon.Br J Surg，1994，81:1270-1276.
, http://www.100md.com
3 Chool W，Do Y S，Sun S W，et al.Maglinant colorectal obstruction:treatmentwith a flexible covered stent.Radiology，1998，206(2):415-421.
4 Mainar，Tejero E，Maynar M，et al.Colorectal obstruction:treatment with metallicstent.Radiology，1996，198:761-764.
5 Wholey MH，Levine E A，Ferral H.Initial clinical expience with colonic stent placement.Am J Surg，1998，175:194-197.
6 徐华.镍钛记忆合金内支架在恶性结肠梗阻中的应用.实用临床医学，2002，3(2):102-103.
作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院胃肠镜中心
(编辑 秋实), http://www.100md.com