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编号:10444647
中西医结合治疗慢性重症肝炎1例报告
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2004年第6期
     【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0559-02

    慢性重型肝炎是在慢性活动型肝炎或肝硬化基础上病情加重,形成重型肝炎临床表现的病例,数量日益增多,治疗难度大,病死率在所有重型肝炎中最高。我院中西医结合病房经中西医结合疗法成功抢救1例高黄疸慢性重型肝炎,报告如下。

    1 病历摘要

    患者,女,32岁,因HBsAg(+)3年余,乏力、纳差、尿黄5天收入院。患者于3年前体检发现HBsAg(+),肝功正常。1年前体检肝功轻度异常,住外院3月余,查HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),予保肝治疗及干扰素抗病毒治疗半年,复查HBeAg转阴,抗HBe(+),肝功基本正常。5天前劳累后出现乏力、倦怠、食欲减退、尿黄色如浓茶样,门诊以慢性活动型乙型肝炎收入院。入院时查体:神志清、精神可,皮肤巩膜中度黄染,肝掌(+),右手背可见一蜘蛛痣,心肺(-),腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。肝功:ALT628U/L,ALB36g/L,TBIL228.5μmol/L,DBIL141.4μmol/L,PTA60%。入院后很快出现腹胀、乏力进行性加重,1周后复查肝功TBIL457.1μmol/L,DBIL268.3μmol/L,并出现腹水,腹水常规检查提示腹腔感染存在,诊断考虑为慢性重型乙型病毒性肝炎、腹水、腹腔感染。
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    患者入院之初,给予大剂量促肝细胞生长素(160mg/d)4周,阻断肝细胞坏死;胸腺肽增强肌体免疫力;泰特清除氧化自由基,促进肝细胞的修复;试用了疗尔健(1884.1U/d)1个月促进黄疸消退。同时积极预防和治疗各种合并症,住院期间出现肝性脑病Ⅱ°~Ⅲ°,予乳果糖灌肠及精氨酸、谷氨酸钠(钾)脱氨抗昏迷治疗;对于腹腔感染,间断应用安灭菌、奥复星、罗氏芬等抗菌药物;多次咽拭子、便涂片、痰培养均可见白色念株菌,霉菌血症存在,经氟康唑静滴及口服抗霉菌治疗后得到控制。间断输人血白蛋白、新鲜血浆、鲜血以纠正低白蛋白血症,补充凝血因子;补充热量及电解质,加强支持疗法。为促进胆红素的排出,曾于入院后第25天、入院后第29天行血液净化疗法2次。然而患者于应用安灭菌后第5天及血液净化疗法期间反复出现多形性皮疹,并逐渐加重,充血性、出血性皮疹混见,考虑对安灭菌及抗凝药物肝素钠过敏,遂停止血液透析。由于患者免疫功能异常,处于高敏状态,静点促肝细胞生长素后也出现大量皮疹,因此使治疗方法更为局限。于入院后55天开始以中药及输人血白蛋白为主的治疗方案,此时肝功能提示酶胆分离,TBIL高达800μmol/L已持续近1月,DBIL/TBIL为47.6%,并伴有低白蛋白、低胆固醇、低甘油三酯、低胆碱酯酶及持续低血糖,空腹血糖最低为2.11μmol/L,ALB30g/L,CHO43mg/dl,TG49mg/dl,CHE2334U/L,连续6周PTA<20%。中药以活血化瘀,益气养阴为主,处方如下:黄芪30g,茯苓30g,三棱120g,莪术120g,桃仁120g,红花120g,赤芍150g,当归30g,双花30g,穿心莲30g,丹参30g,瓜蒌30g。同时予人血白蛋白20g/d静点,输前予地塞米松0.5mg抗过敏;因患者发热不退,体温37℃~38℃,血白细胞总数在10000~20000,于11月6~11日用泰能0.5g,每日2次,抗感染。
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    2周后复查肝功,TBIL1231μmol/L,DBIL513μmol/L,ALB33g/L,病情仍在进展。患者面色晦暗,咽燥口干,神疲肢软,五心烦热,月经2月未行,舌质紫暗可见瘀斑,脉沉细弱。中医辨证为血瘀化热,暗伤营血,气阴两虚,治以凉血活血解毒,益气养阴,中药处方更改如下。黄芪30g,茯苓30g,三棱150g,莪术150g,桃仁150g,红花150g,赤芍150g,当归30g,双花30g,穿心莲30g,丹参30g,瓜蒌30g,紫草120g,丹皮30g,泽泻60g,野菊花15g。

    1周后复查肝功:TBIL895.2μmol/L,DBIL437.4μmol/L,ALB36g/L,ALT49U/L,黄疸开始消退,继服2个月,病情逐渐好转,每周总胆红素下降130μmol/L左右。以中药为主治疗3个月后,ALT、AST均正常,TBIL65.5μmol/L,CHO95mg/dl,TG40mg/dl,血糖4.67mg/dl,腹水基本消退,住院155天后好转出院。

, http://www.100md.com     2 讨论

    本病例在慢性肝炎基础上出现高度乏力,食欲减退,腹胀等症状,及高胆红素血症、腹水、腹腔感染、肝性脑病、霉菌感染等合并症,伴有严重的自身免疫紊乱,高敏状态,诊断病毒性肝炎慢性重型乙型是明确的,并且属于慢重肝晚期。治疗时应用积极的内科综合支持疗法,阻断肝细胞坏死,促进肝细胞再生及调节免疫等方法,疗效不满意。后经中西医结合治疗,以口服中药及输注人血白蛋白为主,积极处理合并症,取得了较好疗效。

    慢性重型肝炎的病机多以慢性肝炎血瘀血热的病机为主,又因其急性发作而有亚急肝标急的特点,瘀热互结为其主证,其暗伤营血,故气阴两虚为其本虚。早在八十年代初期,汪承柏就提出凉血活血重用赤芍治疗重症肝炎高黄疸及瘀胆型肝炎。试验表明,赤芍可抑制重度黄疸肝炎的血小板聚集,改善微循环,增加肝血流量,以及扩张胆管,促进胆流。有利于黄疸消退及肝细胞修复与再生。慢性肝炎演变为重型肝炎的诱因之一为胆红素代谢障碍,包括胆红素结合障碍和排泄障碍。血清胆红素必须在肝细胞内结合为双葡萄糖胆红素,才能经胆道和肾脏排泄。胆红素结合过程需要尿核苷二磷酸葡萄醛酸转移酶,此酶仅存在于肝细胞内质网微粒体中,若长期高胆红素血症,可是胆酸,特别是石胆酸沉积于肝细胞中,而抑制酶的活性,使胆红素难以结合,此时血清中以非结合性胆红素为主,直接胆红素/总胆红素比例<60%,尿胆红素阴性或极低。活血化瘀中药有激活酶的活性,加强胆红素结合作用。桃仁、红花、三棱、莪术均可使结合胆红素占总胆红素比值上升,而利于胆红素从胆道及肾脏排泄。影响胆红素排泄的因素很多,如肝内严重炎症,毛细血管、细胆管形态及功能受损,胆汁粘稠,胆汁返流,胆栓及胆内泥沙样结石形成,血栓素B 2 (TXB 2 )增多等均可使胆红素发生排泄障碍。临床实践证明,赤芍、桃仁、红花等活血化瘀,行气破血之品均可改善肝内炎症,疏通胆道,抑制TXB 2 的作用而有利于黄疸消退。
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    患者入院长期发热,血象高。在腹腔感染、霉菌感染控制后,症状仍然存在,发热特点时间不长,每日发热2~3h后体温可自行下降。考虑为内毒素所致,慢重肝发生内毒素血症者几乎为100%。其产生多由G - 杆菌特别是大肠杆菌数量增多所致,中医认为本症为内毒素入血,瘀久化热,暗伤营血,气阴两虚,其血分热毒为实,气阴不足为虚,故以凉血解毒、益气养阴为治,药用双花、穿心莲,提高吞噬 细胞功能,减轻内毒素血症;大黄可通腑泻热,活血化瘀,能抑制肠道多种细菌生长,减少内毒素的吸收并降低血氨,增强吞噬细胞功能,提高血清总补体水平;黄连素以抑制大肠杆菌为主,而不是杀灭细菌,而抗生素类肠道清洁剂对肠道细菌杀灭增多,细菌裂解释放内毒素增多,反而可使内毒素在短期内上升。人血白蛋白可物理性吸附血中内毒素,减轻中毒症状。

    慢性重型肝炎大多病势凶险,尤其是慢重肝晚期出现肝性脑病,腹水,多重感染等合并症时,死亡率很高。中西医结合疗法为慢重肝的治疗提供了新的思路,值得我们进一步探讨和研究。

    作者单位: 100011北京地坛医院

    (编辑 李木), http://www.100md.com