以大叶实变为表现的细支气管肺泡癌临床分析
【摘要】 目的 探讨以大叶实变为表现的细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)的临床特点。方法 对我院1990年4月～2003年4月经病理证实的细支气管肺泡癌34例进行回顾性分析。发现其中以大叶实变为X线表现的BAC7例(大叶实变型)，以双肺孤立或弥漫结节为X线表现的BAC27例(非大叶实变型)。本文对其临床特点进行对比分析。结果 大叶实变型BAC首发至确诊中位时间为18个月，非大叶实变型BAC中位时间为3个月，P<0.05。但大叶实变型BAC首发症状至进行性加重呼吸困难中位时间7月，而非大叶实变型BAC为3月，差异有显著性(t=2.743，P<0.01)。大叶实变型BAC中位误诊时间11月，而非大叶实变型BAC中位误诊时间2月，差异有显著性(t=7.061，P<0.01)。大叶实变型BAC经纤支镜检阳性率为14.29%(1/7)，而非大叶实变型BAC经纤支镜检阳性率为69.23%(9/13)，差异显著(X 2 =5.4945，P<0.05)。结论 大叶实变型BAC临床上具有病程长，病情进展缓慢，X线上可见单叶或多叶实变，临床误诊率高和误诊时间长等特点，应引起临床医师足够重视。
, http://www.100md.com
关键词 细支气管肺泡癌 大叶实变
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)02-0116-03
A clinical analysis of bronchioloalveolar carcinoma with
lobar consolidation X-ray appearances
Liu Jinglun，Liu Zhong
Dept.of Pulmonary Diseases，The First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences，400016.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical manifestations of bronchioloalveolar carcinoma(BAC)with loˉbar consolidation X-ray appearances.Methods A retrospective study was performed in34bronchiol oalveolar carciˉnoma patients confirmed by pathology and admitted in our hospital from April1990to April2003.Among them，7paˉtients with consolidation X-ray appearance were classified as lobar-consolidation type，and27other patients with loˉcal nodule or multiple nodule appearances on X ray were classified as non-lobar-consolidation type.We did a comˉparing analysis of the two types’clinical manifestations.Results The median time from onset to diagnosis for lobar-consolidation type was18months，but non-lobar-consolidation typeis3months，the difference was significant(t=2.367，P<0.05).There were5of7lobar-consolidation type apatients，who had progressive dyspnea and15of27non-lobar-consolidation type patients had this symptom，the difference was not significant(X 2 =0.5782，P>0.05).However，the median time from onset to progressive dyspnea for lobar-consolidation type andnon-lobar-conˉsolidation type was7months and3months respectively，and reached the statisticalsignificance(t=2.743，P<0.01).The misdiagnosis rate of lobar-consoliation type was100%(7/7)but non-lobar-consolidation type was62.96%(17/27).The median time frommisdiagnosis to diagnosis for lobar-consolidation type and of non-lobar-conˉsolidation type were11months and2months respectively，the difference was significant(t=7.061，P<0.01).The positive yielding rate of transbronchiofibroscopic lung biopsy(TBLB)was14.29%(1/7)and69.23%(9/13)reˉspectively，the difference was significant(X 2 =5.4945，P<0.05).ConclusionThe lobar-consolidation type BAC had a longer course，slow progression，single or multiple lobar consolidation X-ray appearances，higher misdiagnosis rate and longer time of being misdiagnosed，which should be got more attention by clinicaldoctors.
, 百拇医药
Key words bronchioloalveolar carcinoma lobar consolidation
细支气管肺泡癌(BAC)是指起源于细支气管末端和肺泡的原发性肺癌，是肺腺癌的一种特殊类型 [1] 。临床类型可分为结节型和弥漫型，结节型表现为肺内孤立圆形病灶，转移较慢，病程较长。弥漫型表现为弥漫播散结节灶或大片炎性样浸润，发展较快，多有进行性呼吸困难。我院自1990～2003年共收治经病理证实的细支气管肺泡癌34例，其中以单叶或多叶大叶实变为X线表现的细支气管肺泡癌7例，其临床表现与一般弥漫型细支气管肺泡癌有所不同，现就其临床表现及诊断与一般弥漫型细支气管肺泡癌进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集1990～2003年我院经病理证实的细支气管肺泡癌34例，男12例，女22例，年龄分布27～77岁，中位年龄52岁。按X线表现把34例患者分为大叶实变型BAC和非大叶实变型BAC两组。确诊手段包括痰液、胸水脱落细胞检查，经纤支镜支气管刷检、活，经皮肺穿刺细针抽吸活检、切割针活检，肿大淋巴结活检或细针穿刺涂片检查。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 大叶实变型BAC7例，首发症状至确诊时间4月～36月，中位时间18月。呼吸困难进行性加重5例，首发症状至呼吸困难进行性加重时间为2月～22月，中位时间7月。非大叶实变型BAC27例，首发症状至确诊时间7天～60月，中位时间3月。呼吸困难进行性加重15例，首发症状至呼吸困难进行性加重时间为1月～8月，中位时间3月。
确诊方式:7例大叶实变型BAC中有5例实施了纤支镜刷检或活检，活检阳性1例，4例行经皮肺切割针穿刺活检，阳性4例。2例行经皮肺细针抽吸活检涂片，均阴性。2例行开胸手术获阳性病理结果。27例非大叶实变型BAC确诊通过淋巴结活检4例，淋巴结穿刺涂片2例，经纤支镜 刷检或活检9例，经皮肺切割针穿刺活检2例，经皮肺细针抽吸涂片1例。胸水脱落细胞4例。手术病理活检3例。痰脱落细胞检查2例。
1.3 误诊情况 7例大叶实变型均被误诊，先后误诊为肺炎或肺结核，误诊时间4月～22月，中位误诊时间为11月。27例非大叶实变型17例被误诊，误诊肺结核12例、肺炎7例(3例先后被误诊为肺炎和肺结核)，误诊时间10天～6月，中位误诊时间为2月。
, 百拇医药
1.4 影像学表现 胸片:7例大叶实变型BAC X线上病变呈单个或多个肺叶的密度增高炎症样实变。27例非大叶实变型表现为26例双肺弥漫小结节影，以中下肺野分布为主，1例为左下肺孤立结节影。胸部CT:7例大叶实变型的实变肺叶中可见支气管充气像、蜂窝状含气腔或空泡征。其中枯树枝样支气管弃气征5例，空泡征4例。如图1。
2 结果
数据统计采用SAS统计软件进行分析，大叶实变型BAC有不同于非大叶实变型BAC的临床表现。发病年龄:大叶实变型BAC中位年龄51.5岁，非大叶实变型BAC中位年龄53岁，二者差异无显著性(t=0.079，P>0.05)。首发症状至确诊时间:大叶实变型BAC中位时间为18月，非大叶实变型BAC中位时间为3月，差异有显著性(t=2.367，P<0.05)。7例大叶实变型BAC有进行加重呼吸困难5例，27例非大叶实变型BAC有15例，二者差异无显著性(X 2 =0.5782，P>0.05)，但是大叶实变型BAC首发症状至呼吸困难进行性加重中位时间为7月，而非大叶实变型BAC为3月，二者差异有显著性(t=2.743，P<0.01)。非大叶实变型BAC有8例锁骨上或颈部淋巴结转移，大叶实变型BAC无浅表淋巴结肿大等转移表现。在诊断方面，大叶实变型BAC误诊率高达100%(7/7)，而非大叶实变型BAC误诊率为62.96%(17/27)。大叶实变型BAC中位误诊时间11月，非大叶实变型BAC中位误诊时间2月，二者差异有显著性(t=7.061，P<0.01)。大叶实变型BAC经纤支镜肺刷检或活检阳性率为14.29%(1/7)，而非大叶实变型BAC经纤支镜肺刷检或活检阳性率为69.23%(9/13)，差异有显著性(X 2 =5.4945，P<0.05)。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 组织病理学 20世纪60年代Liebow [2] 提出了BAC的组织学诊断标准:(1)身体其他部位没有原发性腺癌;(2)癌 肿生长于远端细支气管肺泡中而不在支气管;(3)癌细胞沿肺泡隔生长而肺泡隔支架存在。组织学上BAC分两个主要亚型:粘液型和非粘液型，后者向Clara细胞和(或)Ⅱ型肺泡细胞分化，而最新电镜研究发现BAC发生自3种细胞，即细支气管的Clara细胞、粘液细胞及Ⅱ型肺泡细胞，故也有学者主张其组织学类型可分为乳头状型、粘液细胞型和肺泡型 [3] 。肺泡型癌组织保持肺泡结构，癌细胞沿肺泡壁表面生长;粘液型由高柱状粘液细胞组成，肺泡腔常充满粘液物质使其实变，癌细胞通常分化好，核形态一致，PAS染色阳性;乳头状型BAC为癌细胞沿细胞壁生长，形成乳头状，可充满肺泡腔内。其中以肺泡型较为活跃 [4] 。
3.2 临床表现 细支气管肺泡癌(BAC)的常见临床症状为咳嗽、咯痰、胸痛和呼吸困难，其“典型”特征性表现为早期症状轻、短期内病情迅速恶化很快即出现进行性呼吸困难加重、部分患者可咯大量粘液痰 [5] 。国内曾有对大叶实变型BAC的个例报道，但未有对其临床表现进行专门分析 [6～7] 。本组中7例大叶实变型BAC表现不同于上述BAC的“典型”表现:进展缓慢、病程长，首发症状至出现进行性呼吸困难的时间明显较非大叶实变型BAC长，首发症状至确诊时间中位时间为18月，首发症状至进行性加重呼吸困难中位时间为7，二者分别明显长于非大叶实变型BAC的3月。本组大叶实变型BAC经病理证实为粘液型2例，乳头状型1例，其余未能进行细胞学分型。由于粘液型和乳头状型通常分化好，肺泡型生长较活跃，而结合大叶实变型BAC病程长、进展缓慢，提示可能大叶实变型BAC主要是以粘液型和乳头状型为病理组织学基础。
, http://www.100md.com
3.3 影像学表现 多数研究表明细支气管肺泡癌(BAC)的实变系肿瘤细胞沿肺泡壁生长和分泌粘蛋白所致，乳头状型BAC癌细胞沿细胞壁生长，形成乳头状，可突入肺泡腔而堵塞肺泡腔而实变，粘液型癌细胞可分泌大量的粘液堵塞肺泡腔而实变，故理论上BAC最终影像学表现均可为大叶实变表现，本组7例大叶实变型BAC的影像学表现提示可能与其病程长、进展慢，有足够时间导致实变有关，但有待于进一步的病理方面的研究证实。蔡祖龙等 [8] 通过对BAC的CT与病理比较发现，6例实变型在病理上3例为粘液细胞型，乳头状型和肺泡型各1例，1例为乳头状和粘液的混合型，提示大叶实变型BAC可能主要是以粘液型和乳头状型为病理基础。有学者认为实变型病理多为粘液型，孤立结节型多为非粘液型，混合型或多发结节型无特异病理基础 [9] 。大叶实变型BAC X线上多呈单个或多个肺叶分布，实变区可见支气管充气征，CT下表现更明显。大叶实变型BAC实变区的支气管充气征见支气管多呈僵直状，管壁不规则增厚，管腔狭窄变形，分枝残缺或中断，呈枯树枝状。在病理上可见病变区内多数小支气管受浸润而闭塞，部分较大支气管腔虽然存在，但管壁常受到不同程度浸润，这是枯枝征的主要病理基础 [10] 。本组5例大叶样实变型BAC作CT检查，均表现为枯枝征样支气管充气征。而其他实变性疾病如大叶性肺炎CT表现虽亦有支气管充气征，但其支气管壁柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细，似青树枝样，故枯枝征具有重要鉴别诊断意义。
, http://www.100md.com
3.4 误诊分析 大叶实变型BAC病程长，进展缓慢、病初缺乏特异性症状，常没有引起患者和临床医生的足够重视。首发病状大多为咳嗽、咯痰，常规临床分析时，首先考虑常见病及多发症，易被长期误诊为肺部炎症或结核。本组7例中有3例先后误诊为肺炎或肺结核，有4例误诊为肺炎(军团菌肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎等)。实变型BAC与大叶性肺炎、干酪性肺炎在影像学上很相似、均可以出现以叶间裂为界限的叶或段性大片实变，CT上也可以显示支气管气相，这是造成误诊的重要原因 [11] 。而非大叶实变型BAC多数病程较短，病情进展迅速，常有进行性加重呼吸困难，同时合并肺外转移症状如淋巴结肿大、胸水等，不易导致临床误诊。本组大叶实变型BAC误诊率高达100%(7/7)，中位误诊时间11月，非大叶实变型BAC误诊率为62.96%(17/27)，中位误诊时间2月，二者差异有显著性，应当引起临床医生的重视。
3.5 确诊方式 本组7例大叶实变型BAC，痰涂片找脱落细胞检查均阴性，其中5例7次经纤支镜肺活检或刷检(TBLB)，活检确诊1例，而27例非大叶实变型BAC行10例13次经纤支镜肺活检或刷检(TBLB)，确诊9例，提示大叶实变型细支气管肺泡癌TBLB阳性率不高，这可能与大叶实变型BAC病灶位于肺组织周边、肿瘤脱落细胞少或被粘液堵塞于肺泡内而很少散布至支气管、瘤细胞恶性行为不高、较少侵袭至支气管等因素有关。CT引导下经皮肺切割针穿刺活检(TTNB)是一项非常好的诊断方法，具有操作 方便、安全、损伤小的特点，其正确率可达74%～99% [12] ，本组4例大叶实变型BAC在CT引导下经皮肺切割针穿刺活检(TTNB)全部确诊，阳性率100%，提示了TTNB在诊断大叶实变型BAC上具有很高的临床价值，可以作为大叶实变型BAC首选确诊方法。而2例经皮肺穿刺涂片，均阴性，亦提示大叶实变型BAC具有脱落细胞较少的特点，与TBLB阳性率低相符。小切口开胸肺活检或胸腔镜活检取材满意，采用局麻比较安全，手术简便，损伤较小。本组开胸手术病理活检2例，阳性2例，提示手术亦为一种较好的诊断方法。
, 百拇医药
4 小结
大叶实变型BAC在临床特征和诊断上均有别于一般细支气管肺泡癌，临床表现上具有病程长，病情进展缓慢、反复，胸片和CT上可见单叶或多叶实变及枯枝样支气管充气征等特征性表现。而诊断上易误诊为肺炎或肺结核，误诊率和误诊时间均高于一般细支气管肺泡癌。而且经纤支镜肺活检(TBLB)和经皮肺穿刺涂片阳性率低，而经皮肺穿刺活检(TTNB)操作方便、安全，确诊率高，推荐为大叶实变型BAC首选确诊方法。此外，小切口开胸肺活检阳性率也高。由于以上特点，提示大叶实变型BAC恶性行为较低，脱落细胞少，很少向支气管侵袭，病理基础可能以粘液型细胞或乳突状型细胞为主，但有待于更多的病例和病理证实。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，611-642.
2 LiebowAA.Bronchiolo-alveolar carcinoma.Adv InternMed，1960，10:329-358.
, http://www.100md.com
3 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌光镜、电镜及免疫组织化学的比较观察.中华病理学杂志，1998，17:167-169.
4 袁键群.细支气管肺泡癌的临床病理.临床与实验病理学杂志，2001，17(6):521-523.
5 Clayton F.The spectrum and significance of bronchoalveolar carcinoma.Pathol Annu，1988，23(pt2):361.
6 孙永昌.临床病理讨论:第73例-左肺下叶右肺上叶实变.中华结核和呼吸杂志，2000，23(2):115-116.
7 刘伟，陈巨坤，张绍夫.第25例-双肺弥漫性实变影.中华结核和呼吸杂志，1997，20():160.
8 赵绍宏，蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究.临床放射学杂志，1999，18(1):22-24.
, 百拇医药
9 Shah RM，Balsara G，Webster M，et al.Bronchioloalveolar cell carcinoˉma:impact of histology on dominat CT pattern.J Thorac Imaging，2000，15(3):180-186
.
10 殷泽富，赵永碧.大叶型细支气管肺泡癌CT表现的诊断价值.放射学实践，2001，16(2):117-119.
11 Barsky SH，Cameron R，Osann KE，et al.Rising incidence of bronchiˉoloalveolar carcinoma and its unique clinicaopathologic features.Cancer1994，73:1163-1
170.
12 Larschcid RC，Thorpe PE，Scott WJ，et al.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung tumors.Chest，1998，114(3):704-709.
作者单位: 400016 重庆医科大学附属第一医院肺科
(编辑 青山), http://www.100md.com
, http://www.100md.com
关键词 细支气管肺泡癌 大叶实变
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)02-0116-03
A clinical analysis of bronchioloalveolar carcinoma with
lobar consolidation X-ray appearances
Liu Jinglun，Liu Zhong
Dept.of Pulmonary Diseases，The First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences，400016.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical manifestations of bronchioloalveolar carcinoma(BAC)with loˉbar consolidation X-ray appearances.Methods A retrospective study was performed in34bronchiol oalveolar carciˉnoma patients confirmed by pathology and admitted in our hospital from April1990to April2003.Among them，7paˉtients with consolidation X-ray appearance were classified as lobar-consolidation type，and27other patients with loˉcal nodule or multiple nodule appearances on X ray were classified as non-lobar-consolidation type.We did a comˉparing analysis of the two types’clinical manifestations.Results The median time from onset to diagnosis for lobar-consolidation type was18months，but non-lobar-consolidation typeis3months，the difference was significant(t=2.367，P<0.05).There were5of7lobar-consolidation type apatients，who had progressive dyspnea and15of27non-lobar-consolidation type patients had this symptom，the difference was not significant(X 2 =0.5782，P>0.05).However，the median time from onset to progressive dyspnea for lobar-consolidation type andnon-lobar-conˉsolidation type was7months and3months respectively，and reached the statisticalsignificance(t=2.743，P<0.01).The misdiagnosis rate of lobar-consoliation type was100%(7/7)but non-lobar-consolidation type was62.96%(17/27).The median time frommisdiagnosis to diagnosis for lobar-consolidation type and of non-lobar-conˉsolidation type were11months and2months respectively，the difference was significant(t=7.061，P<0.01).The positive yielding rate of transbronchiofibroscopic lung biopsy(TBLB)was14.29%(1/7)and69.23%(9/13)reˉspectively，the difference was significant(X 2 =5.4945，P<0.05).ConclusionThe lobar-consolidation type BAC had a longer course，slow progression，single or multiple lobar consolidation X-ray appearances，higher misdiagnosis rate and longer time of being misdiagnosed，which should be got more attention by clinicaldoctors.
, 百拇医药
Key words bronchioloalveolar carcinoma lobar consolidation
细支气管肺泡癌(BAC)是指起源于细支气管末端和肺泡的原发性肺癌，是肺腺癌的一种特殊类型 [1] 。临床类型可分为结节型和弥漫型，结节型表现为肺内孤立圆形病灶，转移较慢，病程较长。弥漫型表现为弥漫播散结节灶或大片炎性样浸润，发展较快，多有进行性呼吸困难。我院自1990～2003年共收治经病理证实的细支气管肺泡癌34例，其中以单叶或多叶大叶实变为X线表现的细支气管肺泡癌7例，其临床表现与一般弥漫型细支气管肺泡癌有所不同，现就其临床表现及诊断与一般弥漫型细支气管肺泡癌进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集1990～2003年我院经病理证实的细支气管肺泡癌34例，男12例，女22例，年龄分布27～77岁，中位年龄52岁。按X线表现把34例患者分为大叶实变型BAC和非大叶实变型BAC两组。确诊手段包括痰液、胸水脱落细胞检查，经纤支镜支气管刷检、活，经皮肺穿刺细针抽吸活检、切割针活检，肿大淋巴结活检或细针穿刺涂片检查。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 大叶实变型BAC7例，首发症状至确诊时间4月～36月，中位时间18月。呼吸困难进行性加重5例，首发症状至呼吸困难进行性加重时间为2月～22月，中位时间7月。非大叶实变型BAC27例，首发症状至确诊时间7天～60月，中位时间3月。呼吸困难进行性加重15例，首发症状至呼吸困难进行性加重时间为1月～8月，中位时间3月。
确诊方式:7例大叶实变型BAC中有5例实施了纤支镜刷检或活检，活检阳性1例，4例行经皮肺切割针穿刺活检，阳性4例。2例行经皮肺细针抽吸活检涂片，均阴性。2例行开胸手术获阳性病理结果。27例非大叶实变型BAC确诊通过淋巴结活检4例，淋巴结穿刺涂片2例，经纤支镜 刷检或活检9例，经皮肺切割针穿刺活检2例，经皮肺细针抽吸涂片1例。胸水脱落细胞4例。手术病理活检3例。痰脱落细胞检查2例。
1.3 误诊情况 7例大叶实变型均被误诊，先后误诊为肺炎或肺结核，误诊时间4月～22月，中位误诊时间为11月。27例非大叶实变型17例被误诊，误诊肺结核12例、肺炎7例(3例先后被误诊为肺炎和肺结核)，误诊时间10天～6月，中位误诊时间为2月。
, 百拇医药
1.4 影像学表现 胸片:7例大叶实变型BAC X线上病变呈单个或多个肺叶的密度增高炎症样实变。27例非大叶实变型表现为26例双肺弥漫小结节影，以中下肺野分布为主，1例为左下肺孤立结节影。胸部CT:7例大叶实变型的实变肺叶中可见支气管充气像、蜂窝状含气腔或空泡征。其中枯树枝样支气管弃气征5例，空泡征4例。如图1。
2 结果
数据统计采用SAS统计软件进行分析，大叶实变型BAC有不同于非大叶实变型BAC的临床表现。发病年龄:大叶实变型BAC中位年龄51.5岁，非大叶实变型BAC中位年龄53岁，二者差异无显著性(t=0.079，P>0.05)。首发症状至确诊时间:大叶实变型BAC中位时间为18月，非大叶实变型BAC中位时间为3月，差异有显著性(t=2.367，P<0.05)。7例大叶实变型BAC有进行加重呼吸困难5例，27例非大叶实变型BAC有15例，二者差异无显著性(X 2 =0.5782，P>0.05)，但是大叶实变型BAC首发症状至呼吸困难进行性加重中位时间为7月，而非大叶实变型BAC为3月，二者差异有显著性(t=2.743，P<0.01)。非大叶实变型BAC有8例锁骨上或颈部淋巴结转移，大叶实变型BAC无浅表淋巴结肿大等转移表现。在诊断方面，大叶实变型BAC误诊率高达100%(7/7)，而非大叶实变型BAC误诊率为62.96%(17/27)。大叶实变型BAC中位误诊时间11月，非大叶实变型BAC中位误诊时间2月，二者差异有显著性(t=7.061，P<0.01)。大叶实变型BAC经纤支镜肺刷检或活检阳性率为14.29%(1/7)，而非大叶实变型BAC经纤支镜肺刷检或活检阳性率为69.23%(9/13)，差异有显著性(X 2 =5.4945，P<0.05)。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 组织病理学 20世纪60年代Liebow [2] 提出了BAC的组织学诊断标准:(1)身体其他部位没有原发性腺癌;(2)癌 肿生长于远端细支气管肺泡中而不在支气管;(3)癌细胞沿肺泡隔生长而肺泡隔支架存在。组织学上BAC分两个主要亚型:粘液型和非粘液型，后者向Clara细胞和(或)Ⅱ型肺泡细胞分化，而最新电镜研究发现BAC发生自3种细胞，即细支气管的Clara细胞、粘液细胞及Ⅱ型肺泡细胞，故也有学者主张其组织学类型可分为乳头状型、粘液细胞型和肺泡型 [3] 。肺泡型癌组织保持肺泡结构，癌细胞沿肺泡壁表面生长;粘液型由高柱状粘液细胞组成，肺泡腔常充满粘液物质使其实变，癌细胞通常分化好，核形态一致，PAS染色阳性;乳头状型BAC为癌细胞沿细胞壁生长，形成乳头状，可充满肺泡腔内。其中以肺泡型较为活跃 [4] 。
3.2 临床表现 细支气管肺泡癌(BAC)的常见临床症状为咳嗽、咯痰、胸痛和呼吸困难，其“典型”特征性表现为早期症状轻、短期内病情迅速恶化很快即出现进行性呼吸困难加重、部分患者可咯大量粘液痰 [5] 。国内曾有对大叶实变型BAC的个例报道，但未有对其临床表现进行专门分析 [6～7] 。本组中7例大叶实变型BAC表现不同于上述BAC的“典型”表现:进展缓慢、病程长，首发症状至出现进行性呼吸困难的时间明显较非大叶实变型BAC长，首发症状至确诊时间中位时间为18月，首发症状至进行性加重呼吸困难中位时间为7，二者分别明显长于非大叶实变型BAC的3月。本组大叶实变型BAC经病理证实为粘液型2例，乳头状型1例，其余未能进行细胞学分型。由于粘液型和乳头状型通常分化好，肺泡型生长较活跃，而结合大叶实变型BAC病程长、进展缓慢，提示可能大叶实变型BAC主要是以粘液型和乳头状型为病理组织学基础。
, http://www.100md.com
3.3 影像学表现 多数研究表明细支气管肺泡癌(BAC)的实变系肿瘤细胞沿肺泡壁生长和分泌粘蛋白所致，乳头状型BAC癌细胞沿细胞壁生长，形成乳头状，可突入肺泡腔而堵塞肺泡腔而实变，粘液型癌细胞可分泌大量的粘液堵塞肺泡腔而实变，故理论上BAC最终影像学表现均可为大叶实变表现，本组7例大叶实变型BAC的影像学表现提示可能与其病程长、进展慢，有足够时间导致实变有关，但有待于进一步的病理方面的研究证实。蔡祖龙等 [8] 通过对BAC的CT与病理比较发现，6例实变型在病理上3例为粘液细胞型，乳头状型和肺泡型各1例，1例为乳头状和粘液的混合型，提示大叶实变型BAC可能主要是以粘液型和乳头状型为病理基础。有学者认为实变型病理多为粘液型，孤立结节型多为非粘液型，混合型或多发结节型无特异病理基础 [9] 。大叶实变型BAC X线上多呈单个或多个肺叶分布，实变区可见支气管充气征，CT下表现更明显。大叶实变型BAC实变区的支气管充气征见支气管多呈僵直状，管壁不规则增厚，管腔狭窄变形，分枝残缺或中断，呈枯树枝状。在病理上可见病变区内多数小支气管受浸润而闭塞，部分较大支气管腔虽然存在，但管壁常受到不同程度浸润，这是枯枝征的主要病理基础 [10] 。本组5例大叶样实变型BAC作CT检查，均表现为枯枝征样支气管充气征。而其他实变性疾病如大叶性肺炎CT表现虽亦有支气管充气征，但其支气管壁柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细，似青树枝样，故枯枝征具有重要鉴别诊断意义。
, http://www.100md.com
3.4 误诊分析 大叶实变型BAC病程长，进展缓慢、病初缺乏特异性症状，常没有引起患者和临床医生的足够重视。首发病状大多为咳嗽、咯痰，常规临床分析时，首先考虑常见病及多发症，易被长期误诊为肺部炎症或结核。本组7例中有3例先后误诊为肺炎或肺结核，有4例误诊为肺炎(军团菌肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎等)。实变型BAC与大叶性肺炎、干酪性肺炎在影像学上很相似、均可以出现以叶间裂为界限的叶或段性大片实变，CT上也可以显示支气管气相，这是造成误诊的重要原因 [11] 。而非大叶实变型BAC多数病程较短，病情进展迅速，常有进行性加重呼吸困难，同时合并肺外转移症状如淋巴结肿大、胸水等，不易导致临床误诊。本组大叶实变型BAC误诊率高达100%(7/7)，中位误诊时间11月，非大叶实变型BAC误诊率为62.96%(17/27)，中位误诊时间2月，二者差异有显著性，应当引起临床医生的重视。
3.5 确诊方式 本组7例大叶实变型BAC，痰涂片找脱落细胞检查均阴性，其中5例7次经纤支镜肺活检或刷检(TBLB)，活检确诊1例，而27例非大叶实变型BAC行10例13次经纤支镜肺活检或刷检(TBLB)，确诊9例，提示大叶实变型细支气管肺泡癌TBLB阳性率不高，这可能与大叶实变型BAC病灶位于肺组织周边、肿瘤脱落细胞少或被粘液堵塞于肺泡内而很少散布至支气管、瘤细胞恶性行为不高、较少侵袭至支气管等因素有关。CT引导下经皮肺切割针穿刺活检(TTNB)是一项非常好的诊断方法，具有操作 方便、安全、损伤小的特点，其正确率可达74%～99% [12] ，本组4例大叶实变型BAC在CT引导下经皮肺切割针穿刺活检(TTNB)全部确诊，阳性率100%，提示了TTNB在诊断大叶实变型BAC上具有很高的临床价值，可以作为大叶实变型BAC首选确诊方法。而2例经皮肺穿刺涂片，均阴性，亦提示大叶实变型BAC具有脱落细胞较少的特点，与TBLB阳性率低相符。小切口开胸肺活检或胸腔镜活检取材满意，采用局麻比较安全，手术简便，损伤较小。本组开胸手术病理活检2例，阳性2例，提示手术亦为一种较好的诊断方法。
, 百拇医药
4 小结
大叶实变型BAC在临床特征和诊断上均有别于一般细支气管肺泡癌，临床表现上具有病程长，病情进展缓慢、反复，胸片和CT上可见单叶或多叶实变及枯枝样支气管充气征等特征性表现。而诊断上易误诊为肺炎或肺结核，误诊率和误诊时间均高于一般细支气管肺泡癌。而且经纤支镜肺活检(TBLB)和经皮肺穿刺涂片阳性率低，而经皮肺穿刺活检(TTNB)操作方便、安全，确诊率高，推荐为大叶实变型BAC首选确诊方法。此外，小切口开胸肺活检阳性率也高。由于以上特点，提示大叶实变型BAC恶性行为较低，脱落细胞少，很少向支气管侵袭，病理基础可能以粘液型细胞或乳突状型细胞为主，但有待于更多的病例和病理证实。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，611-642.
2 LiebowAA.Bronchiolo-alveolar carcinoma.Adv InternMed，1960，10:329-358.
, http://www.100md.com
3 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌光镜、电镜及免疫组织化学的比较观察.中华病理学杂志，1998，17:167-169.
4 袁键群.细支气管肺泡癌的临床病理.临床与实验病理学杂志，2001，17(6):521-523.
5 Clayton F.The spectrum and significance of bronchoalveolar carcinoma.Pathol Annu，1988，23(pt2):361.
6 孙永昌.临床病理讨论:第73例-左肺下叶右肺上叶实变.中华结核和呼吸杂志，2000，23(2):115-116.
7 刘伟，陈巨坤，张绍夫.第25例-双肺弥漫性实变影.中华结核和呼吸杂志，1997，20():160.
8 赵绍宏，蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究.临床放射学杂志，1999，18(1):22-24.
, 百拇医药
9 Shah RM，Balsara G，Webster M，et al.Bronchioloalveolar cell carcinoˉma:impact of histology on dominat CT pattern.J Thorac Imaging，2000，15(3):180-186
.
10 殷泽富，赵永碧.大叶型细支气管肺泡癌CT表现的诊断价值.放射学实践，2001，16(2):117-119.
11 Barsky SH，Cameron R，Osann KE，et al.Rising incidence of bronchiˉoloalveolar carcinoma and its unique clinicaopathologic features.Cancer1994，73:1163-1
170.
12 Larschcid RC，Thorpe PE，Scott WJ，et al.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung tumors.Chest，1998，114(3):704-709.
作者单位: 400016 重庆医科大学附属第一医院肺科
(编辑 青山), http://www.100md.com