后外侧入路固定旋后外旋型踝关节损伤20例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0733-02
踝关节损伤按Lange-Hansen分型方法，旋后外旋型(IVYA)损伤是一种严重的踝关节损伤，应尽早手术解剖复位和坚固内固定，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节的发生。传统的手术方法是:行固定外踝，然后是后踝，最后内踝或者是按外踝→内踝→后踝的顺序进行。大多都采用从后方拧螺钉固定后踝，而我院对20例旋后外旋型(Ⅳ度)踝关节损伤Gatellier后外侧入路从前方拧螺钉固定后踝的方法治疗该型踝关节损伤收到满意效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组20例均为住院病例，新鲜骨折，男10例，女10例，年龄16～60岁，平均27岁。20例均伴有不同程度的胫距关节脱位，后踝骨折超过关节面的1/3，除3例为8天手术外，其余均在1～3天内手术。
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1.2 手术方法 采用(Gatellier)后外侧入路，手术在止血带控制下进行，沿腓骨后外侧切开皮肤及皮下组织6.0cm分离腓骨骨膜，见腓骨骨折部，剥离腓骨远折段胫腓韧带联合，将腓骨远折端向下翻转90°即可见到后踝骨折处与胫骨下关节面和胫距关节情况。向前下方推后踝，直视下解剖对位胫骨下关节面，必要时结合全手指触摸关节面以上后踝对位情况，以确保后踝对位准确。用巾钳或克氏针将之暂时固定，在胫骨前下方踝关节以上1.0～1.5cm处另切1.0cm左右的皮肤纵切口，钝性分离胫前及伸趾肌健，直达胫骨前唇上方，用骨钻由前向后钻孔，穿入骨折两端，用一枚螺钉由前向后拧入将后踝固定。如果后踝块较大，为防止旋转移位可再用同样的方法拧入第二枚螺钉固定后踝，将胫距关节复位。跖屈踝关节检查后踝动力稳定情况，将腓骨复位，用螺钉固定，必须注意外踝10°～15°翻角。内踝按内踝手术方法用螺钉将之固定。冲洗缝合创口，踝关节功能位石膏固定。术后常规应用抗生素3天、4周后去石膏踝关节功能锻炼，8周踝关节负重。
2 治疗结果
, 百拇医药
本组20例伤口均为1期愈合，随访时间4个月～3年，平均1.5年，踝关节功能均在3～5个月恢复，疗效评价参照文献分类标准 [1] 优良:踝关节功能恢复正常，无痛，X线片显示骨折解剖恢位，踝穴正常，无骨关节炎改变。可:踝关节功能可，走路时踝关节轻肿及疼痛，X线片显示踝穴骨侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变，差:踝关节负重痛，行走肿胀，X线片显示踝穴不对称，踝穴骨间隙增宽超过2mm，有骨性关节炎的改变。本组优良18例，可2例。
3 讨论
足处于旋后位，距骨受到外旋外力或小腿内旋而距骨受到相对外踝的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝向后脱位，其中Ⅰ度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折;Ⅱ度:Ⅰ度加外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜行骨折，骨折线自前下至后上呈斜形，Ⅲ度:Ⅱ度加后踝骨折;Ⅳ度:Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。根据上述损伤机制，在手术技巧方面应注意的问题主要是:(1)关节内固定的顺序:因后踝的复位需显露胫距关节间隙，而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫骨和距 骨关节面之间的分离而造成显露困难。所以后踝的复位固定应先于外踝，最后整复内踝。(2)后踝的处理:后踝有限制距骨向后移位功能，当后踝向上移位Ⅳ度1mm以上时，距骨有踝穴后方失去稳定性，易发生向上移位，McDaniel [2] ，认为，后踝骨折影响胫骨关节面超过25%且向上移位超过1mm时，必须手术整复。
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我们所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉固定后踝，待骨折愈合后，内固定取出非常方便，而从后方拧钉固定后踝操作比较困难，取钉时也不易找到内固定螺钉，手术入路较为复杂，软组织损伤重，本组20例患者临床治疗达到了满意效果，采用Gatellier后外侧入路，由前方拧钉固定后踝的方式，并按后踝→外踝→内踝固定顺序治疗旋后外旋型(Ⅳ度)踝关节损伤，入路方便简单，操作容易，内固定物取出时也容易，是一种较好的治疗方法。
参考文献
1 文斌.踝关节骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13(2):100.
2 McDaniel WJ.Tyinalleolar Fracture ot the ankle anend result.Clin Rthop，1997，122:37.
作者单位:163712黑龙江省大庆市第四医院骨外科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药
踝关节损伤按Lange-Hansen分型方法，旋后外旋型(IVYA)损伤是一种严重的踝关节损伤，应尽早手术解剖复位和坚固内固定，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节的发生。传统的手术方法是:行固定外踝，然后是后踝，最后内踝或者是按外踝→内踝→后踝的顺序进行。大多都采用从后方拧螺钉固定后踝，而我院对20例旋后外旋型(Ⅳ度)踝关节损伤Gatellier后外侧入路从前方拧螺钉固定后踝的方法治疗该型踝关节损伤收到满意效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组20例均为住院病例，新鲜骨折，男10例，女10例，年龄16～60岁，平均27岁。20例均伴有不同程度的胫距关节脱位，后踝骨折超过关节面的1/3，除3例为8天手术外，其余均在1～3天内手术。
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1.2 手术方法 采用(Gatellier)后外侧入路，手术在止血带控制下进行，沿腓骨后外侧切开皮肤及皮下组织6.0cm分离腓骨骨膜，见腓骨骨折部，剥离腓骨远折段胫腓韧带联合，将腓骨远折端向下翻转90°即可见到后踝骨折处与胫骨下关节面和胫距关节情况。向前下方推后踝，直视下解剖对位胫骨下关节面，必要时结合全手指触摸关节面以上后踝对位情况，以确保后踝对位准确。用巾钳或克氏针将之暂时固定，在胫骨前下方踝关节以上1.0～1.5cm处另切1.0cm左右的皮肤纵切口，钝性分离胫前及伸趾肌健，直达胫骨前唇上方，用骨钻由前向后钻孔，穿入骨折两端，用一枚螺钉由前向后拧入将后踝固定。如果后踝块较大，为防止旋转移位可再用同样的方法拧入第二枚螺钉固定后踝，将胫距关节复位。跖屈踝关节检查后踝动力稳定情况，将腓骨复位，用螺钉固定，必须注意外踝10°～15°翻角。内踝按内踝手术方法用螺钉将之固定。冲洗缝合创口，踝关节功能位石膏固定。术后常规应用抗生素3天、4周后去石膏踝关节功能锻炼，8周踝关节负重。
2 治疗结果
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本组20例伤口均为1期愈合，随访时间4个月～3年，平均1.5年，踝关节功能均在3～5个月恢复，疗效评价参照文献分类标准 [1] 优良:踝关节功能恢复正常，无痛，X线片显示骨折解剖恢位，踝穴正常，无骨关节炎改变。可:踝关节功能可，走路时踝关节轻肿及疼痛，X线片显示踝穴骨侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变，差:踝关节负重痛，行走肿胀，X线片显示踝穴不对称，踝穴骨间隙增宽超过2mm，有骨性关节炎的改变。本组优良18例，可2例。
3 讨论
足处于旋后位，距骨受到外旋外力或小腿内旋而距骨受到相对外踝的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝向后脱位，其中Ⅰ度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折;Ⅱ度:Ⅰ度加外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜行骨折，骨折线自前下至后上呈斜形，Ⅲ度:Ⅱ度加后踝骨折;Ⅳ度:Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。根据上述损伤机制，在手术技巧方面应注意的问题主要是:(1)关节内固定的顺序:因后踝的复位需显露胫距关节间隙，而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫骨和距 骨关节面之间的分离而造成显露困难。所以后踝的复位固定应先于外踝，最后整复内踝。(2)后踝的处理:后踝有限制距骨向后移位功能，当后踝向上移位Ⅳ度1mm以上时，距骨有踝穴后方失去稳定性，易发生向上移位，McDaniel [2] ，认为，后踝骨折影响胫骨关节面超过25%且向上移位超过1mm时，必须手术整复。
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我们所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉固定后踝，待骨折愈合后，内固定取出非常方便，而从后方拧钉固定后踝操作比较困难，取钉时也不易找到内固定螺钉，手术入路较为复杂，软组织损伤重，本组20例患者临床治疗达到了满意效果，采用Gatellier后外侧入路，由前方拧钉固定后踝的方式，并按后踝→外踝→内踝固定顺序治疗旋后外旋型(Ⅳ度)踝关节损伤，入路方便简单，操作容易，内固定物取出时也容易，是一种较好的治疗方法。
参考文献
1 文斌.踝关节骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13(2):100.
2 McDaniel WJ.Tyinalleolar Fracture ot the ankle anend result.Clin Rthop，1997，122:37.
作者单位:163712黑龙江省大庆市第四医院骨外科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药