家庭督导管理模式下涂阳肺结核病人化疗近、远期疗效探讨
【摘要】 目的 探讨在家庭督导模式下涂阳肺结核病的疗效。方法 初治涂阳病人使用2HRZE/4H3R3方案;复治涂阳病人使用2HRZES/6H3R3E3方案。病人均实施全程家庭督导治疗管理。结果 治疗2个月末痰菌转阴率93.6%;治愈率94.3%;观察期内复发率3.2%。结论 涂阳肺结核病人家庭督导管理已达到“高治愈、低复发”的目标。
关键词 结核 肺/预防和控制 DOTS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0479-02
肺结核病不住院化疗成功的关键在于有效的化疗方案和管理。全程督导下的短程化疗(DOTS)是当今最有效的治疗管理方式。但我市地处闽西山区，交通不便，很多乡村并无执行督导的村医，由医务人员实施DOTS治疗管理难度很大。为此，本文对涂阳肺结核病人实施家庭督导治疗管理的方法进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 病人来源 1999～2001年结核病防治机构发现、治疗管理的涂阳肺结核病人。
1.2 治疗方案 初治方案:2HRZE/4H3R3，强化期2个月，每天一次顿服异烟肼300mg，利福平450mg，吡嗪酰胺1500mg，乙胺丁醇750mg。继续期4个月，每周3次顿服异烟肼600mg;利福平600mg。复治方案:2HRZES/6H3R3E3，强化期2个月，每天一次顿服异烟肼300mg，利福平450mg，吡嗪酰胺1500mg，乙胺丁醇750mg，链霉素750mg(肌注)。继续期6个月，每周3次顿服异烟肼600mg，利福平600mg，乙胺丁醇1500mg。药品全部来源于沈阳红旗制药有限公司生产的板式组合药。
1.3 组织、实施和管理 (1)结防机构一旦确诊涂阳肺结核病例，经结防机构与病人及其家属签订督导治疗协议，双方协定全程规则治疗，病人使用抗结核药品享受50%的减免。(2)选择责任心强、较高文化程度的家庭成员进行结防知识业务培训，使之成为能信任督导工作的家庭督导员。家庭督导员的主要职责是督促病人规则和全程服药，在督导过程中发现的问题及时与结防机构联系。同时，对病人进行30min以上的防痨宣教，使病人增加治疗疾病的信心和配合治疗的依从性。(3)除复治病人2个月强化期链霉素肌注由医务人员实施外，均由病人在家庭督导下实施用药。督导员在病人用药后及时做好用药记录。(4)市、县、乡三级防痨机构与定期对病人的治疗情况进行督导检查。
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1.4 分析方法 应用构成比对病人痰菌转阴、5年复发和满疗程转归队列分析。
2 结果
2.1 痰菌转阴情况 669例涂阳病人治疗2个月末痰菌转阴626例，转阴率93.6%。治疗3个月末转阴659例，转阴率98.5%。见表1。
表1 涂阳病人治疗第2、3个月末痰菌转阴情况略
2.2 涂阳病人满疗程转归队列分析 669例涂阳病人满疗程平均治愈率94.3%(631/669)。其中初治病人治愈率95.7%(493/515);复治病人治愈率89.6%(138/154)。说明标准短程化疗方案和规范化家庭管理方式是可行的。见表2。
表2 涂阳肺结核病人满疗程转归队列分析略
2.3 5年复发观察 从1999～2003年，493例治愈的初治涂阳病人复发11例，复发率2.2%;238例治愈复治涂阳病人复发9例，复发率3.8%。初、复治复发率3.2%。见表3。
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表3 观察期内涂阳肺结核病人复发情况略
3 讨论
全程督导短程化疗(DOTS)是控制结核病以及保证病人正确诊断和治疗直至治愈的唯一有效的策略 [1] 。该策略保证病人获得最高治愈率，阻断结核病传染，防止复发和多药耐药病例发生，是目前最具有“投入-效益”的结核病控制措施。本文669例涂阳肺结核病人通过家庭成员督导治疗管理，初治涂阳病人治愈率95.7%;复治涂阳病人治愈率89.6%;总治愈率94.3%。5年观察期内病人复发率3.2%。完全达到高治愈、低复发的目的。家庭督导有效的管理应做好以下工作。
3.1 家庭督导员的选择与培训 肺结核病人家庭督导化疗是医务人员督导化疗的补充。它对于边远的山村等原因难以接受医务人员督导化疗的病人来说，能大大地提高规则用药率，使失败、丢失的病例最大限度地减少 [2] 。家庭督导员应选择具有一定文化素质并能与患者长期生活的成员。使家庭督导者能接受结防机构培训知识，长期督导患者服药。在培训中首先要使督导者认识督导治疗的重要性，使之能持之以恒进行督导。其次，家庭督导员应了解病人治疗的药品种类、剂量和可能出现的副反应。一旦患者出现副反应等问题能及时与结防机构取得联系。同时，要了解患者取药及查痰的时间和留痰方法，使患者能适时查痰和复查。
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3.2 病人的结防知识宣教 病人的依从性对患者全程、规则治疗很重要。如果病人受到足够的健康教育，抗结核治疗的依从性会提高。已经证实，如对病人一对一的忠告结核病的信息是非常重要的 [3] 。在门诊对病人30min一对一的结核病宣教中，结防人员应尽量做到与患者心与心相互沟通，使之能完全信任结防人员能治愈患者的疾病，充分认识全程、规则治疗的重要意义。同时，对病人的精神、生活、工作和学习等方面给予更多的关爱，使之配合结防机构和家庭督导员进行全程督导规则治疗管理。
3.3 结防机构定期检查与指导 结防机构定期对病人治疗情况进行督导访视有利于发现、改正治疗管理中发现的问题。同时，经常性的访视有助于结防机构与病人及其家属的相互勾通与配合。在工作中，我们发现经常性的访视有利于提高病人治疗的依从性，大大减少病人断药、停药发生的可能。
3.4 经费的投入 对于广大农村，尤其是病人的家庭其经济状况还是相对贫困的。有些病人来往于当地结防机构的交通费都难以解决。有研究表明，影响依从性的主要因素是到治疗中心的费用和消耗的时间 [3] 。因此，在减免病人药费50%的基础上，对部分确实经济困难的病人实行全免或补助交通费用，使之能完成规定的疗程。
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参考文献
1 赵丰曾，邹级谦，译.评论国家结核病规划的指导方针.世界卫生组织，1998，6-7.
2 张无森.惠州市区涂阳肺结核病例化疗效果分析.中国防痨杂志，2003，25(3):117-118.
3 邹级谦，译.直接面视下短程抗结核化疗影响病人依从性的因素.结核与肺部疾病杂志(中文版)，2002，5(2):65-70.
作者单位:364000福建省龙岩市结核病防治所
(编辑 海涛), http://www.100md.com
关键词 结核 肺/预防和控制 DOTS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0479-02
肺结核病不住院化疗成功的关键在于有效的化疗方案和管理。全程督导下的短程化疗(DOTS)是当今最有效的治疗管理方式。但我市地处闽西山区，交通不便，很多乡村并无执行督导的村医，由医务人员实施DOTS治疗管理难度很大。为此，本文对涂阳肺结核病人实施家庭督导治疗管理的方法进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 病人来源 1999～2001年结核病防治机构发现、治疗管理的涂阳肺结核病人。
1.2 治疗方案 初治方案:2HRZE/4H3R3，强化期2个月，每天一次顿服异烟肼300mg，利福平450mg，吡嗪酰胺1500mg，乙胺丁醇750mg。继续期4个月，每周3次顿服异烟肼600mg;利福平600mg。复治方案:2HRZES/6H3R3E3，强化期2个月，每天一次顿服异烟肼300mg，利福平450mg，吡嗪酰胺1500mg，乙胺丁醇750mg，链霉素750mg(肌注)。继续期6个月，每周3次顿服异烟肼600mg，利福平600mg，乙胺丁醇1500mg。药品全部来源于沈阳红旗制药有限公司生产的板式组合药。
1.3 组织、实施和管理 (1)结防机构一旦确诊涂阳肺结核病例，经结防机构与病人及其家属签订督导治疗协议，双方协定全程规则治疗，病人使用抗结核药品享受50%的减免。(2)选择责任心强、较高文化程度的家庭成员进行结防知识业务培训，使之成为能信任督导工作的家庭督导员。家庭督导员的主要职责是督促病人规则和全程服药，在督导过程中发现的问题及时与结防机构联系。同时，对病人进行30min以上的防痨宣教，使病人增加治疗疾病的信心和配合治疗的依从性。(3)除复治病人2个月强化期链霉素肌注由医务人员实施外，均由病人在家庭督导下实施用药。督导员在病人用药后及时做好用药记录。(4)市、县、乡三级防痨机构与定期对病人的治疗情况进行督导检查。
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1.4 分析方法 应用构成比对病人痰菌转阴、5年复发和满疗程转归队列分析。
2 结果
2.1 痰菌转阴情况 669例涂阳病人治疗2个月末痰菌转阴626例，转阴率93.6%。治疗3个月末转阴659例，转阴率98.5%。见表1。
表1 涂阳病人治疗第2、3个月末痰菌转阴情况略
2.2 涂阳病人满疗程转归队列分析 669例涂阳病人满疗程平均治愈率94.3%(631/669)。其中初治病人治愈率95.7%(493/515);复治病人治愈率89.6%(138/154)。说明标准短程化疗方案和规范化家庭管理方式是可行的。见表2。
表2 涂阳肺结核病人满疗程转归队列分析略
2.3 5年复发观察 从1999～2003年，493例治愈的初治涂阳病人复发11例，复发率2.2%;238例治愈复治涂阳病人复发9例，复发率3.8%。初、复治复发率3.2%。见表3。
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表3 观察期内涂阳肺结核病人复发情况略
3 讨论
全程督导短程化疗(DOTS)是控制结核病以及保证病人正确诊断和治疗直至治愈的唯一有效的策略 [1] 。该策略保证病人获得最高治愈率，阻断结核病传染，防止复发和多药耐药病例发生，是目前最具有“投入-效益”的结核病控制措施。本文669例涂阳肺结核病人通过家庭成员督导治疗管理，初治涂阳病人治愈率95.7%;复治涂阳病人治愈率89.6%;总治愈率94.3%。5年观察期内病人复发率3.2%。完全达到高治愈、低复发的目的。家庭督导有效的管理应做好以下工作。
3.1 家庭督导员的选择与培训 肺结核病人家庭督导化疗是医务人员督导化疗的补充。它对于边远的山村等原因难以接受医务人员督导化疗的病人来说，能大大地提高规则用药率，使失败、丢失的病例最大限度地减少 [2] 。家庭督导员应选择具有一定文化素质并能与患者长期生活的成员。使家庭督导者能接受结防机构培训知识，长期督导患者服药。在培训中首先要使督导者认识督导治疗的重要性，使之能持之以恒进行督导。其次，家庭督导员应了解病人治疗的药品种类、剂量和可能出现的副反应。一旦患者出现副反应等问题能及时与结防机构取得联系。同时，要了解患者取药及查痰的时间和留痰方法，使患者能适时查痰和复查。
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3.2 病人的结防知识宣教 病人的依从性对患者全程、规则治疗很重要。如果病人受到足够的健康教育，抗结核治疗的依从性会提高。已经证实，如对病人一对一的忠告结核病的信息是非常重要的 [3] 。在门诊对病人30min一对一的结核病宣教中，结防人员应尽量做到与患者心与心相互沟通，使之能完全信任结防人员能治愈患者的疾病，充分认识全程、规则治疗的重要意义。同时，对病人的精神、生活、工作和学习等方面给予更多的关爱，使之配合结防机构和家庭督导员进行全程督导规则治疗管理。
3.3 结防机构定期检查与指导 结防机构定期对病人治疗情况进行督导访视有利于发现、改正治疗管理中发现的问题。同时，经常性的访视有助于结防机构与病人及其家属的相互勾通与配合。在工作中，我们发现经常性的访视有利于提高病人治疗的依从性，大大减少病人断药、停药发生的可能。
3.4 经费的投入 对于广大农村，尤其是病人的家庭其经济状况还是相对贫困的。有些病人来往于当地结防机构的交通费都难以解决。有研究表明，影响依从性的主要因素是到治疗中心的费用和消耗的时间 [3] 。因此，在减免病人药费50%的基础上，对部分确实经济困难的病人实行全免或补助交通费用，使之能完成规定的疗程。
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参考文献
1 赵丰曾，邹级谦，译.评论国家结核病规划的指导方针.世界卫生组织，1998，6-7.
2 张无森.惠州市区涂阳肺结核病例化疗效果分析.中国防痨杂志，2003，25(3):117-118.
3 邹级谦，译.直接面视下短程抗结核化疗影响病人依从性的因素.结核与肺部疾病杂志(中文版)，2002，5(2):65-70.
作者单位:364000福建省龙岩市结核病防治所
(编辑 海涛), http://www.100md.com