SARS患者人工气道护理体会
【摘要】 目的 总结无创和有创机械通气治疗SARS的护理体会。方法 对21例SARS患者人工气道采用保持人工气道通畅、湿化、吸痰、严密观察病情、监测等护理方法。结果 加强护理措施能有效的确保气道通畅，保证肺泡的开放，提高血氧饱和度。结论 SARS患者应用无创和有创机械通气，加强人工气道管理，保持呼吸道通畅，科学吸痰，能促进患者尽快恢复，提高患者抢救成功率。
关键词 严重急性呼吸综合征 人工气道 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0563-03
2003年初流行的非典型性肺炎是一种由变异的冠状病毒引起的传染性严重急性呼吸综合征(severe acuterespiˉratory syndrome，SARS)，重症患者表现为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory depress syndrome，ARDS)。我科在抢救21例重症SARS患者的救治护理中，通过适时建立人工气道，利用监护系统严密观察病情，采取多种措施加强人工气道护理，从而改善低氧血症，对降低死亡率，提高治愈率起了重要作用。本文现就其经验和体会总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1～5月我院重症监护中心(ICU)收治SARS患者21例，诊断标准符合中华人民共和国卫生部传染性非典型肺炎临床诊断标准 [1] 。这些病人均首先使用BiPAP呼吸机进行无创正压人工通气(NIPPV)，男14例，女9例，年龄19～78岁(平均年龄46.7岁);因病情恶化需要进行有创机械通气者9例，男6例，女3例，年龄26～78岁(平均年龄53.6岁)，病人均先用经鼻气管插管，后因插管时间长需行气管切开内置套管者5例，有创通气天数6～32d，平均16.2d。
1.2 方法
1.2.1 BiPAP呼吸机进行无创正压人工通气(NIPPV)的使用方法 患者常规取半坐卧位(45°)或平卧位，选择合适的鼻(面)罩，用头带固定在患者的鼻(面)处，并向鼻(面)罩周边的塑料充气垫充气，使鼻(面)罩紧贴患者的面部，密闭而不漏气，与呼吸机相连，常用的压力水平一般为4～10cmH 2 O，吸氧浓度≤0.5～0.6，全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇<30min，直到病情缓解。
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1.2.2 有创机械通气的使用方法 使用雷鸟Ⅲ型呼吸机，采用SIMV模式，根据病人的SaO2 及血气分析结果选择合适的PEEP、CAPA及其他参数。
1.3 结果 所有21例病人中，使用BiPAP呼吸机治愈12例，接着使用有创通气治愈6例，有3例死亡，死因为ARDS合并多脏器功能衰竭。
2 护理
2.1 一般护理措施 所有患者均予以24h特级护理。医护人员的个人防护则严格按卫生部防治SARS指南要求执行。
2.1.1 病情观察 重点观察患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜及末梢循环的变化，尤其要观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，有无与呼吸机对抗以及呼吸机的各项参数情况。当通气量过大时，胸内压和肺内压升高，影响回心血量，可使血压下降，调节通气量后血压仍继续下降者，应观察中心静脉压和尿量，若有效循环量不足，应及时补充。当患者面部出现潮红、心动过速、呼吸深而慢、血压偏高时，应考虑到通气量不足、缺氧、二氧化碳潴留的可能，应调整呼吸机参数，增加潮气量，促进二氧化碳的排出。还需准确记录出入液量及观察其性质与颜色。
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2.2 气道管理
2.2.1 BiPAP呼吸机的护理要点 (1)体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效。(2)选择合适的鼻(面)罩:上要达到鼻的根部，左右要靠紧鼻翼，下方要在鼻子的最下端(即人中穴的上方)，一般与自己脸型相配的最小型号即为最适型号，头带不要过紧或过松，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，检查鼻周围是否漏气。(3)保护皮肤避免擦伤:为防止鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上1～2个棉球，用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的 [2] 。
2.2.2 保持呼吸道及呼吸机管道的通畅 SARS患者当发展为ARDS时，其肺间质炎症细胞渗出，肺泡水肿，肺透明膜形成，部分还出现肺泡内出血，致使患者双实变，有效通气面积急骤减少，影响氧合效率，发生严重的顽固性低氧血症 [3] 。此时呼吸道管理的要点是尽量清除呼吸道内的分泌物。通过对9例患者吸痰过程的观察，为了减轻低氧血症的发生，在每次吸痰前应先吸纯氧3min，适当提高吸入氧浓度以保证足够的氧饱和度;对机械通气患者采用带有活瓣三通密闭接头，侧端连接呼吸机维持通气，吸痰由接头顶端的小孔进入，不必断开呼吸机，既避免了脱机吸痰引起低氧血症加重，又防止因吸痰刺激咳嗽引起痰液喷溅而导致传染。吸痰管的外径不应超过气管导管或套管内径的1/2;SARS重症患者每次吸痰时间应控制在15s内。吸痰动作要轻柔，避免过分刺激引起患者剧烈咳嗽造成肺内压增高，并发气压伤。吸痰过程中要注意观察痰液的性质，出现血痰应及时处理。
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2.3 气囊管理 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在2.45kPa以下，即低于正常的毛细血管灌注压[4]。非常规性的放气或调整气囊压力仍是十分必要的，放松气囊时最好2人操作，边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物，以免插管周围分泌物顺气管下流入肺内。防止坠积性肺炎的发生。
2.4 吸入气体的加温、加湿管理 正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，当建立人工气道特别是有创通气后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥，其发生率达30%～66%。强大的气流通过呼吸道，使 呼吸道的分泌物干结，如合并感染分泌物显著增加，不及时吸引或湿化不足，易导致痰块形成，阻塞呼吸道，使导管内径减少，影响通气效果。湿化疗法是机械通气(MV)中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。湿化液量根据痰液的性质决定，24h湿化液量以200～220ml为宜 [5] 。在临床应用中，湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。要调节吸入管道气体的温度，使之保持32℃～36℃的范围内，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关肺炎的发生。目前临床上常用的湿化方法有间断推注湿化法、持续滴注湿化法、人工鼻湿化法、直接喷雾湿化法，对痰多、粘稠的患者，必要时应用纤维气管镜进行分泌物的稀释和吸引，防止血块、痰块形成。
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2.5 人工气道感染的管理 人工气道的建立特别是有创通气，使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染，使SARS患者病情进一步加重。因此在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会:(1)保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20℃～22℃，湿度60%～70%。病房用过氧乙酸喷雾消毒，每日3次;(2)对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染:(3)加强口腔护理，根据口腔pH选用口腔清洗液，减少口腔细菌的移位。(4)吸痰时严格无菌操作，吸引器导管、连接管每天清洗消毒，遵循先气道后口腔的原则;避免因呼吸道分泌物清理不彻底而造成感染因素;(5)呼吸环路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道要每7天更换一次，病人每24h做1次呼吸机管路相关部位的细菌培养，如气管插管连接处培养出细菌，需及时清洁呼吸机管道及接头;并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养，从而指导临床用药。
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2.6 心理护理 SARS患者由于对病情不了解，特别是知道大批医护人员受感染的消息后，心理负担普遍过重，要仔细的向他们讲解疾病的病因、治疗方法及机械通气、气管插管的重要性，让患者了解这些不适和痛苦都只是暂时的，全国上下都在齐心协力的对付病魔，要相信医护人员会尽量帮助他们减轻痛苦，战胜病魔。从而增强他们的信心，配合治疗和护理。
3 体会
对于SARS患者，适时建立人工气道，采用正压无创和有创机械通气是救治重症SARS患者的重要手段。人工气道的护理直接影响机械通气的效果，护士必须熟练掌握正确的吸痰使用方法，做好相应的防护措施，监测机械通气效果，保持呼吸道通畅，尽快帮助患者顺利渡过危险期，早日康复。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部传染性非典型肺炎临床诊断标准.北京:中华人民共和国卫生部办公厅，2003.
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2 邓惠南，潘瑶，李红娟.无创鼻(面)罩正压通气在传染性非典型肺炎救治中的护理体会.广东医学，2003，24，Suppl(1):122.
3 钟南山.传染性非典行肺炎临床诊断与治疗.广州:广东教育出版社，2003，5.
4 刘英玲，李志钢，刘红玲，等.人工气道管理的护理进展.中华护理杂志，2002，37(7):534-536 5 美玉.人工气道湿化方法的研究进展.中华护理杂志，2002，37(7):539-540.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院急诊科
(编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 严重急性呼吸综合征 人工气道 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0563-03
2003年初流行的非典型性肺炎是一种由变异的冠状病毒引起的传染性严重急性呼吸综合征(severe acuterespiˉratory syndrome，SARS)，重症患者表现为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory depress syndrome，ARDS)。我科在抢救21例重症SARS患者的救治护理中，通过适时建立人工气道，利用监护系统严密观察病情，采取多种措施加强人工气道护理，从而改善低氧血症，对降低死亡率，提高治愈率起了重要作用。本文现就其经验和体会总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1～5月我院重症监护中心(ICU)收治SARS患者21例，诊断标准符合中华人民共和国卫生部传染性非典型肺炎临床诊断标准 [1] 。这些病人均首先使用BiPAP呼吸机进行无创正压人工通气(NIPPV)，男14例，女9例，年龄19～78岁(平均年龄46.7岁);因病情恶化需要进行有创机械通气者9例，男6例，女3例，年龄26～78岁(平均年龄53.6岁)，病人均先用经鼻气管插管，后因插管时间长需行气管切开内置套管者5例，有创通气天数6～32d，平均16.2d。
1.2 方法
1.2.1 BiPAP呼吸机进行无创正压人工通气(NIPPV)的使用方法 患者常规取半坐卧位(45°)或平卧位，选择合适的鼻(面)罩，用头带固定在患者的鼻(面)处，并向鼻(面)罩周边的塑料充气垫充气，使鼻(面)罩紧贴患者的面部，密闭而不漏气，与呼吸机相连，常用的压力水平一般为4～10cmH 2 O，吸氧浓度≤0.5～0.6，全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇<30min，直到病情缓解。
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1.2.2 有创机械通气的使用方法 使用雷鸟Ⅲ型呼吸机，采用SIMV模式，根据病人的SaO2 及血气分析结果选择合适的PEEP、CAPA及其他参数。
1.3 结果 所有21例病人中，使用BiPAP呼吸机治愈12例，接着使用有创通气治愈6例，有3例死亡，死因为ARDS合并多脏器功能衰竭。
2 护理
2.1 一般护理措施 所有患者均予以24h特级护理。医护人员的个人防护则严格按卫生部防治SARS指南要求执行。
2.1.1 病情观察 重点观察患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜及末梢循环的变化，尤其要观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，有无与呼吸机对抗以及呼吸机的各项参数情况。当通气量过大时，胸内压和肺内压升高，影响回心血量，可使血压下降，调节通气量后血压仍继续下降者，应观察中心静脉压和尿量，若有效循环量不足，应及时补充。当患者面部出现潮红、心动过速、呼吸深而慢、血压偏高时，应考虑到通气量不足、缺氧、二氧化碳潴留的可能，应调整呼吸机参数，增加潮气量，促进二氧化碳的排出。还需准确记录出入液量及观察其性质与颜色。
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2.2 气道管理
2.2.1 BiPAP呼吸机的护理要点 (1)体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效。(2)选择合适的鼻(面)罩:上要达到鼻的根部，左右要靠紧鼻翼，下方要在鼻子的最下端(即人中穴的上方)，一般与自己脸型相配的最小型号即为最适型号，头带不要过紧或过松，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，检查鼻周围是否漏气。(3)保护皮肤避免擦伤:为防止鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上1～2个棉球，用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的 [2] 。
2.2.2 保持呼吸道及呼吸机管道的通畅 SARS患者当发展为ARDS时，其肺间质炎症细胞渗出，肺泡水肿，肺透明膜形成，部分还出现肺泡内出血，致使患者双实变，有效通气面积急骤减少，影响氧合效率，发生严重的顽固性低氧血症 [3] 。此时呼吸道管理的要点是尽量清除呼吸道内的分泌物。通过对9例患者吸痰过程的观察，为了减轻低氧血症的发生，在每次吸痰前应先吸纯氧3min，适当提高吸入氧浓度以保证足够的氧饱和度;对机械通气患者采用带有活瓣三通密闭接头，侧端连接呼吸机维持通气，吸痰由接头顶端的小孔进入，不必断开呼吸机，既避免了脱机吸痰引起低氧血症加重，又防止因吸痰刺激咳嗽引起痰液喷溅而导致传染。吸痰管的外径不应超过气管导管或套管内径的1/2;SARS重症患者每次吸痰时间应控制在15s内。吸痰动作要轻柔，避免过分刺激引起患者剧烈咳嗽造成肺内压增高，并发气压伤。吸痰过程中要注意观察痰液的性质，出现血痰应及时处理。
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2.3 气囊管理 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在2.45kPa以下，即低于正常的毛细血管灌注压[4]。非常规性的放气或调整气囊压力仍是十分必要的，放松气囊时最好2人操作，边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物，以免插管周围分泌物顺气管下流入肺内。防止坠积性肺炎的发生。
2.4 吸入气体的加温、加湿管理 正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，当建立人工气道特别是有创通气后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥，其发生率达30%～66%。强大的气流通过呼吸道，使 呼吸道的分泌物干结，如合并感染分泌物显著增加，不及时吸引或湿化不足，易导致痰块形成，阻塞呼吸道，使导管内径减少，影响通气效果。湿化疗法是机械通气(MV)中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。湿化液量根据痰液的性质决定，24h湿化液量以200～220ml为宜 [5] 。在临床应用中，湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。要调节吸入管道气体的温度，使之保持32℃～36℃的范围内，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关肺炎的发生。目前临床上常用的湿化方法有间断推注湿化法、持续滴注湿化法、人工鼻湿化法、直接喷雾湿化法，对痰多、粘稠的患者，必要时应用纤维气管镜进行分泌物的稀释和吸引，防止血块、痰块形成。
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2.5 人工气道感染的管理 人工气道的建立特别是有创通气，使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染，使SARS患者病情进一步加重。因此在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会:(1)保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20℃～22℃，湿度60%～70%。病房用过氧乙酸喷雾消毒，每日3次;(2)对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染:(3)加强口腔护理，根据口腔pH选用口腔清洗液，减少口腔细菌的移位。(4)吸痰时严格无菌操作，吸引器导管、连接管每天清洗消毒，遵循先气道后口腔的原则;避免因呼吸道分泌物清理不彻底而造成感染因素;(5)呼吸环路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道要每7天更换一次，病人每24h做1次呼吸机管路相关部位的细菌培养，如气管插管连接处培养出细菌，需及时清洁呼吸机管道及接头;并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养，从而指导临床用药。
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2.6 心理护理 SARS患者由于对病情不了解，特别是知道大批医护人员受感染的消息后，心理负担普遍过重，要仔细的向他们讲解疾病的病因、治疗方法及机械通气、气管插管的重要性，让患者了解这些不适和痛苦都只是暂时的，全国上下都在齐心协力的对付病魔，要相信医护人员会尽量帮助他们减轻痛苦，战胜病魔。从而增强他们的信心，配合治疗和护理。
3 体会
对于SARS患者，适时建立人工气道，采用正压无创和有创机械通气是救治重症SARS患者的重要手段。人工气道的护理直接影响机械通气的效果，护士必须熟练掌握正确的吸痰使用方法，做好相应的防护措施，监测机械通气效果，保持呼吸道通畅，尽快帮助患者顺利渡过危险期，早日康复。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部传染性非典型肺炎临床诊断标准.北京:中华人民共和国卫生部办公厅，2003.
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2 邓惠南，潘瑶，李红娟.无创鼻(面)罩正压通气在传染性非典型肺炎救治中的护理体会.广东医学，2003，24，Suppl(1):122.
3 钟南山.传染性非典行肺炎临床诊断与治疗.广州:广东教育出版社，2003，5.
4 刘英玲，李志钢，刘红玲，等.人工气道管理的护理进展.中华护理杂志，2002，37(7):534-536 5 美玉.人工气道湿化方法的研究进展.中华护理杂志，2002，37(7):539-540.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院急诊科
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