头部外伤与视神经损害临床分析
【摘要】 目的 评价头部外伤与视神经损害的相关因素。方法 回顾性分析外伤性视神经病变88例的临床资料。以致伤原因、伤后视力为最终结果，通过临床相关检查手段分析头部外伤与视神经损害预后的因素。结果 致伤原因以交通事故为最多(占53.4%);致伤部位以眼眶部间、直接受伤最为常见(占55.7%)，其中眉弓部直接致伤占27.3%;伤后视力无光感13只眼，占12.8%。6个月以上随访视力进步44例，占50.0%。伤后视力无光感比有光感以上视力(P=0.0069)、伤后有昏迷比伤后无昏迷(P=0.0030)、伤后视神经管骨折比无骨折、视觉诱发电位(VEP)检查熄灭型比非熄灭型最终视力的恢复危险度增加。结论 伤后视力无光感、昏迷、视神经管骨折是影响视神经损害预后的危险因素。视神经管断层摄影及视觉诱发电位检查是评价预后的有效指标。中西医结合治疗本病效果较好。
关键词 视神经 损伤 治疗 预后 指征
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0684-03
, 百拇医药
Clinical analysis of head injuries and traumatic optic neuropathy
Huang Jianhong，Zhang Bin
Department of Ophthalmology，Shenzhen Hospital，Peking University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To evaluate the relevant factors of head injury andthe traumatic optic europathy.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of88patients with traumatic optic neuropathy.Multiple variable analysis was done to filter the risk factors to prognosis in traumatic optic neuropathy.Results The most common causˉes were traffic accident(53.4%)and direct-undirect injury to orbit were most frequently(55.7%)，including direct injury to the brows(27.3%).No light perception was found in13eyes(12.8%).The outcome of visual acuity was poorer in patients with the following conditions:no light perception after trauma(P=0.0069)，loss of consciousness(P=0.003)，fracture of the opticcanal，and absence of VEP.Conclusion Traumatic optic neuropathy included diˉrect and undirect injury type.The intial visual acuity of no light perception，loss of consciousness，and fracture of the optic canal were the risk factors to prognosis in traumatic optic neuropathy.Optic canal CT and VEP were an effective prognosis indicator in traumatic optic neuropathy.It is most effective in treatingtraumatic optic neuropathy with comˉbined Traditional Chinese and Western medicine.
, 百拇医药
Key words optic nerve injuries therapy prognosis indicator
头部外伤，尤其眶部钝挫伤，容易引起视神经的损害，导致视力障碍，甚至失明。临床上有直接和间接外伤两种情况，以后者最为多见。我们通过对88例头部外伤引起视神经损伤致视力下降的门诊和住院病人的临床资料，就其发病原因、诊断、治疗及预后等相关因素作以下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年6月～2002年12月在我院门诊和住院连续治疗病例88例，男68例，女20例，单眼74例，双眼14例;年龄最大53岁，最小4岁，平均22岁。
1.2 就诊视力 无光感13眼，光感5眼，眼前手动6眼，指数至0.09者30眼，0.1者19眼，0.2～0.3者18眼，0.4～0.5者8眼，0.6以上视力者3眼。
, http://www.100md.com
1.3 致伤原因 车祸47例，高处坠落16例，石块击伤8例，木棒戳伤7例，爆炸伤3例，铁物打伤3例，弹弓击伤、桌角碰伤、拳击伤和马蹄踢伤各1例。
1.4 致伤部位 眼眶部49例(其中眉弓部占24例)，头顶部26例，枕后部6例，7例不详。
1.5 检查项目 记录损伤类型、伤后有无昏迷、直接损伤 部位、伤后视力、瞳孔对光反射、眼底检查结果、影像检查、视觉诱发电位等。
1.6 诊断依据 头部外伤后视力下降或丧失;瞳孔对光反应消失或迟钝;眼底检查排除视网膜病变或其它眼病，参考视野、影像检查、电生理改变。
1.7 治疗方法 中药用外伤复明汤(自制方) [1] 每日1剂，水煎分2次温服。方剂组成:桃仁、红花、川芎、生地黄、丹参、黄芪、石菖蒲、路路通、柴胡等。气滞血瘀重者加鸡血藤、炒枳壳;病久气虚阴亏者加太子参、女贞子。西药用维生素类及肌苷片口服，早期患者(伤后1周内)加用常规剂量糖皮质激素治疗。
, 百拇医药
1.8 统计学方法 应用SPSS统计软件对临床资料进行描述及χ 2 统计检验。
2 结果
2.1 疗效判定 以伤后6个月视力为最终视力。无效:治疗前后视力无变化或下降;有效:最终视力较治疗前视力提高2行以上(将光感、手动、指数相邻级别之间视为1行)。
2.2 最终视力 88例患者中，2例视力减退，占2.3%;44例视力提高2行或以上，占50.0%;42例视力无变化，占47.7%。其中，13例伤后无光感患者中，2例最终视力提高，占15.4%，11例最终视力无改善，占84.6%;75例伤后光感以上视力中，42例最终视力提高，占56.0%，33例视力无改善，占44.0%。两者比较差异有显著性(χ 2 =7.31，P=0.0069)。29例伤后昏迷患者中，8例最终视力提高，占27.6%，21例最终视力无改善，占72.4%;59例伤后无昏迷患者中，36例最终视力提高，占61.1%，23例视力无改善，占38.9%。两者比较差异有显著性(χ 2 =8.69，P=0.0030)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 发病率 颅脑外伤中视神经受伤的发病率为0.75% ～5.2% [2] ，许庚等 [3] 报道颅脑外伤患者中有6%～8%伴视神经管骨折;发病年龄以青壮年为多，20～29岁年龄段约占35%。本组20～29岁占29%，男性多于女性，男女比例为7.8∶1 [4] ，本组为3.4∶1。
3.2 外伤原因及部位 因交通事故为最多，文献报道占60%～70% [4] ，本组为53.4%，其次为高处坠落。关于致伤部位，本组以眶部为最多，占55.7%，其中眉弓部占27.3%，眉弓部受打击，特别易惹起视神经的损伤，因为视神经管的解剖结构决定了眉弓部外侧受力很容易传导到视神经管，这是引起视神经管骨折、视神经损伤的重要因素。有报道提示眉弓外侧损伤与伤后有无光感关系密切(P=0.032)，认为伤后无光感是影响视力恢复的危险因素 [5] 。
, http://www.100md.com
3.3 诊断要点
3.3.1 病史 对本病的诊断甚为主要。凡由于头部外伤出现视力障碍，尤为低视力患者，均应予考虑有视神经损害的可能。外伤性视神经管骨折所致的视力障碍几乎都在受伤后立即或数分钟后出现，且对视力的损害严重。本文所观察13例无光感组中，经视神经管断层拍片发现7例有骨折情况，中西药物治疗半年后随访有11只眼仍为黑。
3.3.2 瞳孔反应 受伤失明的瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在，裴言明 [6] 报道33只眼中有1例双眼虽无光感，但直、间接光反应均存在，其余皆符合上述情况。本文102只眼中，13只眼无光感，瞳孔直接对光反射消失，间接反射存在，在89只眼有残存视力者中，51只眼瞳孔直接对光反射消失，38只眼直接对光反射为迟钝，全部病例中受伤眼瞳孔均有不同程度的散大。
3.3.3 眼底表现 眼底早期可无改变，视乳头色泽正常，约在10天后视神经乳头颜色开始起变化，也有在4～10天有极轻度乳头褪色。本组病例发现乳头颜色变淡最早为13天，詹名杼等 [7] 报道最早出现在伤后5天，最迟32天，
, http://www.100md.com
3.3.4 影像检查 视神经间接损伤者，摄视神经孔X线片是必要的。在临床治疗上影像检查对于判定有无视神经管骨折很重要，但一般X线平片不易发现其骨折情况。用一般X线平片发现视神经管骨折者，术中全部证实有骨折 [4] ，平片未发现有骨折征象者并不能排除没有骨折可能。庞纯玉(1988)报道15例用视神经孔后前斜位X线拍片，仅见1例视神经孔有改变，但后经证实余14例均发现有骨折。本组88例中，有不同程度颅骨骨折61例，X线平片检查仅发现2例有视神经管骨折，但如采用立体断
层X线摄影，则骨折发现率大大提高。我们应用MSX180单轨迹直线体层摄影仪进行视神经管分格投照，每间隔2mm投影1次，共取5层，另取一张平片对照，观察13例14只眼，结果有7例被诊断有视神经管骨折，平片对照无1例阳性。
3.3.5 视觉诱发电位(visual evoked potential;VEP) 视觉诱发电位是临床上唯一可以客观地检查视神经节细胞以上视神经功能的方法，对视神经疾病的诊断十分必要。VEP可以作为头部外伤后伴视力下降的常规检查项目。本组88例中68例患者作了VEP检测，其中61例P-VEP的P波潜时和振幅都有不同程度的异常改变。治疗后复查VEP发现视力的提高与VEP值呈正相关关系。在对13例外伤后导致视神经损伤引起无光感患者作F-VEP检测中，结果10只眼呈熄灭型，另3例仍能记录到微小的波型反应，这3只眼中有2只眼后来经治疗视力改善。说明这些临床无光感而又能记录到F-VEP反应的患眼，提示经过治疗尚有恢复一定视力的可能性，也提示我们判断一只患眼是否完全丧失视功能须考虑以F-VEP反应是否熄灭为最后依据，而不是单纯取决于是否存在主觉光感。VEP熄灭与伤后无光感及伤后昏迷关系密切，是评估外伤性视神经病变预后的有效指标 [5] 。
, http://www.100md.com
3.4 发病机理 Battle(1890)首先提出间接性视神经损伤，Walsh(1966)从病理角度结合临床把损伤分为原发性挫伤性坏死和继发性缺血性坏死。视神经损伤可分直接外伤和间接外伤二大类。从解剖关系分析，视神经四段中只有通过骨管内的一段容易受害，外伤时冲击力通过骨壁直接传至视神经骨管区，造成视神经损害。导致视神经损伤及萎缩的原因可能是:(1)视神经营养血管的障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血。(2)视神经的急性压迫性损伤。(3)视神经本身的挫伤或离断。(4)视神经鞘内出血。概括起来可以认为由于外伤后导致视神经本身的直接挫伤或切断和周围组织的水肿压迫所致。从受伤部位看，眉弓外侧着力最容易引起视神经的损伤，因此处的外伤力可沿轴线向后集中到眶尖直达视神经骨管。
本组中通过视神经管断层摄影证实视神经骨折7例病例中，有5例受伤部位在眉弓部。中医眼科称本病为“撞击暴盲”，可归属跌打损伤后的血证范围。意外创伤后多有精神惊恐、气血失调、血行失度，引起瘀血阻滞目窍，使目系受损，脉络瘀塞，目失涵养而无所见。其病理变化都可导致气滞血瘀或离经之血内结成瘀，即使后期也有因郁致瘀或久病入络之血瘀征象，属瘀血证范畴。其病机可概括为:外伤-目系-瘀血-失用。
, http://www.100md.com
3.5 治疗问题 自从1958年Uihlein提出对视神经孔有骨折而视力丧失的病人主张手术探查后，Leitholf在1959年首次报道6例手术清除骨折或血肿，2例视力提高，4例视力未改善。
之后，国内外相继报道进行视神经管减压术治疗视神经的损伤，视力恢复率为27.3%～65%并认为早期手术是视力恢复的关键，一般多主张在外伤后2周内进行。藤谷、Hiroshi [8]等却认为对此类患者必须立即集中药物治疗而不是早期手术干预。松崎 [9] 报道对33例外伤性视神经损伤的病例进行治疗，手术治疗视力提高率为27.3%，非手术治疗法为45.4%，他认为视神经管的骨折并非是视力改变的重要因素，而是局部的血液循环障碍。我们认为，对于证实有视神经管骨折和外伤后视力无光感的患者应及早进行手术，开放视神经管以解除骨片或血肿对视神经的压迫。手术时机应选择在伤后2周内进行，超过3周并见视乳头颜色褪色者，手术效果甚微。不伴有视神经管骨折者可以不必手术，采用中西医结合的治疗方法，中医活血化瘀乃为主法，配合扩张血管，减轻炎性反应并加强视神经的代谢药物治疗，常规剂量的糖皮质激素治疗可在一定程度上减少组织水肿，解除血管痉挛，改善视神经局部血液循环，为后续的治疗赢得治疗时间。
, 百拇医药
《血证论》作者唐容川提出:“凡血证总以祛瘀为要”。中医治疗本病关键在于“瘀”字，早在宋元时代的《秘传眼科龙木论》中就有“目打损被物伤者乃瘀血流聚于上而攻目，可以散其血脉”的记载。外伤复明汤以桃仁、红花、丹参、川芎类活血化瘀药为主。川芎为血中之气药，性走而不守，地黄为血中之血药，性守而不走;桃仁、红花为破瘀之品;因机体外伤后引起气血运行逆乱，故纳用黄芪既可行气又能益气摄血。近年大量临床和实验研究证实，这类中药单用或提取其有效成份，均有抗炎消肿、促进代谢、降低血液粘度、抑制结缔组织增生等多方面作用，合用更可增强药效。初步研究已揭示，外伤复明汤有助于外伤性视神经萎缩患者中血液流变学部分异常指标的逆转 [10] 。并加用可参与能量代谢和蛋白质合成的肌苷、维生素类药。中西医结合治疗，可能对改善视神经的微循环，恢复轴突的传导功能，增加视细胞的反应性和敏锐性，减少不利致病因子对视通路的危害等诸方面有积极意义。
3.6 预后的评价 视神经损伤后能否恢复视力，其关键在于视神经组织损伤程度及其恢复能力。伤后有光感以上的视力说明其视神经尚有神经元存活，而伤后无光感者其神经元存活极少或视神经被离断。因此伤后尚有残存的视力，其最终视力恢复的可能性较大 [11] 。
, http://www.100md.com
从本组病例结果分析，伤后光感以上视力最终视力提高(42/75)比伤后无光感患者最终视力改善(2/13)二者比较差异有显著性(P=0.0069)。可以认为伤后无光感视力是外伤性视神经损害的危险因素。此外，因颅脑外伤合并视神经损伤患者，常有意 识丧失，出现昏迷，伤后昏迷又可能延误眼科检查，不能尽早发现视神经损伤而延误治疗，造成视力恢复差的结果。本组统计结果表明伤后昏迷患者最终视力提高(8/29)比伤后昏迷患者最终视力改善(36/59)差，两者比较差异有显著性(P=0.0030)。因此，伤后昏迷也是外伤性视神经损害的危险因素。
参考文献
1 黄剑虹，韦玉英.外伤性视神经萎缩中药治疗的临床研究.上海中医药杂志，1992，9(9):17-19.
2 杉田慎一郎.头部外伤合并视力损害手术疗法.临床眼科，1965，19(3):627-630.
, 百拇医药
3 许庚，杨占泉，卜国铉.鼻外经筛窦进路视神经管减压术.眼外伤与职业眼病杂志，1988，11(2):83-85.
4 原田康夫.交通事故与眼外伤.耳科临床，1985，78(9):1871-1875.
5 王志强，马志中.外伤性视神经病变预后相关因素分析.中华眼底病杂志，2002，18(2):98-100.
6 裴言明.视神经外伤(附44例).眼外伤与职业性眼病杂志，1982，5(3):133-134.
7 詹名杼，邓福珠，庞荣全.颅脑外伤与视神经损伤.中华医学杂志，1963，49(5):306-309.
8 Hiroshi Malsuzaki，et al.J of Ophthalmol，1982，26(4):447-467.9 松崎浩.视神经损害的病因与治疗.日眼会志，
978，8(7):875-877.
10 黄剑虹，韦玉英，李嘉宝.外伤性视神经萎缩的血液流变学改变.中西医结合杂志，1991，11(11):666-667.
11 Steinsapir KD.Traumatic optic neuropathy.Surv Ophthalmol，1994，38(3):487-518.
作者单位:518036广东深圳北京大学深圳医院眼科
(编辑维 兰), 百拇医药
关键词 视神经 损伤 治疗 预后 指征
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0684-03
, 百拇医药
Clinical analysis of head injuries and traumatic optic neuropathy
Huang Jianhong，Zhang Bin
Department of Ophthalmology，Shenzhen Hospital，Peking University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To evaluate the relevant factors of head injury andthe traumatic optic europathy.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of88patients with traumatic optic neuropathy.Multiple variable analysis was done to filter the risk factors to prognosis in traumatic optic neuropathy.Results The most common causˉes were traffic accident(53.4%)and direct-undirect injury to orbit were most frequently(55.7%)，including direct injury to the brows(27.3%).No light perception was found in13eyes(12.8%).The outcome of visual acuity was poorer in patients with the following conditions:no light perception after trauma(P=0.0069)，loss of consciousness(P=0.003)，fracture of the opticcanal，and absence of VEP.Conclusion Traumatic optic neuropathy included diˉrect and undirect injury type.The intial visual acuity of no light perception，loss of consciousness，and fracture of the optic canal were the risk factors to prognosis in traumatic optic neuropathy.Optic canal CT and VEP were an effective prognosis indicator in traumatic optic neuropathy.It is most effective in treatingtraumatic optic neuropathy with comˉbined Traditional Chinese and Western medicine.
, 百拇医药
Key words optic nerve injuries therapy prognosis indicator
头部外伤，尤其眶部钝挫伤，容易引起视神经的损害，导致视力障碍，甚至失明。临床上有直接和间接外伤两种情况，以后者最为多见。我们通过对88例头部外伤引起视神经损伤致视力下降的门诊和住院病人的临床资料，就其发病原因、诊断、治疗及预后等相关因素作以下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年6月～2002年12月在我院门诊和住院连续治疗病例88例，男68例，女20例，单眼74例，双眼14例;年龄最大53岁，最小4岁，平均22岁。
1.2 就诊视力 无光感13眼，光感5眼，眼前手动6眼，指数至0.09者30眼，0.1者19眼，0.2～0.3者18眼，0.4～0.5者8眼，0.6以上视力者3眼。
, http://www.100md.com
1.3 致伤原因 车祸47例，高处坠落16例，石块击伤8例，木棒戳伤7例，爆炸伤3例，铁物打伤3例，弹弓击伤、桌角碰伤、拳击伤和马蹄踢伤各1例。
1.4 致伤部位 眼眶部49例(其中眉弓部占24例)，头顶部26例，枕后部6例，7例不详。
1.5 检查项目 记录损伤类型、伤后有无昏迷、直接损伤 部位、伤后视力、瞳孔对光反射、眼底检查结果、影像检查、视觉诱发电位等。
1.6 诊断依据 头部外伤后视力下降或丧失;瞳孔对光反应消失或迟钝;眼底检查排除视网膜病变或其它眼病，参考视野、影像检查、电生理改变。
1.7 治疗方法 中药用外伤复明汤(自制方) [1] 每日1剂，水煎分2次温服。方剂组成:桃仁、红花、川芎、生地黄、丹参、黄芪、石菖蒲、路路通、柴胡等。气滞血瘀重者加鸡血藤、炒枳壳;病久气虚阴亏者加太子参、女贞子。西药用维生素类及肌苷片口服，早期患者(伤后1周内)加用常规剂量糖皮质激素治疗。
, 百拇医药
1.8 统计学方法 应用SPSS统计软件对临床资料进行描述及χ 2 统计检验。
2 结果
2.1 疗效判定 以伤后6个月视力为最终视力。无效:治疗前后视力无变化或下降;有效:最终视力较治疗前视力提高2行以上(将光感、手动、指数相邻级别之间视为1行)。
2.2 最终视力 88例患者中，2例视力减退，占2.3%;44例视力提高2行或以上，占50.0%;42例视力无变化，占47.7%。其中，13例伤后无光感患者中，2例最终视力提高，占15.4%，11例最终视力无改善，占84.6%;75例伤后光感以上视力中，42例最终视力提高，占56.0%，33例视力无改善，占44.0%。两者比较差异有显著性(χ 2 =7.31，P=0.0069)。29例伤后昏迷患者中，8例最终视力提高，占27.6%，21例最终视力无改善，占72.4%;59例伤后无昏迷患者中，36例最终视力提高，占61.1%，23例视力无改善，占38.9%。两者比较差异有显著性(χ 2 =8.69，P=0.0030)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 发病率 颅脑外伤中视神经受伤的发病率为0.75% ～5.2% [2] ，许庚等 [3] 报道颅脑外伤患者中有6%～8%伴视神经管骨折;发病年龄以青壮年为多，20～29岁年龄段约占35%。本组20～29岁占29%，男性多于女性，男女比例为7.8∶1 [4] ，本组为3.4∶1。
3.2 外伤原因及部位 因交通事故为最多，文献报道占60%～70% [4] ，本组为53.4%，其次为高处坠落。关于致伤部位，本组以眶部为最多，占55.7%，其中眉弓部占27.3%，眉弓部受打击，特别易惹起视神经的损伤，因为视神经管的解剖结构决定了眉弓部外侧受力很容易传导到视神经管，这是引起视神经管骨折、视神经损伤的重要因素。有报道提示眉弓外侧损伤与伤后有无光感关系密切(P=0.032)，认为伤后无光感是影响视力恢复的危险因素 [5] 。
, http://www.100md.com
3.3 诊断要点
3.3.1 病史 对本病的诊断甚为主要。凡由于头部外伤出现视力障碍，尤为低视力患者，均应予考虑有视神经损害的可能。外伤性视神经管骨折所致的视力障碍几乎都在受伤后立即或数分钟后出现，且对视力的损害严重。本文所观察13例无光感组中，经视神经管断层拍片发现7例有骨折情况，中西药物治疗半年后随访有11只眼仍为黑。
3.3.2 瞳孔反应 受伤失明的瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在，裴言明 [6] 报道33只眼中有1例双眼虽无光感，但直、间接光反应均存在，其余皆符合上述情况。本文102只眼中，13只眼无光感，瞳孔直接对光反射消失，间接反射存在，在89只眼有残存视力者中，51只眼瞳孔直接对光反射消失，38只眼直接对光反射为迟钝，全部病例中受伤眼瞳孔均有不同程度的散大。
3.3.3 眼底表现 眼底早期可无改变，视乳头色泽正常，约在10天后视神经乳头颜色开始起变化，也有在4～10天有极轻度乳头褪色。本组病例发现乳头颜色变淡最早为13天，詹名杼等 [7] 报道最早出现在伤后5天，最迟32天，
, http://www.100md.com
3.3.4 影像检查 视神经间接损伤者，摄视神经孔X线片是必要的。在临床治疗上影像检查对于判定有无视神经管骨折很重要，但一般X线平片不易发现其骨折情况。用一般X线平片发现视神经管骨折者，术中全部证实有骨折 [4] ，平片未发现有骨折征象者并不能排除没有骨折可能。庞纯玉(1988)报道15例用视神经孔后前斜位X线拍片，仅见1例视神经孔有改变，但后经证实余14例均发现有骨折。本组88例中，有不同程度颅骨骨折61例，X线平片检查仅发现2例有视神经管骨折，但如采用立体断
层X线摄影，则骨折发现率大大提高。我们应用MSX180单轨迹直线体层摄影仪进行视神经管分格投照，每间隔2mm投影1次，共取5层，另取一张平片对照，观察13例14只眼，结果有7例被诊断有视神经管骨折，平片对照无1例阳性。
3.3.5 视觉诱发电位(visual evoked potential;VEP) 视觉诱发电位是临床上唯一可以客观地检查视神经节细胞以上视神经功能的方法，对视神经疾病的诊断十分必要。VEP可以作为头部外伤后伴视力下降的常规检查项目。本组88例中68例患者作了VEP检测，其中61例P-VEP的P波潜时和振幅都有不同程度的异常改变。治疗后复查VEP发现视力的提高与VEP值呈正相关关系。在对13例外伤后导致视神经损伤引起无光感患者作F-VEP检测中，结果10只眼呈熄灭型，另3例仍能记录到微小的波型反应，这3只眼中有2只眼后来经治疗视力改善。说明这些临床无光感而又能记录到F-VEP反应的患眼，提示经过治疗尚有恢复一定视力的可能性，也提示我们判断一只患眼是否完全丧失视功能须考虑以F-VEP反应是否熄灭为最后依据，而不是单纯取决于是否存在主觉光感。VEP熄灭与伤后无光感及伤后昏迷关系密切，是评估外伤性视神经病变预后的有效指标 [5] 。
, http://www.100md.com
3.4 发病机理 Battle(1890)首先提出间接性视神经损伤，Walsh(1966)从病理角度结合临床把损伤分为原发性挫伤性坏死和继发性缺血性坏死。视神经损伤可分直接外伤和间接外伤二大类。从解剖关系分析，视神经四段中只有通过骨管内的一段容易受害，外伤时冲击力通过骨壁直接传至视神经骨管区，造成视神经损害。导致视神经损伤及萎缩的原因可能是:(1)视神经营养血管的障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血。(2)视神经的急性压迫性损伤。(3)视神经本身的挫伤或离断。(4)视神经鞘内出血。概括起来可以认为由于外伤后导致视神经本身的直接挫伤或切断和周围组织的水肿压迫所致。从受伤部位看，眉弓外侧着力最容易引起视神经的损伤，因此处的外伤力可沿轴线向后集中到眶尖直达视神经骨管。
本组中通过视神经管断层摄影证实视神经骨折7例病例中，有5例受伤部位在眉弓部。中医眼科称本病为“撞击暴盲”，可归属跌打损伤后的血证范围。意外创伤后多有精神惊恐、气血失调、血行失度，引起瘀血阻滞目窍，使目系受损，脉络瘀塞，目失涵养而无所见。其病理变化都可导致气滞血瘀或离经之血内结成瘀，即使后期也有因郁致瘀或久病入络之血瘀征象，属瘀血证范畴。其病机可概括为:外伤-目系-瘀血-失用。
, http://www.100md.com
3.5 治疗问题 自从1958年Uihlein提出对视神经孔有骨折而视力丧失的病人主张手术探查后，Leitholf在1959年首次报道6例手术清除骨折或血肿，2例视力提高，4例视力未改善。
之后，国内外相继报道进行视神经管减压术治疗视神经的损伤，视力恢复率为27.3%～65%并认为早期手术是视力恢复的关键，一般多主张在外伤后2周内进行。藤谷、Hiroshi [8]等却认为对此类患者必须立即集中药物治疗而不是早期手术干预。松崎 [9] 报道对33例外伤性视神经损伤的病例进行治疗，手术治疗视力提高率为27.3%，非手术治疗法为45.4%，他认为视神经管的骨折并非是视力改变的重要因素，而是局部的血液循环障碍。我们认为，对于证实有视神经管骨折和外伤后视力无光感的患者应及早进行手术，开放视神经管以解除骨片或血肿对视神经的压迫。手术时机应选择在伤后2周内进行，超过3周并见视乳头颜色褪色者，手术效果甚微。不伴有视神经管骨折者可以不必手术，采用中西医结合的治疗方法，中医活血化瘀乃为主法，配合扩张血管，减轻炎性反应并加强视神经的代谢药物治疗，常规剂量的糖皮质激素治疗可在一定程度上减少组织水肿，解除血管痉挛，改善视神经局部血液循环，为后续的治疗赢得治疗时间。
, 百拇医药
《血证论》作者唐容川提出:“凡血证总以祛瘀为要”。中医治疗本病关键在于“瘀”字，早在宋元时代的《秘传眼科龙木论》中就有“目打损被物伤者乃瘀血流聚于上而攻目，可以散其血脉”的记载。外伤复明汤以桃仁、红花、丹参、川芎类活血化瘀药为主。川芎为血中之气药，性走而不守，地黄为血中之血药，性守而不走;桃仁、红花为破瘀之品;因机体外伤后引起气血运行逆乱，故纳用黄芪既可行气又能益气摄血。近年大量临床和实验研究证实，这类中药单用或提取其有效成份，均有抗炎消肿、促进代谢、降低血液粘度、抑制结缔组织增生等多方面作用，合用更可增强药效。初步研究已揭示，外伤复明汤有助于外伤性视神经萎缩患者中血液流变学部分异常指标的逆转 [10] 。并加用可参与能量代谢和蛋白质合成的肌苷、维生素类药。中西医结合治疗，可能对改善视神经的微循环，恢复轴突的传导功能，增加视细胞的反应性和敏锐性，减少不利致病因子对视通路的危害等诸方面有积极意义。
3.6 预后的评价 视神经损伤后能否恢复视力，其关键在于视神经组织损伤程度及其恢复能力。伤后有光感以上的视力说明其视神经尚有神经元存活，而伤后无光感者其神经元存活极少或视神经被离断。因此伤后尚有残存的视力，其最终视力恢复的可能性较大 [11] 。
, http://www.100md.com
从本组病例结果分析，伤后光感以上视力最终视力提高(42/75)比伤后无光感患者最终视力改善(2/13)二者比较差异有显著性(P=0.0069)。可以认为伤后无光感视力是外伤性视神经损害的危险因素。此外，因颅脑外伤合并视神经损伤患者，常有意 识丧失，出现昏迷，伤后昏迷又可能延误眼科检查，不能尽早发现视神经损伤而延误治疗，造成视力恢复差的结果。本组统计结果表明伤后昏迷患者最终视力提高(8/29)比伤后昏迷患者最终视力改善(36/59)差，两者比较差异有显著性(P=0.0030)。因此，伤后昏迷也是外伤性视神经损害的危险因素。
参考文献
1 黄剑虹，韦玉英.外伤性视神经萎缩中药治疗的临床研究.上海中医药杂志，1992，9(9):17-19.
2 杉田慎一郎.头部外伤合并视力损害手术疗法.临床眼科，1965，19(3):627-630.
, 百拇医药
3 许庚，杨占泉，卜国铉.鼻外经筛窦进路视神经管减压术.眼外伤与职业眼病杂志，1988，11(2):83-85.
4 原田康夫.交通事故与眼外伤.耳科临床，1985，78(9):1871-1875.
5 王志强，马志中.外伤性视神经病变预后相关因素分析.中华眼底病杂志，2002，18(2):98-100.
6 裴言明.视神经外伤(附44例).眼外伤与职业性眼病杂志，1982，5(3):133-134.
7 詹名杼，邓福珠，庞荣全.颅脑外伤与视神经损伤.中华医学杂志，1963，49(5):306-309.
8 Hiroshi Malsuzaki，et al.J of Ophthalmol，1982，26(4):447-467.9 松崎浩.视神经损害的病因与治疗.日眼会志，
978，8(7):875-877.
10 黄剑虹，韦玉英，李嘉宝.外伤性视神经萎缩的血液流变学改变.中西医结合杂志，1991，11(11):666-667.
11 Steinsapir KD.Traumatic optic neuropathy.Surv Ophthalmol，1994，38(3):487-518.
作者单位:518036广东深圳北京大学深圳医院眼科
(编辑维 兰), 百拇医药