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编号:10445011
经尿道针刺消融治疗良性前列腺增生症
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2004年第5A期
     【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0606-03

    良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的泌尿系疾病,当BPH有明显膀胱出口部梗阻时,手术治疗应是最佳选择。然而尽管手术治疗BPH的死亡率已降至不足1%,经尿道前列腺电切术(TURP)已成为BPH手术治疗的金标准,两者仍存在不少并发症及一定的禁忌证,故学者们仍致力于寻找一种更安全、有效的手术替代方法来治疗BPH [1] 。而热疗则是近年来得到迅速发展的一种治疗方法,其发展形式经历了高温疗法(42.5±1.0)℃、温热疗法(43℃~60℃)、热消融(60℃~105℃)和汽化切割(100℃~300℃)等阶段 [2] 。理论上,热疗的发展方向应是更安全、有效和易于掌握,基于此,近年发展起来的经尿道针刺消融术(TUNA)被认为是最具前途的治疗方法,在第四届国际良性前列腺增生咨询委员会巴黎会议(1997年),与直视下激光前列腺切除(VLAP)一起成为最热门的话题 [3] 。以下就TUˉNA术的应用作一综述。
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    1 TUNA术的方法比较

    TUNA术发展到今天,主要有三种形式:射频、微波针刺及激光插入消融术。是以特殊针状电极外带屏闭隔热护套,于直视下将针体插入组织,通过改变功率、时间、针刺深度及位置来设定消融组织的范围,温度控制在95℃~105℃之间,使组织变性、凝固乃至坏死,最后坏死组织被吸收而达到消融目的。其中激光插入消融因激光导管损耗太大,多不能重复使用,未能得到推广。

    TUNA与一般的射频、微波治疗仪不同,后者属于理疗温度,组织发生可逆性改变,仅有改变组织代谢、短期内影响神经功能、消炎、止痛等作用,其远期疗效不理想,对BPH的治疗目前处于日落西山的地步。

    TUNA与VLAP属于同一治疗温度段,后者中非接触式激光是目前较广泛的TURP替代术式,依赖于尿道周围腺体组织凝固坏死、脱落、部分汽化,尿道周围重新上皮化,从而使尿道增宽;而TUNA则是在腺体中间凝固坏死,尿道并无损伤,两者均需要1~3个月左右的坏死脱落或吸收,但前者实际上是一种逐步的、缓慢的TURP术式,虽然操作简单、并发症少,但切除无TURP彻底,预期的术后刺激症状将比TUNA持久,显然TUNA更具安全性的优点。至于接触式激光汽化切除则类似于TURP,是TURP的一种改进术式。TUNA的另一种变通方式是经直肠针刺消融,其目的在于避免经尿道操作导致的术后不适及尿道损伤等并发症,操作更为简便,术前需肠道准备,与TUNA相比,缺点是定位不够准确,直肠有轻度损伤,操作不当可形成尿道损伤甚至尿道直肠瘘。另有报道经膀胱针刺消融,效果优于TUNA,操作更为简便,不损伤尿道,并发症更少 [4]
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    2 TUNA的组织形态学研究

    通过对犬前列腺组织内消融表明:以针体为中心形成直径为1cm的圆锥状坏死区,而膀胱颈部、直肠前壁、前列腺部尿道、前列腺包膜无明显组织学损伤变化 [5] 。人离体前列腺消融针体温度为101.4℃,组织间衰减为-8.4℃/mm,组织学检查结果每个点消融范围约0.5~2.0cm,以针体为中心,呈不规则半圆形,包括坏死和充血出血带,与未损伤组织有明显界限。消融后第12d,中央出现腔隙,第12~32d,保持尿道完整者在实质内形成一个与原损伤区一致的大腔,如不保护尿道进行消融,则形成一个与尿道相延续的大腔,其内覆以正常尿路上皮。坏死性改变主要位于温度高于80℃区域,损伤深度为损伤半径与针长之和,而直肠、膀胱底未见组织学改变 [6]

    Zlotta的研究表明,消融区上皮细胞及平滑肌细胞形成坏死灶,无任何染色的轴突或保留的神经细胞被发现,证明TUNA可对神经纤维产生严重的热损害,α-受体或神经感受器的长时间失神经支配,从而解除BPH的动力学梗阻因素,也是产生疗效的机理之一 [7]
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    一组拟施行耻骨后前列腺切除术的病人于术前行TUˉNA术,消融中心温度为80℃~100℃,尿道周围为37℃~42℃而直肠温度不变。标本坏死区域平均为12mm×7mm,范围更宽的凝固变性区域平均为30mm×15mm,免疫组化染色显示所有组织均被破坏 [8] 。表明TUNA能有选择地造成腺体组织坏死和缺损,有效地扩增尿道从而减轻流出道梗阻,此法应是安全、有效的。

    3 TUNA术的疗效

    TUNA术的临床报道多为短期报道,Shulman及Zlotta在这方面做了不少工作,他们报道有症状BPH40例,6个月后复查MFR从9ml/s增加到15.8ml/s,IPSS从25.1分下降至8分,并发症有急性尿潴留约20%,其它并发症很少 [9] 。国内一组70例治疗研究表明,治疗6个月后IPSS从术前平均22.4分下降至5.5分,生活质量评分由4.1分下降至1.5 分,MFR从9.8ml/s增加至15.0ml/s,且疗效自术后持续出现 [10] ;陈轶峰等的报道在术后2周即可见明显疗效 [11] 。Raman报道TUNA术后1年IPSS由22分降至7.5分,MFR 从8.7ml/s增至11.6ml/s,生活质量评分由5分降至2分 [12] 。Braun等研究显示TUNA术后6个月(47例),IPSS评分和残余尿分别下降50%及75%,Qmax增加了63% [13] 。Roehrborn报道130例TUNA病例,12个月后AUA指数从23.7降至11.9,MFR从8.7ml/s增至14.6ml/s [14] 。Steele等人的研究显示:TUNA术后6个月,IPSS从22.4分降至6.6分,QOL从4.6减至1.56,Qmax、残余尿、排尿期膀胱测压有明显改善;12个月后Qmax从6.6ml/s增至10.23ml/s;24个月后,残余尿从76.1ml降至36.9ml,排尿期膀胱测压从92.4cmH 2 O降至58cmH 2 O [15] 。Cimentepe进行了TUNA与TURP的对比研究,Qmax、PVR、IPSS、QOL等指数均有明显改善,但TURP组Qmax的增加较TUNA组更明显,而IPSS与QOL两组无明显差异 [16]
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    从现有的临床报道来看,TUNA无疑是一种有效、安全、简单、低花费、耐受性好的治疗方法。但目前尚缺乏TUNA术远期疗效的报道,如果较多的病例在TUNA治疗后无效而改行TURP,那么将毫无吸引力,如疗效能持续数年,则可在必要时再次行TUNA术,这样仍比TURP更为安全、经济、方便。

    4 影响TUNA疗效的因素

    虽然理论上消融产生的神经破坏可立即改善动力学梗阻的因素,但由于治疗后腺体组织并未被立即去除,及治疗后尿道周围腺体坏死、水肿,此效果可能暂时被抵消,所以并不能在术后立即改善排尿甚至症状加重。此外消融区吸收常需1个月以上,故在相当长时期内,尿路梗阻和水肿炎症反应引起的刺激症状可能持续存在,这是TUNA的最大缺点。因而在治疗前即应告知患者疗效并不是即刻出现的,但症状最终将逐步缓解,并且在术后3个月内是持续改善的 [15]

    影响TUNA与组织间相互作用的因素必将影响到疗效的实现,其中传导至组织的热能强度最为重要。有两个调节因素:一是人工调节,如功率、时间等;二是组织自身的调节包括种属、器官、区域及细胞特异性 [17] 。现用TUNA采用的最高温度为95℃~105℃,但理想的功率设定尚未确定。在较高功率下,组织表面干燥、碳化失水等变化将降低组织对热能的传递和吸收,与此相比,较低功率与较长时间的设定应更为合理,但治疗时间的延长和消融深度的扩大可能产生更严重的刺激症状。组织自身的调节最主要是前列腺结构的个体差异,如前列腺的血液供应和基质上皮比例、蛋白质和水分含量的类型、BPH结节的多寡以及是否合并前列腺炎都可能影响热传导敏感性。用狗与人前列腺消融的对比实验显示:在同等剂量和腺体体积下,人比狗的前列腺有更强抗热性。年轻人比老年达到同一温度所需热量更高,过渡带比外周带更为敏感,肌肉细胞比腺细胞更为敏感 [18]
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    操作技术亦是影响疗效的一个因素。理论上产生坏死损害的最佳部位应包括粘膜下和包膜下的神经末梢,从安全性考虑,不能过于靠近包膜以免产生穿透伤,故消融应尽可能靠近尿道周围,尽可能多地破坏α-受体,而由此处形成的消融腔隙可以最大程度减轻对尿道的梗阻。

    TUNA的疗效虽然确切,但对于一些较大腺体,消融形成的腔隙对尿道梗阻的改善是有限的,特别是中叶增生明显者,因中叶靠近直肠,易凸入膀胱,消融部位的选择性不大。TUNA术更适合症状严重而尿流动力学显示梗阻稍轻的病例 [19] 。故病例的选择和操作不当是导致失败的主要原因。

    5 TUNA术的安全性

    与TURP相比,TUNA明显安全,可能的并发症有尿道狭窄、尿路感染、逆行射精、勃起功能障碍、术后短期排尿障碍等 [19] 。术后有较多急性尿潴留,约41%病例需在术后留置尿管,约20%发生尿潴留,常须留置导尿5~7d甚至更长 [20] 。因操作时间短,尿道狭窄发生率极低。术后多有血尿但多在12h内消失,血清PSA常在术后第1个月上升,1~3个月后下降 [21] 。Daehlin报道TUNA术后71%的病例排尿症状加重(平均6.3天),近50%病例1~2周内有会阴部疼痛。但经过一段时间多能消失 [22] 。Bruskewitz认为TUNA很少引起性功能障碍,而且部分病人性功能得到改善,可能为热疗作用改善勃起神经代谢所致 [23]
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    最严重的并发症为直肠穿透性伤和并发感染,形成尿道直肠瘘或膀胱直肠瘘 [24] ,多见于中叶增生明显及操作不熟练者,故对中叶应谨慎确定消融深度。

    6 尚存在的问题和展望

    与TURP相比,TUNA具有以下优势:(1)可在门诊进行。(2)不需全身麻醉或脊髓麻醉。(3)恢复快。(4)并发症小。(5)一次性干预治疗。(6)费用低。尚存在的问题有:(1)个体大于75g者效果差。(2)不能提供前列腺组织进行病检。(3)尚无远期疗效或再次治疗的报道 [25]

    TUNA由于术后无法进行病理检查,故对局限性前列腺癌无法诊断。解决这一问题的方法推荐术前常规仔细直肠指诊和血清PSA检查,如有异常,应行经直肠或尿道超声及必要的活检来确定治疗方案。此外,TUNA不能处理膀胱病变也是其缺点。但即使如此,仍具有广阔的应用前景。
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    关于TUNA的适应证,推荐用于不复杂的BPH患者,而禁忌证可适当放宽,对于高危患者,可确定为首选方法。对于不愿住院及想保留性功能的患者尤为适宜。而对于较复杂的BPH,尿流动力学显示有严重的下尿路梗阻者,尽管TURP和开放性手术有一定禁忌证和并发症,但由于可提供最佳的、持久的治疗效果,仍应作为首选。

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    作者单位:541002广西桂林市中医医院泌尿外科

    (收稿日期:2003-12-23)

    (编辑 海涛), 百拇医药