补肾健骨法治疗膝关节骨性关节炎69例疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)05-0433-02
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis)又名膝关节退行性关节病，其发生率随年龄的增高而增多，是常见的老年人关节疾病。目前现代医学对此病除对症治疗或少数情况下做人工关节置换外尚无有效的治法。祖国医学认为膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴，对本病多采用补益肝肾为主的治疗原则，以强筋健骨、活血化瘀或祛风除湿等为辅，取得较好的疗效。自2000年9月～2002年12月，笔者采用补肾健骨方药治疗膝关节骨性关节炎127例，取得了较满意的疗效。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本研究病例来源于广州中医药大学第一附属医院骨科门诊及住院病人。按就诊顺序，根据随机数字表将受试对象随机分为补肾健骨法组(69例)，双氯灭痛组(58例)。共收集膝OA病例127例，其中男43例，女84例，年龄48～64岁，平均年龄56.13岁，病程1个月～14年。单侧发病27例，双侧发病100例。两组病例临床资料见表1。
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表1 两组一般资料
注:性别构成比采用χ 2 检验，年龄构成采用t检验，两组差异无显著性(P>0.05)。
1.2 纳入标准 符合美国风湿病学会制定的诊断标准(1986)筛选:①1个月来大多数时间膝痛;②关节活动时有响声;③晨僵≤30min;④年龄≥38岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断为骨性关节炎。年龄在40～65岁之间，愿意进入本临床研究。
1.3 排除标准 (1)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者;(2)合并有骨肿瘤、骨结核或有明显外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者以及非特殊性炎症患者;(3)有过敏体质者;(4)孕妇及哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 (1)补肾健骨法组:服补肾健骨方药，基本方由:杜仲、续断、熟地、骨碎补、补骨脂、细辛、牛膝组成，根据患者的寒热虚实酌情加减:如肾阳虚加鹿角霜、淫羊藿、巴戟天;气虚加炙黄芪、党参;血虚加枸杞、白芍;湿盛肿胀加薏苡仁、萆、泽兰;风寒盛加威灵仙、秦艽等。用法:所有符合各项标准的病例，本方每日1剂，加水500ml，煎至150ml，早晚分服。(2)双氯灭痛组:双氯灭痛25mg，tid，口服。1个月为1疗程，连续治疗2个疗程，观察治疗效果。
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1.5 疗效评定标准 根据中国人民解放军总后勤部卫生部编的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(第2版)中关于“骨性关节炎”的疗效标准:治愈:疼痛等症状消失，畸形纠正，功能基本恢复;好转:疼痛等症状减轻，畸形基本纠正，关节功能有改善;无效:疼痛无减轻，关节功能无改善。
2 结果经过1～2年的治疗随访，两组的治疗效果如表2。
表2 两组疗效比较 (例)
注:经χ 2 检验(P<0.05)，说明中药组与西药组之间的疗效差异有统计学意义。治疗组与对照组之间疗效差异有显著性，补肾健骨法组明显优于双氯灭痛组，说明补肾健骨方药对膝关节骨性关节炎疗效优于临床常用非甾体类药物双氯灭痛。
3 讨论
3.1 现代医学对膝OA发病机制的认识 临床上膝关节骨性关节炎可以分为原发性和继发性，后者引起关节软骨退行性变的直接原因为结构改变、炎症、代谢等;原发性膝OA的原因不太清楚，只能提出一些看法，如各种各样的遗传因素、环境因素，特别是老化过程、正常的磨损、慢性损伤、肥胖、饮食等都可能是发病因素。软骨的退行性改变是膝关节骨性关节炎的最直接的病因，所以对膝OA发病机制的研究，主要就是对引起软骨退行性改变的因素的研究。从近年的文献资料看，目前国内外学者认为引起软骨退变的原因主要有骨内压增高、氧自由基代谢出现紊乱、负荷传导紊乱、多种细胞因子(肿瘤坏死因子，白细胞介素等)。
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3.2 祖国医学对膝OA病因病机的认识 祖国医学认为本病与年老体衰，长期劳损;房劳伤精，肝肾亏虚;与后天失养，跌打损伤;外感风寒湿邪有关。肾主骨生髓，肝主筋藏血，骨与关节的退行性变与肝肾不足、筋骨失养关系密切。《素问·脉要精微论》云:“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《张氏医通》亦云:“膝者筋之府，……，膝痛无有不因肝肾虚者。”明确指出了肝肾亏虚，筋骨失养是本病发生的病理基础。大多数学者，如沈氏等 [1] 均认为本病病因病机为肝肾亏虚，气血不足而经脉失养拘急或慢性劳损，风、寒、湿邪内侵致筋脉不通，气血瘀滞为痛。强调肝肾亏虚为本，感受风、寒、湿外邪，气血瘀滞为标。陈氏 [2] 强调肝血不足，筋脉失养是本病发病的内因，血虚寒凝经脉，筋脉失养是本病的发病机理。李氏 [3] 认为其本为肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养;其标为风湿痹阻，脉络不通。
3.3 补肾健骨法的处方立法依据和作用机制 “肾主骨”为中医骨伤科重要的基本理论，我们根据“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，“肾通精髓，故合骨也”这个指导思想，用补肾药来治疗膝关节骨性关节炎。补肾健骨法的基本方是:杜仲、熟地、续断、补骨脂、骨碎补、细辛、牛膝等。杜仲能补肝肾、强筋骨、益精气、强肾志，可用于治疗肝肾不足，精气亏损所引起的腰膝酸痛，筋骨痿软。续断能补肝肾，强筋骨，通血脉，止疼痛。施今墨 [4] 认为二者配伍:则杜仲补肝肾，强筋骨，善走经络关节之中;续断补肝肾，强筋骨，通利血脉，在于筋骨气血之间。二者伍用，补肝肾，壮筋骨，通血脉的力量增强。常用于肝肾不足，腰膝酸痛，下肢无力等症。熟地为补血生精，滋阴补肾之要药。细辛味辛而厚，气温而烈，上行入肺，以发散在表之风寒，下行入肾，以散肾经之风寒，为宣通内外、发散风寒之要药，且有较强的止痛作用。施今墨 [4] 认为二者配伍，熟地补血生津，滋肾养肝;细辛发散风寒，祛风止痛。熟地以守为主，细辛以走为要，熟地质体滋腻，易于助湿碍胃，细辛体质轻浮上升，气味辛散，容易伤正。故以细辛之辛散，制熟地之滋腻，又用熟地之滋腻制细辛之辛散。现二者伍用，一守一走，互制其短，而各展其长，故有补真阴，填骨髓，止膝痛之妙用。
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方中骨碎补、补骨脂都有补肝肾、强筋骨的作用。细辛的主要特点是有窜透开滞的效能，可用它疏通关节。牛膝入肝肾二经，有下行之力，可作为治疗身体下部疾病的引经药。张景岳曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。补肾健骨基本方中阴阳并补，但以温补肾阳为主。其中以杜仲、续断为主药，共同温补肾阳，强筋健骨;又用熟地、骨碎补、补骨脂作为臣药，共奏“阴中求阳”，“阳中求阴”之效，使阴阳并济，阴平阳秘，骨碎补、补骨脂还可加强主药 的温阳健骨作用。而细辛、牛膝能引药下行，使药直达病所，在方中起佐使药的作用。由上述可知，补肾健骨的基本方中诸药协同作用，可温阳补肾、壮腰膝、强筋骨，用于治疗因肾虚引起的膝OA可起到“标本兼治”的作用，因而疗效显著。现代医学研究也证实补肾中药有健骨作用:刘和娣 [5] 研究发现补肾中药可提高体内1，25-(OH) 2 D 3 和雌二醇的水平，使肠钙、磷吸收增加。丁继华 [6] 通过实验研究，认为补肾药骨碎补可使实验动物骨性关节炎的发病率降低，发病时间推迟，发病程度轻;而对照组的动物则发病率明显增高，发病时间早，发病程度重。由于膝OA的发病因素较为复杂，现代医学在治疗方面尚缺乏有效的手段。所以，利用祖国传统医学辨证与辨病相结合的优势，研究中医药对本病治疗的机制，研制出高效，方便，组方简练的中药新剂型，有可能在膝关节骨性关节炎的防治上取得较大的进展。
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参考文献
1 沈霖.补肾健骨汤对膝关节骨性关节炎病患者氧自由基代谢的影响.中国骨伤，1996，9(4):8.
2 陈炳坤.当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎85例疗效观察.中医正骨，1995，7(5):30.
3 李康.早期膝关节骨性关节病76例治疗小结.中医正骨，1998，10(4):42.
4 吕景山.施今墨对药，第1版.北京:人民军医出版社，277-278.
5 刘和娣.补肾方药对地塞米松诱发的骨质疏松大鼠体内雌激素和1，25-羟维生素D 3 的影响.中国中西医结合杂志，1993，13(9):544.
6 丁继华.补肾药治疗骨关节病的实验研究.中国中医骨伤科杂志，1989，5(3):3-6.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院骨科
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑清 泉), 百拇医药
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis)又名膝关节退行性关节病，其发生率随年龄的增高而增多，是常见的老年人关节疾病。目前现代医学对此病除对症治疗或少数情况下做人工关节置换外尚无有效的治法。祖国医学认为膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴，对本病多采用补益肝肾为主的治疗原则，以强筋健骨、活血化瘀或祛风除湿等为辅，取得较好的疗效。自2000年9月～2002年12月，笔者采用补肾健骨方药治疗膝关节骨性关节炎127例，取得了较满意的疗效。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本研究病例来源于广州中医药大学第一附属医院骨科门诊及住院病人。按就诊顺序，根据随机数字表将受试对象随机分为补肾健骨法组(69例)，双氯灭痛组(58例)。共收集膝OA病例127例，其中男43例，女84例，年龄48～64岁，平均年龄56.13岁，病程1个月～14年。单侧发病27例，双侧发病100例。两组病例临床资料见表1。
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表1 两组一般资料
注:性别构成比采用χ 2 检验，年龄构成采用t检验，两组差异无显著性(P>0.05)。
1.2 纳入标准 符合美国风湿病学会制定的诊断标准(1986)筛选:①1个月来大多数时间膝痛;②关节活动时有响声;③晨僵≤30min;④年龄≥38岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断为骨性关节炎。年龄在40～65岁之间，愿意进入本临床研究。
1.3 排除标准 (1)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者;(2)合并有骨肿瘤、骨结核或有明显外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者以及非特殊性炎症患者;(3)有过敏体质者;(4)孕妇及哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 (1)补肾健骨法组:服补肾健骨方药，基本方由:杜仲、续断、熟地、骨碎补、补骨脂、细辛、牛膝组成，根据患者的寒热虚实酌情加减:如肾阳虚加鹿角霜、淫羊藿、巴戟天;气虚加炙黄芪、党参;血虚加枸杞、白芍;湿盛肿胀加薏苡仁、萆、泽兰;风寒盛加威灵仙、秦艽等。用法:所有符合各项标准的病例，本方每日1剂，加水500ml，煎至150ml，早晚分服。(2)双氯灭痛组:双氯灭痛25mg，tid，口服。1个月为1疗程，连续治疗2个疗程，观察治疗效果。
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1.5 疗效评定标准 根据中国人民解放军总后勤部卫生部编的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(第2版)中关于“骨性关节炎”的疗效标准:治愈:疼痛等症状消失，畸形纠正，功能基本恢复;好转:疼痛等症状减轻，畸形基本纠正，关节功能有改善;无效:疼痛无减轻，关节功能无改善。
2 结果经过1～2年的治疗随访，两组的治疗效果如表2。
表2 两组疗效比较 (例)
注:经χ 2 检验(P<0.05)，说明中药组与西药组之间的疗效差异有统计学意义。治疗组与对照组之间疗效差异有显著性，补肾健骨法组明显优于双氯灭痛组，说明补肾健骨方药对膝关节骨性关节炎疗效优于临床常用非甾体类药物双氯灭痛。
3 讨论
3.1 现代医学对膝OA发病机制的认识 临床上膝关节骨性关节炎可以分为原发性和继发性，后者引起关节软骨退行性变的直接原因为结构改变、炎症、代谢等;原发性膝OA的原因不太清楚，只能提出一些看法，如各种各样的遗传因素、环境因素，特别是老化过程、正常的磨损、慢性损伤、肥胖、饮食等都可能是发病因素。软骨的退行性改变是膝关节骨性关节炎的最直接的病因，所以对膝OA发病机制的研究，主要就是对引起软骨退行性改变的因素的研究。从近年的文献资料看，目前国内外学者认为引起软骨退变的原因主要有骨内压增高、氧自由基代谢出现紊乱、负荷传导紊乱、多种细胞因子(肿瘤坏死因子，白细胞介素等)。
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3.2 祖国医学对膝OA病因病机的认识 祖国医学认为本病与年老体衰，长期劳损;房劳伤精，肝肾亏虚;与后天失养，跌打损伤;外感风寒湿邪有关。肾主骨生髓，肝主筋藏血，骨与关节的退行性变与肝肾不足、筋骨失养关系密切。《素问·脉要精微论》云:“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《张氏医通》亦云:“膝者筋之府，……，膝痛无有不因肝肾虚者。”明确指出了肝肾亏虚，筋骨失养是本病发生的病理基础。大多数学者，如沈氏等 [1] 均认为本病病因病机为肝肾亏虚，气血不足而经脉失养拘急或慢性劳损，风、寒、湿邪内侵致筋脉不通，气血瘀滞为痛。强调肝肾亏虚为本，感受风、寒、湿外邪，气血瘀滞为标。陈氏 [2] 强调肝血不足，筋脉失养是本病发病的内因，血虚寒凝经脉，筋脉失养是本病的发病机理。李氏 [3] 认为其本为肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养;其标为风湿痹阻，脉络不通。
3.3 补肾健骨法的处方立法依据和作用机制 “肾主骨”为中医骨伤科重要的基本理论，我们根据“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，“肾通精髓，故合骨也”这个指导思想，用补肾药来治疗膝关节骨性关节炎。补肾健骨法的基本方是:杜仲、熟地、续断、补骨脂、骨碎补、细辛、牛膝等。杜仲能补肝肾、强筋骨、益精气、强肾志，可用于治疗肝肾不足，精气亏损所引起的腰膝酸痛，筋骨痿软。续断能补肝肾，强筋骨，通血脉，止疼痛。施今墨 [4] 认为二者配伍:则杜仲补肝肾，强筋骨，善走经络关节之中;续断补肝肾，强筋骨，通利血脉，在于筋骨气血之间。二者伍用，补肝肾，壮筋骨，通血脉的力量增强。常用于肝肾不足，腰膝酸痛，下肢无力等症。熟地为补血生精，滋阴补肾之要药。细辛味辛而厚，气温而烈，上行入肺，以发散在表之风寒，下行入肾，以散肾经之风寒，为宣通内外、发散风寒之要药，且有较强的止痛作用。施今墨 [4] 认为二者配伍，熟地补血生津，滋肾养肝;细辛发散风寒，祛风止痛。熟地以守为主，细辛以走为要，熟地质体滋腻，易于助湿碍胃，细辛体质轻浮上升，气味辛散，容易伤正。故以细辛之辛散，制熟地之滋腻，又用熟地之滋腻制细辛之辛散。现二者伍用，一守一走，互制其短，而各展其长，故有补真阴，填骨髓，止膝痛之妙用。
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方中骨碎补、补骨脂都有补肝肾、强筋骨的作用。细辛的主要特点是有窜透开滞的效能，可用它疏通关节。牛膝入肝肾二经，有下行之力，可作为治疗身体下部疾病的引经药。张景岳曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。补肾健骨基本方中阴阳并补，但以温补肾阳为主。其中以杜仲、续断为主药，共同温补肾阳，强筋健骨;又用熟地、骨碎补、补骨脂作为臣药，共奏“阴中求阳”，“阳中求阴”之效，使阴阳并济，阴平阳秘，骨碎补、补骨脂还可加强主药 的温阳健骨作用。而细辛、牛膝能引药下行，使药直达病所，在方中起佐使药的作用。由上述可知，补肾健骨的基本方中诸药协同作用，可温阳补肾、壮腰膝、强筋骨，用于治疗因肾虚引起的膝OA可起到“标本兼治”的作用，因而疗效显著。现代医学研究也证实补肾中药有健骨作用:刘和娣 [5] 研究发现补肾中药可提高体内1，25-(OH) 2 D 3 和雌二醇的水平，使肠钙、磷吸收增加。丁继华 [6] 通过实验研究，认为补肾药骨碎补可使实验动物骨性关节炎的发病率降低，发病时间推迟，发病程度轻;而对照组的动物则发病率明显增高，发病时间早，发病程度重。由于膝OA的发病因素较为复杂，现代医学在治疗方面尚缺乏有效的手段。所以，利用祖国传统医学辨证与辨病相结合的优势，研究中医药对本病治疗的机制，研制出高效，方便，组方简练的中药新剂型，有可能在膝关节骨性关节炎的防治上取得较大的进展。
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参考文献
1 沈霖.补肾健骨汤对膝关节骨性关节炎病患者氧自由基代谢的影响.中国骨伤，1996，9(4):8.
2 陈炳坤.当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎85例疗效观察.中医正骨，1995，7(5):30.
3 李康.早期膝关节骨性关节病76例治疗小结.中医正骨，1998，10(4):42.
4 吕景山.施今墨对药，第1版.北京:人民军医出版社，277-278.
5 刘和娣.补肾方药对地塞米松诱发的骨质疏松大鼠体内雌激素和1，25-羟维生素D 3 的影响.中国中西医结合杂志，1993，13(9):544.
6 丁继华.补肾药治疗骨关节病的实验研究.中国中医骨伤科杂志，1989，5(3):3-6.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院骨科
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑清 泉), 百拇医药