大咯血的临床诊治探讨
【摘要】 目的 通过研究10年来我院大咯血病例，探讨在处理上如何诊治大咯血患者而降低其死亡率的几个问题。方法 1993～2003年经临床确诊为大咯血125例患者进行综合诊治。结果 125例大咯血患者中抢救成功118例(94.4%)，死亡7例(死亡率为5.6%)。于出现大咯血后通过采取措施即能迅速止血有98例，有20例仍反复间歇少量出血，要待治疗数天后才能最终止血，有2例当时即出现窒息死亡，有4例因反复大咯血而最终致窒息死亡，但其中仅有1例患者因失血过多休克而死亡。结论 支气管扩张、肺结核、肺癌仍为导致大咯血的主要病因(104/125，83.2%)，出血性休克并不是大咯血死亡的主要原因，而是由于大气道阻塞所造成的窒息。准确掌握大咯血患者临床表现和治疗措施，并通过争分夺秒的综合处理，可降低其死亡率。本组病例经过严密、系统、及时的诊断和治疗，仅见7例患者因大咯血而死亡，死亡率为5.6%(对比组为7%～32%)。由此可见，本组病例治疗成功率仍甚高。
关键词大咯血 处理 诊疗 问题
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0712-02
大咯血是指一次咯血量超过200ml;或24h内咯血量超过400ml;或持续咯血而需输血以维持血容量;以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息患者 [1] 。因各种原因致大咯血而要进行抢救的病例并不少见。过去10年(1993～2003年)本院内科收治大咯血患者共125例，经治疗效果较理想。因其属于急症，对临床医生来说，是必须掌握的。下面是笔者的一些体会总结，与大家共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组125例其中男72例，女53例，45岁以上98例占79%。全部病例曾多次咯血，最少2次，最多达10次以上，每次咯血量100～1000ml不等。入院时:(1)X线检查:支气管扩张59例，肺结核30例，肺癌15例，肺脓肿5例，肺炎5例，肺栓塞2例、风湿性二尖瓣狭窄8例、血小板减少性紫癜1例;(2)听诊:患侧闻及湿罗音55例，对侧健肺湿罗音10例，患侧全肺湿罗音45例，听诊无异常15例;(3)血色素、血压测定:重度贫血(3g以下)45例，中度贫血(3～6g)40例，轻度贫血(6～9g)40例，血压偏高6例，血压尚正常108例，休克血压1例。
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1.2 明确诊断 125例患者入院后首先要根据病史、前驱症状、血液性状等作出诊断，有胸片、胸部CT参考则诊断依据更充足，确定为咯血(排除呕血及上呼吸道出血)即予进行抢救。判断大咯血的临床表现，除了一次咯血量超过200ml，或者24h内咯血量超过400ml外，尚要注意到下面几种特殊的临床表现:(1)在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、大汗淋漓、端坐呼吸、出现呼吸困难伴明显痰鸣音(“咕噜音”)、气促紫绀;(2)突然出现两眼上凝、神情呆滞、甚至神志不清;(3)血液咯出不畅，或见暗红色血块，或在大咯血过程中咯血突然停止，或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液，随即张口瞪目;(4)出现呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。
1.3 及时采取果断治疗措施 (1)在没有出现特殊的临床表现时，要求先稳定病人情绪，做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理，还要鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。(2)定期记录咯血量、监测生命体征和血氧饱和度，同时应密切观察病人，随时作好大咯血和窒息的各项抢救准备。(3)若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息症状者，应及时进行抢救。当出血 部位已清楚时，患者应取患侧卧位，以避免健侧气道堵塞或造成污染。当出血部位尚未清楚或出血部位较弥散时，患者应取头低脚高45°的俯卧位，轻拍其背部，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽、喉、鼻部血块，拍击背部，使堵塞的血液(块)咯出;也可用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出堵塞的血块，并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气道内的血块。(4)必要时用纤支镜、气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞。也可同时经纤支镜注入稀释的肾上腺素、立止血等药物或用纤支镜将带气囊的导管导入至出血的叶、段支气管内，然后将气囊注气膨胀，堵塞出血处而达到止血作用，一般将气囊留置24～48h，以后放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。(5)也可使用选择性支气管动脉栓塞术进行止血，尤其是双侧病变或多部位出血;心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗方法。一旦出血部位明确以后即可采用明胶海绵、氧化纤维素或无水酒精等材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。(6)静脉用药物止血措施:首选垂体后叶素，可静推和静滴同时并用，但高血压、冠心病、肺心病、心衰患者和孕妇等慎用。尚可选择立止血、PAMBA、EACA、止血敏、安络血等联合应用。(7)考虑输血:持续大咯血出现循环血容量不足现象，如收缩压降至13.3kPa(90mmHg)以下应及时补充血容量，可考虑少量、多次输新鲜血(100～200ml/次)，除能补充血容量外，尚有止血作用 [2] 。(8)氧疗:吸入较高浓度的氧或作BiPAP无创通气治疗，但出现大咯血致使窒息发生时，则应及时予气管插管接呼吸机进行辅助通气，而不能进行BiPAP无创通气。(9)窒息解除后继续各种相应处理，切勿掉以轻心。如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克等。(10)后期处理:处理脑水肿、肾衰、呼吸道感染、肺不张等。此时如患者情绪紧张，烦躁但无严重呼衰或(和)体质极度虚弱者，可适当予地西泮口服或肌注，剧咳者可予可待因30mg口服作为对症治疗，该药尚有降低胸内肺循环压的作用。但应注意:对肺功能不全者，禁用吗啡、度冷丁等，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。(11)如果经上述综合措施治疗后仍不能止血的，则应尽快请胸外科会诊，凡符合手术指征的就应进行手术治疗。
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2 结果
125例大咯血患者中抢救成功118例(118/125，94.4%)，死亡7例(7/125，5.6%)。于出现大咯血后通过采取措施即能迅速止血有98例，有20例仍反复间歇少量出血，要待治疗数天后才能最终止血，有2例当时即出现窒息死亡，有4例因反复大咯血而最终导致窒息死亡，仅有1例因失血过多休克而死亡。
3 讨论
咯血可能是呼吸系统疾病的首发症状，有时也可是某些其它疾病的重要症状之一。导致大咯血最常见的疾病为支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺栓塞以及呼吸系统以外的疾病，如心血管疾病(风湿性二尖瓣狭窄)、血液病(血小板减少性紫癜)、急性传染病或结缔组织病等，在临床上也有些虽经详细检查，但仍有10%～20%未能发现出血原因的病变，有特发性咯血之称 [3] 。本组死亡病例以前三位病因多见(104/125，83.2%)。发病年龄以45岁以上占多数(98/125，78.4%)。
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本组死亡7例，因失血性休克而死亡仅占1例(1/125，0.8%)，由此可见失血性休克并不是大咯血死亡的主要原因，而最主要死亡原因是由于大气道阻塞所造成的窒息。准确掌握大咯血患者临床表现和治疗措施，并通过争分夺秒的综合处理，可防止窒息的发生，降低其死亡率。抢救最重要措施是保持呼吸道通畅和纠正缺氧 [4] 。如果正在大咯血，首先考虑进行气管插管，以使出血有通道排出，防止窒息的发生。迅速除去阻塞呼吸道的血块，保持呼吸道通畅，同时给予高流量供氧或人工气管插管接呼吸机通气等。需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘拟于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压、以及有否紫绀、苍白等，进行 综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。
其次，在恢复呼吸等生命体征后，要及时维持内环境的稳定、积极进行病因治疗和进行心、脑、肾等脏器的综合处理，这对提高成功率是千万不容忽视的，否则会前功尽弃。大咯血可随时危及生命，且因其发生突然、无规律性，咯血量一次可达1000ml以上，如不及时处理可因窒息或失血休克而死亡，也可因向健侧肺播散而破坏肺功能，即使此次抢救能成功，对以后的生活质量也可能会造成严重影响。据报道，大咯血患者的保守治疗死亡率高达7%～32% [5] 。本组经过严密、系统、及时的诊断和治疗，仅见7例患者因大咯血而死亡，死亡率为5.6%(低于报道组)。由此可见，本文总结的诊疗措施适用于临床急诊抢救。
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参考文献
1 陈国伟，王鸿利.现代急诊内科学.广州:广东科技出版社，1995，26-30.
2 宋殿宽，高凤桐，何培杰，等.内科急重症的抢救.长春:吉林科学技术出版社，1994，53-54.
3 沈丽英，陈文娟，李焕章，等.实用呼吸内科手册.北京:人民军医出版社，1996，690-698.
4 波利·E·帕森斯/珍妮·P·威娜·克罗内斯主编.美国最新临床医学问答—重症监护.北京:海洋出版社，2000，182-188.
5 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002，726-732.
作者单位:529300广东省开平市中心医院内科
(编辑秋实), http://www.100md.com
关键词大咯血 处理 诊疗 问题
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0712-02
大咯血是指一次咯血量超过200ml;或24h内咯血量超过400ml;或持续咯血而需输血以维持血容量;以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息患者 [1] 。因各种原因致大咯血而要进行抢救的病例并不少见。过去10年(1993～2003年)本院内科收治大咯血患者共125例，经治疗效果较理想。因其属于急症，对临床医生来说，是必须掌握的。下面是笔者的一些体会总结，与大家共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组125例其中男72例，女53例，45岁以上98例占79%。全部病例曾多次咯血，最少2次，最多达10次以上，每次咯血量100～1000ml不等。入院时:(1)X线检查:支气管扩张59例，肺结核30例，肺癌15例，肺脓肿5例，肺炎5例，肺栓塞2例、风湿性二尖瓣狭窄8例、血小板减少性紫癜1例;(2)听诊:患侧闻及湿罗音55例，对侧健肺湿罗音10例，患侧全肺湿罗音45例，听诊无异常15例;(3)血色素、血压测定:重度贫血(3g以下)45例，中度贫血(3～6g)40例，轻度贫血(6～9g)40例，血压偏高6例，血压尚正常108例，休克血压1例。
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1.2 明确诊断 125例患者入院后首先要根据病史、前驱症状、血液性状等作出诊断，有胸片、胸部CT参考则诊断依据更充足，确定为咯血(排除呕血及上呼吸道出血)即予进行抢救。判断大咯血的临床表现，除了一次咯血量超过200ml，或者24h内咯血量超过400ml外，尚要注意到下面几种特殊的临床表现:(1)在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、大汗淋漓、端坐呼吸、出现呼吸困难伴明显痰鸣音(“咕噜音”)、气促紫绀;(2)突然出现两眼上凝、神情呆滞、甚至神志不清;(3)血液咯出不畅，或见暗红色血块，或在大咯血过程中咯血突然停止，或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液，随即张口瞪目;(4)出现呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。
1.3 及时采取果断治疗措施 (1)在没有出现特殊的临床表现时，要求先稳定病人情绪，做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理，还要鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。(2)定期记录咯血量、监测生命体征和血氧饱和度，同时应密切观察病人，随时作好大咯血和窒息的各项抢救准备。(3)若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息症状者，应及时进行抢救。当出血 部位已清楚时，患者应取患侧卧位，以避免健侧气道堵塞或造成污染。当出血部位尚未清楚或出血部位较弥散时，患者应取头低脚高45°的俯卧位，轻拍其背部，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽、喉、鼻部血块，拍击背部，使堵塞的血液(块)咯出;也可用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出堵塞的血块，并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气道内的血块。(4)必要时用纤支镜、气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞。也可同时经纤支镜注入稀释的肾上腺素、立止血等药物或用纤支镜将带气囊的导管导入至出血的叶、段支气管内，然后将气囊注气膨胀，堵塞出血处而达到止血作用，一般将气囊留置24～48h，以后放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。(5)也可使用选择性支气管动脉栓塞术进行止血，尤其是双侧病变或多部位出血;心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗方法。一旦出血部位明确以后即可采用明胶海绵、氧化纤维素或无水酒精等材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。(6)静脉用药物止血措施:首选垂体后叶素，可静推和静滴同时并用，但高血压、冠心病、肺心病、心衰患者和孕妇等慎用。尚可选择立止血、PAMBA、EACA、止血敏、安络血等联合应用。(7)考虑输血:持续大咯血出现循环血容量不足现象，如收缩压降至13.3kPa(90mmHg)以下应及时补充血容量，可考虑少量、多次输新鲜血(100～200ml/次)，除能补充血容量外，尚有止血作用 [2] 。(8)氧疗:吸入较高浓度的氧或作BiPAP无创通气治疗，但出现大咯血致使窒息发生时，则应及时予气管插管接呼吸机进行辅助通气，而不能进行BiPAP无创通气。(9)窒息解除后继续各种相应处理，切勿掉以轻心。如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克等。(10)后期处理:处理脑水肿、肾衰、呼吸道感染、肺不张等。此时如患者情绪紧张，烦躁但无严重呼衰或(和)体质极度虚弱者，可适当予地西泮口服或肌注，剧咳者可予可待因30mg口服作为对症治疗，该药尚有降低胸内肺循环压的作用。但应注意:对肺功能不全者，禁用吗啡、度冷丁等，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。(11)如果经上述综合措施治疗后仍不能止血的，则应尽快请胸外科会诊，凡符合手术指征的就应进行手术治疗。
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2 结果
125例大咯血患者中抢救成功118例(118/125，94.4%)，死亡7例(7/125，5.6%)。于出现大咯血后通过采取措施即能迅速止血有98例，有20例仍反复间歇少量出血，要待治疗数天后才能最终止血，有2例当时即出现窒息死亡，有4例因反复大咯血而最终导致窒息死亡，仅有1例因失血过多休克而死亡。
3 讨论
咯血可能是呼吸系统疾病的首发症状，有时也可是某些其它疾病的重要症状之一。导致大咯血最常见的疾病为支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺栓塞以及呼吸系统以外的疾病，如心血管疾病(风湿性二尖瓣狭窄)、血液病(血小板减少性紫癜)、急性传染病或结缔组织病等，在临床上也有些虽经详细检查，但仍有10%～20%未能发现出血原因的病变，有特发性咯血之称 [3] 。本组死亡病例以前三位病因多见(104/125，83.2%)。发病年龄以45岁以上占多数(98/125，78.4%)。
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本组死亡7例，因失血性休克而死亡仅占1例(1/125，0.8%)，由此可见失血性休克并不是大咯血死亡的主要原因，而最主要死亡原因是由于大气道阻塞所造成的窒息。准确掌握大咯血患者临床表现和治疗措施，并通过争分夺秒的综合处理，可防止窒息的发生，降低其死亡率。抢救最重要措施是保持呼吸道通畅和纠正缺氧 [4] 。如果正在大咯血，首先考虑进行气管插管，以使出血有通道排出，防止窒息的发生。迅速除去阻塞呼吸道的血块，保持呼吸道通畅，同时给予高流量供氧或人工气管插管接呼吸机通气等。需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘拟于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压、以及有否紫绀、苍白等，进行 综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。
其次，在恢复呼吸等生命体征后，要及时维持内环境的稳定、积极进行病因治疗和进行心、脑、肾等脏器的综合处理，这对提高成功率是千万不容忽视的，否则会前功尽弃。大咯血可随时危及生命，且因其发生突然、无规律性，咯血量一次可达1000ml以上，如不及时处理可因窒息或失血休克而死亡，也可因向健侧肺播散而破坏肺功能，即使此次抢救能成功，对以后的生活质量也可能会造成严重影响。据报道，大咯血患者的保守治疗死亡率高达7%～32% [5] 。本组经过严密、系统、及时的诊断和治疗，仅见7例患者因大咯血而死亡，死亡率为5.6%(低于报道组)。由此可见，本文总结的诊疗措施适用于临床急诊抢救。
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参考文献
1 陈国伟，王鸿利.现代急诊内科学.广州:广东科技出版社，1995，26-30.
2 宋殿宽，高凤桐，何培杰，等.内科急重症的抢救.长春:吉林科学技术出版社，1994，53-54.
3 沈丽英，陈文娟，李焕章，等.实用呼吸内科手册.北京:人民军医出版社，1996，690-698.
4 波利·E·帕森斯/珍妮·P·威娜·克罗内斯主编.美国最新临床医学问答—重症监护.北京:海洋出版社，2000，182-188.
5 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002，726-732.
作者单位:529300广东省开平市中心医院内科
(编辑秋实), http://www.100md.com