腹腔镜在女性不孕诊治中的现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0613-02
腹腔镜由Jacobacus于1910年首次应用于临床，经过几十年的不断完善，至二十世纪七十年代已发展成为一项诊治妇科疾病的新技术。腹腔镜检查可以直接窥视输卵管、卵巢、子宫有无病变，以及盆腔有无粘连，并可以分离粘连，治疗宫内膜异位病灶、子宫肌瘤等。因此在腹腔镜应用于妇科疾病之初，已将不孕症的诊治作为其经典适应证。特别是90年代以来，随着腹腔镜技术的发展及患者对生活质量要求的提高，腹腔镜在女性不孕症方面的应用更受到人们的瞩目。
女性不孕症的病因根据统计分析如下:(1)男性因素40%;(2)输卵管及腹腔内(包括内膜异位)问题(机械问题)20%～30%;(3)子宫颈问题10%;(4)子宫问题10%;(5)垂体、卵巢问题(排卵障碍)20%～40%;(6)原因不明10%～20% [1] 。在除外男性因素及垂体，染色体异常的病因后，可见盆腔内疾患所导致的女性不孕仍占相当大的比重。因此腹腔镜作为女性不孕原因筛查的重要手段，非常必要。下面就腹腔镜在诊治盆腔内疾患所导致的女性不孕中的进展进行描述。
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1 慢性盆腔炎症，盆腔粘连
由于婚前性行为、避孕失败、意外怀孕、优生等原因，生育前人工流产(包括药物流产)者近年明显增多。同时，由于性意识的开放，生殖道炎症发病率明显增多，导致慢性盆腔炎、盆腔粘连者明显增多。根据文献报道，在女性不孕的腹腔镜检查中50%以上患者发现有盆腔炎、盆腔粘连 [2～4] 。而由于慢性盆腔炎，盆腔粘连患者在腹腔镜下输卵管通液发现90%以上有一侧或双侧输卵管通液梗阻 [5，6] ，说明输卵管粘连，扭曲，折叠，粘膜破坏，伞部封闭或积水等输卵管因素是其引起继发不孕的重要原因，在不孕症的常规腹腔镜检查中，通常采用腹腔镜直视下输卵管美蓝通液术来了解输卵管通畅程度，并可直接观察阻塞部位及输卵管输送功能，在明确梗阻存在后，通常可直接由检查对象转为手术对象，在腹腔镜下行输卵管卵巢粘连分解术，腹腔镜下输卵管伞端成形术及腹腔镜下输卵管成形术(包括远端和峡部成形)。在腹腔镜下可将组织器官直接放大2～4倍，且腹腔镜手术后不会导致进一步的腹腔粘连。因此腹腔镜手术在处理输卵管粘连、梗阻及在成形中处于优先考虑的地位 [7] 。
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2 子宫内膜异位症
文献报道不孕症中子宫内膜异位症占30%～70% [8，9] ，说明子宫内膜异位症是不孕的主要原因。武谷雄二报道 [10] 因子宫内膜异位症而输卵管梗阻者占10%，说明输卵管因素不是子宫内膜异位症引起继发不孕的主要原因。关于子宫内膜异位症与不孕的关系国内外报道甚多，具体机理尚不清楚，可能与自身免疫、无排卵、卵巢黄体缺陷、黄素化卵泡不破裂综合征、异位内膜前列腺素分泌过多、输卵管梗阻等因素有关 [9，11] 。在腹腔镜下，子宫内膜异位症病灶因月经周期不同而表现有不同，内生殖器轻度，浅表子宫内膜异位症于月经周期末期最易为腹腔镜所识别。然而欲全面评估不孕症，治疗盆腔子宫内膜异位症的腹腔镜手术宜在月经刚净后，以防内膜碎屑逆流播散。此时病灶因色泽较淡易漏检，可经连接于腹腔镜目端的低倍放大镜仔细检视而诊断，必要时可应用热色试验 [6] ，对于已检出的病灶，浅表的可行内凝固术，较大及深在的可行种植灶切除。值得注意的是在子宫内膜异位症的腹腔镜手术前后加用激素治疗，可提高手术成功率(妊娠成功率) [6] 。至于激素的具体应用方案在此不做赘述。
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3 卵巢病变
由卵巢本身原因所导致的不孕症，通常是由于卵巢的无排卵或不恰当排卵引起的。在这其中较常见的是多囊卵巢综合征(PCOS)，其他还有卵巢肿瘤及性腺异常等 [1] 。在腹腔镜下，我们能直视卵巢的形态、大小，从而直观地诊断卵巢病变，更为重要的是可直接进行卵巢活检，从而可确定卵巢功能等。对于腹腔镜下卵巢囊肿的切除已获完全成功，基本能替代开腹手术。而对于PCOS的治疗，腹腔镜下常采用激光楔形切除术及双侧卵巢电凝打孔术。与传统手术相比，腹腔镜手术损伤小，术后粘连少，可以腹腔镜检查的同时进行，并降低妊娠后自然流产率 [12] 。文献报道 [13] ，腹腔镜下用绝缘针烧灼治疗PCOS，术后80%月经规律，73.2%出现自发排卵，24.1%用CC后出现排卵。另外尤为重要的一点，当多种治疗不孕的方法失败而选择人工助孕技术时，腹腔镜下穿刺卵泡(吸取成熟卵)已是一项很成熟的技术。
4 子宫病变
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子宫问题通常并不引起受孕困难，而常引起妊娠后流产。常见的子宫问题有子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异常(包括炎症、息肉、粘连等)，对子宫畸形在腹腔镜下可直视诊断，治疗无特殊，在此不作详述。而子宫内膜异常的诊治则不属于腹腔镜的诊治范围，通常可通过宫腔镜进行诊治。在此我们重点谈子宫肌瘤。文献报道子宫肌瘤可能和不孕有关 [1，14] ，当患者存在一个直径>5cm的子宫肌瘤时，宫腔常因肌瘤而明显变形，造成内膜发育不良，而影响胚胎着床。对于希望生育的妇女，采用腹腔镜行肌瘤挖除术，损伤小，最大限度地降低开腹手术可能造成的盆腔粘连再导致不孕，术后的子宫愈合与开腹手术相似 [15] 。而最近提出的子宫血管腹腔镜双极电凝法 [16] ，其机理同双侧子宫动脉栓塞法相似，更提出了腹腔镜治疗子宫肌瘤的新思路。
总之，由于腹腔镜检查本身的直观性已决定了其在诊断女性不孕症特别是盆腔疾患所导致的女性不孕症中的重要地位。而随着腹腔镜器械的进一步发展及人们对微创手术的向往，其发展前景令人瞩目。但由于其手术器械的自限性，其对手术医师的要求也相当高，必须具备相当高的操作技巧及完善的人体解剖知识，决不可盲目行事，而造成无法补救的患者损伤，在必要时，开腹手术仍不失为一种稳妥的选择。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1997，18.
2 王登玲.诊断性腹腔镜在女性不孕症中的实用.实用妇产科杂志，2001，17(5):275.
3 高雪梅，吴艳乔.腹腔镜检查不孕症盆腔疾病916例分析.实用妇产科杂志，2000，16(2):100.
4 顾玲芬，张丽珠，顾芳疑，等.应用腹腔镜及阴道B超检测不孕因素的探讨.中华妇产科杂志，1996，31:18.
5 欧阳云，姚书忠.腹腔镜在诊断输卵管性不孕中的应用.中国内 镜杂志，2000，6(1):40.
6 扬燕生.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断.中华妇产科杂志，1996，31:327.
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7 Kurt Semm.Operative manual for endo scopic abdominal surgery.U.S.A:Year BookMedical Publishers，1987，331.
8 高永良.腹腔镜检查对诊断和治疗子宫内膜异位症的意义.实用妇产科杂志，1987，3(4):200.
9 杨燕生，郝敏.用腹腔镜研究子宫内膜异位症与不孕的关系.生殖与避孕，1994，14(4):292.
10 武谷雄二.子宫内膜症の生化学の特征性に关すう基础た的ひに临床研究.日本产科妇人科学会杂志，1989，41(8):971.
11 高琴.子宫内膜异位症与不孕.实用妇产科杂志，1987，3(4):201.
12 Donesky BW，Adashi EY.Surgically induce evulation in the polycystic ovarysyndrome:wedge revisited in the age of laparoscopy.Fertil Steril，1995，36:439.
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13 Felemban A.腹腔镜下用绝缘针烧灼治疗PCO:重新评价.Fertil Steril，2000，73(2):266-269.
14 Hovav Y，Hornstein E.Diagnostic laparos copg in primary and secˉondary infertility.J Assist Repord Genet，1998oct，15(9):537.
15 Riberiro SC.Laparoscopic myomectmy and pregnancy outcome in inferˉtile patients.Fertil Steril，1999，71(3):571.
16 Wei-Min Liu.Laparosccopic bipolar coagulation of uteline vessels:a nem method for treating symptomatic fibroids.Ferility and Sterility，2001，75(2):417-422.
作者单位:400014重庆市急救医疗中心妇产科(麻醉科)
(收稿日期:2003-12-01)
(编辑 秋实), http://www.100md.com
腹腔镜由Jacobacus于1910年首次应用于临床，经过几十年的不断完善，至二十世纪七十年代已发展成为一项诊治妇科疾病的新技术。腹腔镜检查可以直接窥视输卵管、卵巢、子宫有无病变，以及盆腔有无粘连，并可以分离粘连，治疗宫内膜异位病灶、子宫肌瘤等。因此在腹腔镜应用于妇科疾病之初，已将不孕症的诊治作为其经典适应证。特别是90年代以来，随着腹腔镜技术的发展及患者对生活质量要求的提高，腹腔镜在女性不孕症方面的应用更受到人们的瞩目。
女性不孕症的病因根据统计分析如下:(1)男性因素40%;(2)输卵管及腹腔内(包括内膜异位)问题(机械问题)20%～30%;(3)子宫颈问题10%;(4)子宫问题10%;(5)垂体、卵巢问题(排卵障碍)20%～40%;(6)原因不明10%～20% [1] 。在除外男性因素及垂体，染色体异常的病因后，可见盆腔内疾患所导致的女性不孕仍占相当大的比重。因此腹腔镜作为女性不孕原因筛查的重要手段，非常必要。下面就腹腔镜在诊治盆腔内疾患所导致的女性不孕中的进展进行描述。
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1 慢性盆腔炎症，盆腔粘连
由于婚前性行为、避孕失败、意外怀孕、优生等原因，生育前人工流产(包括药物流产)者近年明显增多。同时，由于性意识的开放，生殖道炎症发病率明显增多，导致慢性盆腔炎、盆腔粘连者明显增多。根据文献报道，在女性不孕的腹腔镜检查中50%以上患者发现有盆腔炎、盆腔粘连 [2～4] 。而由于慢性盆腔炎，盆腔粘连患者在腹腔镜下输卵管通液发现90%以上有一侧或双侧输卵管通液梗阻 [5，6] ，说明输卵管粘连，扭曲，折叠，粘膜破坏，伞部封闭或积水等输卵管因素是其引起继发不孕的重要原因，在不孕症的常规腹腔镜检查中，通常采用腹腔镜直视下输卵管美蓝通液术来了解输卵管通畅程度，并可直接观察阻塞部位及输卵管输送功能，在明确梗阻存在后，通常可直接由检查对象转为手术对象，在腹腔镜下行输卵管卵巢粘连分解术，腹腔镜下输卵管伞端成形术及腹腔镜下输卵管成形术(包括远端和峡部成形)。在腹腔镜下可将组织器官直接放大2～4倍，且腹腔镜手术后不会导致进一步的腹腔粘连。因此腹腔镜手术在处理输卵管粘连、梗阻及在成形中处于优先考虑的地位 [7] 。
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2 子宫内膜异位症
文献报道不孕症中子宫内膜异位症占30%～70% [8，9] ，说明子宫内膜异位症是不孕的主要原因。武谷雄二报道 [10] 因子宫内膜异位症而输卵管梗阻者占10%，说明输卵管因素不是子宫内膜异位症引起继发不孕的主要原因。关于子宫内膜异位症与不孕的关系国内外报道甚多，具体机理尚不清楚，可能与自身免疫、无排卵、卵巢黄体缺陷、黄素化卵泡不破裂综合征、异位内膜前列腺素分泌过多、输卵管梗阻等因素有关 [9，11] 。在腹腔镜下，子宫内膜异位症病灶因月经周期不同而表现有不同，内生殖器轻度，浅表子宫内膜异位症于月经周期末期最易为腹腔镜所识别。然而欲全面评估不孕症，治疗盆腔子宫内膜异位症的腹腔镜手术宜在月经刚净后，以防内膜碎屑逆流播散。此时病灶因色泽较淡易漏检，可经连接于腹腔镜目端的低倍放大镜仔细检视而诊断，必要时可应用热色试验 [6] ，对于已检出的病灶，浅表的可行内凝固术，较大及深在的可行种植灶切除。值得注意的是在子宫内膜异位症的腹腔镜手术前后加用激素治疗，可提高手术成功率(妊娠成功率) [6] 。至于激素的具体应用方案在此不做赘述。
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3 卵巢病变
由卵巢本身原因所导致的不孕症，通常是由于卵巢的无排卵或不恰当排卵引起的。在这其中较常见的是多囊卵巢综合征(PCOS)，其他还有卵巢肿瘤及性腺异常等 [1] 。在腹腔镜下，我们能直视卵巢的形态、大小，从而直观地诊断卵巢病变，更为重要的是可直接进行卵巢活检，从而可确定卵巢功能等。对于腹腔镜下卵巢囊肿的切除已获完全成功，基本能替代开腹手术。而对于PCOS的治疗，腹腔镜下常采用激光楔形切除术及双侧卵巢电凝打孔术。与传统手术相比，腹腔镜手术损伤小，术后粘连少，可以腹腔镜检查的同时进行，并降低妊娠后自然流产率 [12] 。文献报道 [13] ，腹腔镜下用绝缘针烧灼治疗PCOS，术后80%月经规律，73.2%出现自发排卵，24.1%用CC后出现排卵。另外尤为重要的一点，当多种治疗不孕的方法失败而选择人工助孕技术时，腹腔镜下穿刺卵泡(吸取成熟卵)已是一项很成熟的技术。
4 子宫病变
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子宫问题通常并不引起受孕困难，而常引起妊娠后流产。常见的子宫问题有子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异常(包括炎症、息肉、粘连等)，对子宫畸形在腹腔镜下可直视诊断，治疗无特殊，在此不作详述。而子宫内膜异常的诊治则不属于腹腔镜的诊治范围，通常可通过宫腔镜进行诊治。在此我们重点谈子宫肌瘤。文献报道子宫肌瘤可能和不孕有关 [1，14] ，当患者存在一个直径>5cm的子宫肌瘤时，宫腔常因肌瘤而明显变形，造成内膜发育不良，而影响胚胎着床。对于希望生育的妇女，采用腹腔镜行肌瘤挖除术，损伤小，最大限度地降低开腹手术可能造成的盆腔粘连再导致不孕，术后的子宫愈合与开腹手术相似 [15] 。而最近提出的子宫血管腹腔镜双极电凝法 [16] ，其机理同双侧子宫动脉栓塞法相似，更提出了腹腔镜治疗子宫肌瘤的新思路。
总之，由于腹腔镜检查本身的直观性已决定了其在诊断女性不孕症特别是盆腔疾患所导致的女性不孕症中的重要地位。而随着腹腔镜器械的进一步发展及人们对微创手术的向往，其发展前景令人瞩目。但由于其手术器械的自限性，其对手术医师的要求也相当高，必须具备相当高的操作技巧及完善的人体解剖知识，决不可盲目行事，而造成无法补救的患者损伤，在必要时，开腹手术仍不失为一种稳妥的选择。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1997，18.
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4 顾玲芬，张丽珠，顾芳疑，等.应用腹腔镜及阴道B超检测不孕因素的探讨.中华妇产科杂志，1996，31:18.
5 欧阳云，姚书忠.腹腔镜在诊断输卵管性不孕中的应用.中国内 镜杂志，2000，6(1):40.
6 扬燕生.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断.中华妇产科杂志，1996，31:327.
, http://www.100md.com
7 Kurt Semm.Operative manual for endo scopic abdominal surgery.U.S.A:Year BookMedical Publishers，1987，331.
8 高永良.腹腔镜检查对诊断和治疗子宫内膜异位症的意义.实用妇产科杂志，1987，3(4):200.
9 杨燕生，郝敏.用腹腔镜研究子宫内膜异位症与不孕的关系.生殖与避孕，1994，14(4):292.
10 武谷雄二.子宫内膜症の生化学の特征性に关すう基础た的ひに临床研究.日本产科妇人科学会杂志，1989，41(8):971.
11 高琴.子宫内膜异位症与不孕.实用妇产科杂志，1987，3(4):201.
12 Donesky BW，Adashi EY.Surgically induce evulation in the polycystic ovarysyndrome:wedge revisited in the age of laparoscopy.Fertil Steril，1995，36:439.
, http://www.100md.com
13 Felemban A.腹腔镜下用绝缘针烧灼治疗PCO:重新评价.Fertil Steril，2000，73(2):266-269.
14 Hovav Y，Hornstein E.Diagnostic laparos copg in primary and secˉondary infertility.J Assist Repord Genet，1998oct，15(9):537.
15 Riberiro SC.Laparoscopic myomectmy and pregnancy outcome in inferˉtile patients.Fertil Steril，1999，71(3):571.
16 Wei-Min Liu.Laparosccopic bipolar coagulation of uteline vessels:a nem method for treating symptomatic fibroids.Ferility and Sterility，2001，75(2):417-422.
作者单位:400014重庆市急救医疗中心妇产科(麻醉科)
(收稿日期:2003-12-01)
(编辑 秋实), http://www.100md.com