低位直肠癌保肛手术治疗11例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0829-01
低位直肠癌指距肛缘7cm以内的肿瘤。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。随着人们对直肠解剖、生理及直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。我科自2000年1月～2002年12月共收治低位直肠癌18例，其中11例行保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男8例，女3例，年龄47～82岁，平均年龄62.1岁。肿瘤下缘距肛门7～8cm6例，行经腹前切除术(Dixon)，其中手工吻合2例，吻合器吻合4例;距肛门5～6cm2例，行改良Bacon术(结肠拖出术);距肛门4～6cm3例，行经肛门局部切除。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘，切口感染2例。随访半年～3年，Dixon术吻合口复发1例，改良Bacon术肛门狭窄1例，局部切除3例，每3～6个月复查肠镜未见复发。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 直肠癌保肛手术的可行性 大量的临床研究 [1] 指出直肠癌只有向上和向侧方扩散，极少向下方扩散，扩散范围极少>2.5cm，其发生率<2%。向远端扩散>2cm者，即使施行Miles手术也无法提高生存期。因而认为直肠癌远端切除距肿瘤下缘3cm已足够。较之传统必须切除5cm大大缩短，为大量的低位直肠癌保留肛门创造了条件。另一方面，临床实践发现，一些术前看似无法保留肛门的患者，术中经充分解剖游离直肠后仍能保住肛门者为数不少。原因是直肠的下2/3是贴着骶前凹陷弧形走行，当其前后方充分游离至盆底和切断双侧韧带后，其长度可延长3cm左右。为保肛手术创造了另一个重要条件。同时，随着双吻合器的应用，使原来因盆腔狭窄，手工无法进行的结直肠吻合变得较为方便。以上各方面的进步，使低位直肠癌保肛手术成为可能。
2.2 保肛手术的术式选择 常见的保肛手术包括经腹前切除术(Dixon)，结肠肛门吻合术(Parks)，结肠拖出术(改良Bacon)，局部切除术等几类 [1，2] 。其中以Dixon手术效果最为理想，近端结肠和远端直肠吻合后，保留了肛提肌，肛门内外括约肌及支配神经，排便、控便功能良好。施行Dixon的条件是保证切除直肠距肿瘤下缘3cm，肛提肌上残留直肠要超过1cm。本组Dixon术6例，2例人工吻合，4例吻合器吻合，术后排便、控便功能良好，无吻合口瘘发生，但1例人工吻合患者术后半年吻合口复发，可能与切除距离不足 有关。肛提肌上残留直肠短于1cm，可选用Parks术或改良Bacon术 [2] 。Parks术国内开展不多，结肠肛门吻合难度较大，存在骶前感染，吻合口狭窄等风险。多需作结肠造瘘大便转流，控便功能不太理想 [3] 。我科尚未开展Parks手术，改良Bacon术无吻合口，系靠拢愈合，粪便不污染手术野，不会发生吻合口瘘，不须造瘘，可作Parks手术的替代手术 [4] 。本组2例行改良Bacon手术。控便功能良好，1例术后半年发生肛门狭窄，可能和我们开展的例数少，技术不够成熟及术后未进行有效扩肛有关。对于局限于粘膜、粘膜下层，低度恶性，增生型，肿块小于3cm的早期直肠癌，行经肛门或经骶尾部肿瘤局部切除可取得良好的效果 [2，5] 。本组3例早期直肠癌经肛门切除治愈，随访1～3年，未发现复发及转移。
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2.3 保肛手术要注意的一些问题 在实施保肛手术治疗直肠癌的工作中我们有如下一些体会:(1)在根治和保肛之间选择，应首先保证根治的前提下才考虑能否保留肛门。不能为保肛而保肛。如因切除距离不够而短期内复发，保肛也就失去了意义;(2)手术应尽量在直视下进行，按全直肠系膜切除(TME)要求手术。TME可降低直肠癌术后复发，是直肠癌手术应遵循的一项原则，同样，在保肛手术中也应遵循 [6] 。(3)Dixon术应尽量使用吻合器吻合。手工吻合常因顾忌吻合困难而致切除距离不足，易致早期复发。由于吻合操作困难，吻合口瘘发生率高。使用吻合器提高手术成功率，减少风险发生，医生和病人都从中受益;(4)改良Bacon术除预防结肠回缩外，更要注意进行有效扩肛，防止肛门狭窄;(5)做直肠癌局部切除术，应该有良好的病理检查配合，根据术中冰冻切片了解局部切除是否干净或指导及时更换手术方式。
参考文献
1 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状.中国肛肠病杂志，1997，6:36-37.
, http://www.100md.com
2 郁宝铭，沈耀祥，李鸣，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，3:164-166.
3 徐乃元，毛忠琦，陈易人.Parks手术治疗直肠中下段癌的评价.中国肛肠病杂志.1997，6:29-30.
4 周锡庚，冯国元，郁宝铭，等.直肠拖出切除治疗低位直肠癌的系列改进.中华外科杂志，1997，12:716-718.
5 万德森.经肛门局部切除肛管直肠癌.中国肿瘤临床，1993，5:351-352.
6 傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题.中国实用外科杂志，2002，6:368-370.
作者单位:650302云南昆钢医院外科
(收稿日期:2003-11-19)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
低位直肠癌指距肛缘7cm以内的肿瘤。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。随着人们对直肠解剖、生理及直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。我科自2000年1月～2002年12月共收治低位直肠癌18例，其中11例行保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男8例，女3例，年龄47～82岁，平均年龄62.1岁。肿瘤下缘距肛门7～8cm6例，行经腹前切除术(Dixon)，其中手工吻合2例，吻合器吻合4例;距肛门5～6cm2例，行改良Bacon术(结肠拖出术);距肛门4～6cm3例，行经肛门局部切除。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘，切口感染2例。随访半年～3年，Dixon术吻合口复发1例，改良Bacon术肛门狭窄1例，局部切除3例，每3～6个月复查肠镜未见复发。
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2 讨论
2.1 直肠癌保肛手术的可行性 大量的临床研究 [1] 指出直肠癌只有向上和向侧方扩散，极少向下方扩散，扩散范围极少>2.5cm，其发生率<2%。向远端扩散>2cm者，即使施行Miles手术也无法提高生存期。因而认为直肠癌远端切除距肿瘤下缘3cm已足够。较之传统必须切除5cm大大缩短，为大量的低位直肠癌保留肛门创造了条件。另一方面，临床实践发现，一些术前看似无法保留肛门的患者，术中经充分解剖游离直肠后仍能保住肛门者为数不少。原因是直肠的下2/3是贴着骶前凹陷弧形走行，当其前后方充分游离至盆底和切断双侧韧带后，其长度可延长3cm左右。为保肛手术创造了另一个重要条件。同时，随着双吻合器的应用，使原来因盆腔狭窄，手工无法进行的结直肠吻合变得较为方便。以上各方面的进步，使低位直肠癌保肛手术成为可能。
2.2 保肛手术的术式选择 常见的保肛手术包括经腹前切除术(Dixon)，结肠肛门吻合术(Parks)，结肠拖出术(改良Bacon)，局部切除术等几类 [1，2] 。其中以Dixon手术效果最为理想，近端结肠和远端直肠吻合后，保留了肛提肌，肛门内外括约肌及支配神经，排便、控便功能良好。施行Dixon的条件是保证切除直肠距肿瘤下缘3cm，肛提肌上残留直肠要超过1cm。本组Dixon术6例，2例人工吻合，4例吻合器吻合，术后排便、控便功能良好，无吻合口瘘发生，但1例人工吻合患者术后半年吻合口复发，可能与切除距离不足 有关。肛提肌上残留直肠短于1cm，可选用Parks术或改良Bacon术 [2] 。Parks术国内开展不多，结肠肛门吻合难度较大，存在骶前感染，吻合口狭窄等风险。多需作结肠造瘘大便转流，控便功能不太理想 [3] 。我科尚未开展Parks手术，改良Bacon术无吻合口，系靠拢愈合，粪便不污染手术野，不会发生吻合口瘘，不须造瘘，可作Parks手术的替代手术 [4] 。本组2例行改良Bacon手术。控便功能良好，1例术后半年发生肛门狭窄，可能和我们开展的例数少，技术不够成熟及术后未进行有效扩肛有关。对于局限于粘膜、粘膜下层，低度恶性，增生型，肿块小于3cm的早期直肠癌，行经肛门或经骶尾部肿瘤局部切除可取得良好的效果 [2，5] 。本组3例早期直肠癌经肛门切除治愈，随访1～3年，未发现复发及转移。
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2.3 保肛手术要注意的一些问题 在实施保肛手术治疗直肠癌的工作中我们有如下一些体会:(1)在根治和保肛之间选择，应首先保证根治的前提下才考虑能否保留肛门。不能为保肛而保肛。如因切除距离不够而短期内复发，保肛也就失去了意义;(2)手术应尽量在直视下进行，按全直肠系膜切除(TME)要求手术。TME可降低直肠癌术后复发，是直肠癌手术应遵循的一项原则，同样，在保肛手术中也应遵循 [6] 。(3)Dixon术应尽量使用吻合器吻合。手工吻合常因顾忌吻合困难而致切除距离不足，易致早期复发。由于吻合操作困难，吻合口瘘发生率高。使用吻合器提高手术成功率，减少风险发生，医生和病人都从中受益;(4)改良Bacon术除预防结肠回缩外，更要注意进行有效扩肛，防止肛门狭窄;(5)做直肠癌局部切除术，应该有良好的病理检查配合，根据术中冰冻切片了解局部切除是否干净或指导及时更换手术方式。
参考文献
1 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状.中国肛肠病杂志，1997，6:36-37.
, http://www.100md.com
2 郁宝铭，沈耀祥，李鸣，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，3:164-166.
3 徐乃元，毛忠琦，陈易人.Parks手术治疗直肠中下段癌的评价.中国肛肠病杂志.1997，6:29-30.
4 周锡庚，冯国元，郁宝铭，等.直肠拖出切除治疗低位直肠癌的系列改进.中华外科杂志，1997，12:716-718.
5 万德森.经肛门局部切除肛管直肠癌.中国肿瘤临床，1993，5:351-352.
6 傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题.中国实用外科杂志，2002，6:368-370.
作者单位:650302云南昆钢医院外科
(收稿日期:2003-11-19)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com