胫骨骨折不愈合35例病因分析及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)05-0425-02
胫骨骨折不愈合在四肢骨折不愈合中占有很大的比例，我院自1972～2002年治疗的有随访结果的196例不愈合患者中，胫骨占35例，现报道如下。
1 临床资料
本组病例均为骨折6个月以上仍无骨愈合迹象，入院时平均伤后时间为22.4个月，其中男19例，女16例，年龄16～70岁，平均年龄36.2岁。直接外伤占25例，其中砸伤10例，绞伤7例，炸伤6例，火器伤2例;间接外伤10例。开放性损伤19例，闭合性损伤16例。合并骨折脱位8例，神经血管损伤3例。骨折部位:上段8例，中段9例，下段18例。骨折类型:粉碎型21例，斜型及螺旋型5例，横断3例，多段1例，蝶型5例。其中原始治疗、保守治疗20例，手术治疗15例。
2 胫骨不愈合原因分析
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2.1 感染 为重要原因。本组出现感染25例，占71.4%。感染与损伤程度及原始治疗有关。其中开放性骨折感染者16例，占84.2%。原因考虑为对软组织损伤的病理特点认识不足及治疗上欠妥，清创时不彻底，骨折处一旦感染，易造成不愈合及骨缺损。
2.2 伤因 直接暴力25例，占71.4%，其中砸伤最多，占40%。骨与软组织严重损伤，常合并广泛皮肤肌肉和骨膜的捻挫伤，皮肤往往缺乏血运。开放性骨折多，易继发感染。合并骨折脱位多，占22.9%，合并血管神经损伤占8.6%。
2.3 骨折部位及类型 中下段骨折不愈合27例，占77.1%，考虑原因:该部位周围肌肉少，血运较差。开放型、粉碎型易造成感染，影响愈合。
2.4 治疗方法 本组保守治疗20例，占57.1%，手术治疗15例，占42.8%。保守治疗造成不愈合病因考虑为多次整复，使骨折愈合过程多次受到破坏，或去除外固定负重过早。手术治疗造成不愈合的主要原因:内固定物过短，钢丝长度与骨折部位骨干直径之比小于4，钢丝抗弯程度差，同一部位因不同金属，因电解反应使固定失控，骨块清除过多，致骨缺损。
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3 治疗
3.1 植骨和内固定 植骨是治疗胫骨不愈合的有效方法。先决条件是:血供丰富的软组织床和骨区，植入充足的松质骨并用牢靠的固定。
包括:(1)软组织的治疗:骨愈合与软组织营养状况有 密切关系。软组织瘢痕化或缺损都是植骨术骨不愈合的重要因素。临床可行软组织成型术，腓肠肌内侧头转移术操作简单且效果好，可与植骨同时进行。(2)植骨:①游离植骨:是一种常规的植骨方法。对小的骨缺损，采用带皮质的松质骨植入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外，应同时在缺损处植骨。②带血管蒂骨移植:为移植提供了良好的血液循环，有利于愈合。适应证:A骨缺损在6cm以上伴有软组织条件差者;B经两次以上游离植骨，植骨被吸收;C植骨床有大量瘢痕组织。植骨来源:髂骨;如果骨缺损在8cm以上，应选腓骨。③固定:牢靠的内固定对骨愈合有直接关系，应用加压钢板固定，能使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。加压钢板可以不用外固定，从而关节和肌肉活动早，应用普通钢板则需石膏制动一段时间。
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3.2 截肢 适应证:(1)骨与软组织顽固性感染，神经营养障碍，经多次扩创，植骨创面仍不愈。(2)肢体短缩，严重骨萎缩，大面积瘢痕，足踝功能丧失，手术无法改善功能者。
3.3 保守治疗 适应证:(1)局部大面积瘢痕，经多次成型其血运仍未改善，无法再行手术治疗。(2)肢体短缩，合并创伤后遗足踝关节畸形、功能丧失。(3)合并其他疾病不能耐受手术者或拒绝截肢者。
作者单位:123000辽宁省阜新市中心医院骨科
(收稿日期:2004-02-27)
(编辑 黄杰), 百拇医药
胫骨骨折不愈合在四肢骨折不愈合中占有很大的比例，我院自1972～2002年治疗的有随访结果的196例不愈合患者中，胫骨占35例，现报道如下。
1 临床资料
本组病例均为骨折6个月以上仍无骨愈合迹象，入院时平均伤后时间为22.4个月，其中男19例，女16例，年龄16～70岁，平均年龄36.2岁。直接外伤占25例，其中砸伤10例，绞伤7例，炸伤6例，火器伤2例;间接外伤10例。开放性损伤19例，闭合性损伤16例。合并骨折脱位8例，神经血管损伤3例。骨折部位:上段8例，中段9例，下段18例。骨折类型:粉碎型21例，斜型及螺旋型5例，横断3例，多段1例，蝶型5例。其中原始治疗、保守治疗20例，手术治疗15例。
2 胫骨不愈合原因分析
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2.1 感染 为重要原因。本组出现感染25例，占71.4%。感染与损伤程度及原始治疗有关。其中开放性骨折感染者16例，占84.2%。原因考虑为对软组织损伤的病理特点认识不足及治疗上欠妥，清创时不彻底，骨折处一旦感染，易造成不愈合及骨缺损。
2.2 伤因 直接暴力25例，占71.4%，其中砸伤最多，占40%。骨与软组织严重损伤，常合并广泛皮肤肌肉和骨膜的捻挫伤，皮肤往往缺乏血运。开放性骨折多，易继发感染。合并骨折脱位多，占22.9%，合并血管神经损伤占8.6%。
2.3 骨折部位及类型 中下段骨折不愈合27例，占77.1%，考虑原因:该部位周围肌肉少，血运较差。开放型、粉碎型易造成感染，影响愈合。
2.4 治疗方法 本组保守治疗20例，占57.1%，手术治疗15例，占42.8%。保守治疗造成不愈合病因考虑为多次整复，使骨折愈合过程多次受到破坏，或去除外固定负重过早。手术治疗造成不愈合的主要原因:内固定物过短，钢丝长度与骨折部位骨干直径之比小于4，钢丝抗弯程度差，同一部位因不同金属，因电解反应使固定失控，骨块清除过多，致骨缺损。
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3 治疗
3.1 植骨和内固定 植骨是治疗胫骨不愈合的有效方法。先决条件是:血供丰富的软组织床和骨区，植入充足的松质骨并用牢靠的固定。
包括:(1)软组织的治疗:骨愈合与软组织营养状况有 密切关系。软组织瘢痕化或缺损都是植骨术骨不愈合的重要因素。临床可行软组织成型术，腓肠肌内侧头转移术操作简单且效果好，可与植骨同时进行。(2)植骨:①游离植骨:是一种常规的植骨方法。对小的骨缺损，采用带皮质的松质骨植入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外，应同时在缺损处植骨。②带血管蒂骨移植:为移植提供了良好的血液循环，有利于愈合。适应证:A骨缺损在6cm以上伴有软组织条件差者;B经两次以上游离植骨，植骨被吸收;C植骨床有大量瘢痕组织。植骨来源:髂骨;如果骨缺损在8cm以上，应选腓骨。③固定:牢靠的内固定对骨愈合有直接关系，应用加压钢板固定，能使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。加压钢板可以不用外固定，从而关节和肌肉活动早，应用普通钢板则需石膏制动一段时间。
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3.2 截肢 适应证:(1)骨与软组织顽固性感染，神经营养障碍，经多次扩创，植骨创面仍不愈。(2)肢体短缩，严重骨萎缩，大面积瘢痕，足踝功能丧失，手术无法改善功能者。
3.3 保守治疗 适应证:(1)局部大面积瘢痕，经多次成型其血运仍未改善，无法再行手术治疗。(2)肢体短缩，合并创伤后遗足踝关节畸形、功能丧失。(3)合并其他疾病不能耐受手术者或拒绝截肢者。
作者单位:123000辽宁省阜新市中心医院骨科
(收稿日期:2004-02-27)
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