对深化公立医院改革的思考
我国改革开放的总设计师邓小平同志指出:“革命是解放生产力，改革也是解放生产力”。行经济体制改革，是决定中国命运的重大决策，是解放和发展生产力的必由之路。几十年来我们医院在改革进程中，进行了一系列的探索与改革，包括完善院长负责制、单科核算承包制、聘任制、经营运行双轨制，以及股份制经营等多种改革措施，取得一定的效果，调动了广大医务人员的积极性，提高了服务质量，有力地推动了医院的经济体制改革。
但是，改革并非是一朝一夕之事。医院的经济体制改革还有待于进一步深化。为了使医院的建设朝着良性循环的方向发展，从根本上解决医院经营的被动局面，必须认真研究改革的理论政策，对改革中的一些问题，有一个深刻的认识，找到适应社会主义市场经济体制改革，在政策上实质性的突破点，无疑是十分重要的。为充分发挥社会主义经济活力，深化医院改革，有以下几个具体问题，应予思考和探索。
1 深化人事制度的改革
邓小平同志说:“改革经济体制，最重要的，我最关心的，是人才”。在生产力诸要素中，人是最改革、最活跃的因素。对医院经济体制的改革，首先要改革人事制度，激励与调动广大医务人员的积极性。具体表现为改革用人制度与分配制度。
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1.1 加快建设和吸引优秀卫生人才的环境 通过各种渠道，要切实加强对外联系沟通工作，采取经费资助、政策资助、招聘等方式，吸引各专长的医务工作者到医院来参加讲学、搞科研和工作，形成人才的柔性流动，营造他们在医疗服务中脱颖而出的社会环境。对医院员工也要提供他们自学、进修、出国深造的机会，及时予以“充电”，不断提高业务和医疗技术水平。以适应知识更新时代的需要。医院要建立和完善任期聘任、项目承包、人才租赁等多种形式的医务人员到医院服务制度，并对有突出贡献的医务工作者要予重奖，以调动他们的积极性。
1.2 完善卫生人才信息网络及人才市场 多年来，人员只进不出，人才难以流动的问题一直困扰着各医疗卫生单位，成为卫生人事制度改革的“瓶颈”问题。为适应市场经济的发展和人事制度改革的深化，我们要注重研究制定人才流动的政策，努力畅通卫生人才流动渠道，减轻卫生事业单位冗员负担。我们要制定和完善卫生人才中介服务的政策法规，建立开放卫生人才开发网络，促进卫生人才主体和单位用人主体尽快到位，为个人择业和单位用人提供准确及时的依据，为人才的合理配置开辟多种交流渠道。完善卫生人才专业市场和卫生人才交流中心功能，加强人员培训和交流，促进卫生专业技术人员合理分流，以适应不同层次医疗服务要求。
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1.3 建立具有激励效能的分配制度 《城镇职工基本改革医疗保险定点医疗机构管理办法》和《关于城镇职工医药卫生体制改革指导意见》为医院改革提供了政策依据，医院必须采取配套政策，改革内部运行的分配机制。要健全医院的经济责任制，严格考核，奖罚分明。医院内部分配机制运行的好坏，关系到医院在竞争中是否掌握主动权的大问题，因为医院内部机制改革的关键是医生，只有充分发挥医生的主观能动性，才能更好地为病人服务，才能使医院充满活力，在竞争中立于不败之地。
首先，要提供病人选择医生的自由，为病人创造自由选择的条件，给医生带来激励和压力。让病人选择医生，医生服务的好坏由病人来鉴定，这样就能激活医院内部，形成医生之间你追我赶的局面。
其次，不被病人选择的医生将面临转岗、下岗的危机，护理人员分病区按编制择优录取、聘用，实行全面聘用制，出现“干部转工，干部能上能下”优胜劣汰的局面。
最后，建立与人事制度相配套的分配制度，规范分配秩序。如果没有分配制度的改革，用人制度的改革就会变得毫无意义。医院的技术劳动价格一直很低，不同价值的医生得到相同的工资，没有真正实行多劳多得的原则，就很难激活医生的积极性。分配制度的改革，按医生的技术职务、技术水平、劳动的质和量来确定档次，改革考核以科室为单位，转为以个人为单位，把病人选择医生的数量、病人评价医生劳动质量的问卷为每人每月的考核成绩，作为评估每个医生的工作实绩、质和量的依据。这样，拿得少的医生也会心服口服，促使他们向先进学习，不断加强业务学习和医德医风建设，从根本上转变医生的思维模式和精神面貌，大大激励广大医务工作者的积极性，明显促进医院效益的提高。
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2 完善医院补偿机制
近年来，由于领导重视程度、权威人士的呼吁程度、部门协调争取程度的不同，医院价格补偿机制一直没有很好地到位。补偿机制一直困扰着医院的生存和发展，也影响着医疗服务收费管理工作的正常进行，长期下去，其后果是十分严重的。所以必须建立完善的医院补偿机制。
2.1 从根本上解决医院的补偿机制 在弄清医疗单位的社会性质前提下，进一步明确政府对医疗卫生事业应尽的责任。现在医疗机构绝大部分是属于社会公益性事业单位的医院，只有极少数是股份制私立医院。所以属于社会公益性事业单位的医院，应当由当地政府规划建设，医疗单位的基本建设及大型医疗设备的购置、维修要纳入同级政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。从政治经济学的角度看，卫生属于公共产品的范畴，单靠市场经济是不能使资源配置达到优化程度。因此，必须充分发挥政府的直接作用和间接作用，为公共产品提供充足的资金保证，如忽视了政府的主渠道作用，将会所社会公益性的卫生事业推向社会难以承受的地步，人人享有卫生保健的目标也将受到动摇或冲击。基于当前医疗卫生事业发展缓慢的程度，国家要制定相应的医院补偿政策，除总揽筹资(即财政收入)主渠道外，还可对某些特殊的产品征收专项税(如蕴酿多年的烟草附加税)，用于卫生服务，构成其重要的资金来源。
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2.2 实行医药分开，适当限制药品销售价格 当前医院靠卖药的加成收入来弥补医疗服务亏损的作法，弊端很大，实际上是诱导了医院多卖药、卖价格昂贵的药，基层医院50%是靠卖药维生，这既造成了药品的浪费，又刺激了药品的盲目进口和“三资”药厂的盲目发展，还滋生了药品销售中有高价格、大量回扣等不正之风。因此国家要限制药品进销价格，限制进口药品进销数量，实行基本药品品类目录管理，以保护社会脆弱人群的基本享受。对医院经营管理的药品实行独立核算、保本经营的原则，或者从体制上将药房归并于医药(商业)部门，彻底分家，断其回扣、让利等滋生腐败现象的土壤，从而建立起新的医院补偿。
2.3 医疗卫生技术劳务性收费要充分体现其劳动价值，国家的价格补偿政策要迅速到位根据经济学原理，医疗卫生服务价值应当包括医疗卫生业务的物化劳动消耗，医疗卫生业务的活劳动价值和医务劳动者为社会创造的价值三个方面。在当前国家只给医疗卫生单位一定补助的条件下，医疗卫生服务项目及标准的作价原则，应以价值为基础，以成本为依据，实现按成本收费的目标作价，要达到这一目标，可以分为三步进行。第一步，近期按医疗卫生的准成本收费，在国家财政补助下，使医疗卫生单位维持简单的再生产;第二步，在准成本收费的基础上逐步向完全成本过渡;第三步，在保证基本医疗卫生服务的前提下，经过调查探索，走成本加利润的路子，逐步向社会主义市场经济体制转变，最终实现C+V+M作价。
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3 医院成本核算制度
医院成本是医院在开展医疗业务活动中所消耗的物化劳动和活劳动的货币表现，具体说就是医院在开展医疗活动中耗费的劳动费、业务费、会务费、药品材料费、低值易耗品费、固定资产折旧费及大修理费的总和。建立与健全成本核算制度，实行成本核算，有助于充分发挥成本的作用，降低物化劳动和活劳动的消耗，这也是医院改革的一个重要方面。
3.1 做好成本核算的基础工作 要对医院财产物资进行一次清查，摸清家底，在此基础上做好固定资产的鉴定、分类，确定使用年限，行价方法，以便准确计提折旧和大修理基金。
3.2 划清各项费用的界限 要划清应计入成本的不计入成本费用的界限，划清成本计算期的费用界限，划清各种成本计划对象的费用界限，准确计算总成本的单位成本。
3.3 制定和修订各项定额，实行定额管理 合理的消耗定额是成本管理的重要依据，有了合理的定额，才能有效控制支出，除了消耗定额外，还要制定药品、卫生材料和其他材料的储备定额，以保证医疗需要，加速资金周转。
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3.4 建立两级成本的核算体制 两级成本的核算体制是把大部分的成本核算工作分散到科室或班组进行，财会部门则进行全院的成本核算汇总及某些不便于分散在科室进行的成本核算工作。两级成本核算体制比较优越，它能使科室或班组及时掌握各项计划指标及各种定额的完成情况，有效提高成本核算的管理水平。
4 加强国有固定资产的管理
固定资产是医院开展医疗活动的物质基础。固定资产管理工作的好坏，直接影响到医疗水平的提高。因此，固定资产管理工作如何适应现代化医院的发展，更好地为医、教、研服务，这也是医院深化改革的一个重要课题。
目前，医院固定资产管理的状况，比较严峻，亟待进行改革。由于固定资产管理意识淡薄，重钱轻物，重购置轻管理，相当一部分单位没有专人管理，固定资产管理制度不健全，核算体系不规范，造成固定资产存量不清，家底不明，不少单位固定资产帐物不符、帐帐不符，管理流于形式，该登帐的不登帐形成大量的帐外资产。同时，固定资产产权不明，存在随意侵占、处置，固定资产，化大公为小公，据为己有，使资产不能保值增值，造成流失。在不少医院，固定资产盲目购置，造成一边是资产结构不合理闲置，另一边却是短款，无法购置，设备完好率低，不少设备不能正常运转。为此，我们必须加强对固定资产的管理。
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首先，要贯彻执行有关文件、法规，按卫生部和财政部联合颁发的《卫生事业单位固定资产管理办法》和《仪器设备管理办法》的规定与要求，认真落实国务院《关于加强国有资产管理工作的通知》及有关文件，积极开展资产清查和建章立制工作。通过清查，摸清“家底”，建立原值、现值、净值、金额和数量增减变动的管理台帐，使固定资产的管理制度化、规范化、科学化。
其次，实行产权登记制度，建立和完善管理制度。在清查资产，核实固定资产存量的基础上，进行产权登记，使国家对资产的所有权取得法律凭据，以法律形式确认固定资产使用单位的权利、义务和责任，理顺产权关系，增强社会的产权意识。建立和完善管理制度，医院要建立设备科，健全设备维修保养制度，加快引进设备维修人员，加强在职维修人员的技术培训工作，提高维护技能，确保医疗设备的正常运转。固定资产充分发挥应有的效益。
再次，固定资产投资时，必须对投资的可行性进行科学论证，根据论证结果，做出正确的投资决策。卫生主管部门应充分行使宏观调控职能，建立资产调剂市场。卫生主管部门要组织资产的合理流动，调配余缺，优化资产的配置。
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5 医院规范办院模式，合理定位
医院要坚持实现“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变，由过去“有什么条件给什么服务”转变为“病人需要什么样的服务就积极创造条件提供什么样的服务”，合理调整院内医疗服务布局，减少高档服务设施，简化程序，力求让病人花最少的钱，在最短的时间内看病。医院还要根据自身医院特色和当地医疗服务需求具体情况，寻找适合自己的经营方式，找到新的经济增长点。例如:一个地区有三级、二级、一级医院。三级医院主抓科研攻关和临床教学工作，承担危重症病人和疑难病症，辐射外省及周边地区。二级医院狠抓常规病、多发病治疗，提供适宜的医疗服务为主，承担一定的预防、教学与科研任务，并肩负城市基层卫生组织的人员培训工作。一级医院面向社区、面向家庭，努力培养全科医生，发展全科医学，并可充分了解患者个性化生活，制定治疗方案，并针对不同个体提出不同的预防和治疗建议，成为患者医疗服务的良师益友和健康顾问。
深化医院改革，促进医院的良性循环，是适应社会主义市场经济体制改革的要求，也是为了满足人民日益增长物质文化水平的需要。我们一定要紧紧以改革为动力，深化医院的各项改革，调动广大医护工作者的积极性，做好医院的各项工作，全心全意为病人服务。
作者单位:201400上海市奉贤区中心医院财务科
(编辑 麦伦), http://www.100md.com
但是，改革并非是一朝一夕之事。医院的经济体制改革还有待于进一步深化。为了使医院的建设朝着良性循环的方向发展，从根本上解决医院经营的被动局面，必须认真研究改革的理论政策，对改革中的一些问题，有一个深刻的认识，找到适应社会主义市场经济体制改革，在政策上实质性的突破点，无疑是十分重要的。为充分发挥社会主义经济活力，深化医院改革，有以下几个具体问题，应予思考和探索。
1 深化人事制度的改革
邓小平同志说:“改革经济体制，最重要的，我最关心的，是人才”。在生产力诸要素中，人是最改革、最活跃的因素。对医院经济体制的改革，首先要改革人事制度，激励与调动广大医务人员的积极性。具体表现为改革用人制度与分配制度。
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1.1 加快建设和吸引优秀卫生人才的环境 通过各种渠道，要切实加强对外联系沟通工作，采取经费资助、政策资助、招聘等方式，吸引各专长的医务工作者到医院来参加讲学、搞科研和工作，形成人才的柔性流动，营造他们在医疗服务中脱颖而出的社会环境。对医院员工也要提供他们自学、进修、出国深造的机会，及时予以“充电”，不断提高业务和医疗技术水平。以适应知识更新时代的需要。医院要建立和完善任期聘任、项目承包、人才租赁等多种形式的医务人员到医院服务制度，并对有突出贡献的医务工作者要予重奖，以调动他们的积极性。
1.2 完善卫生人才信息网络及人才市场 多年来，人员只进不出，人才难以流动的问题一直困扰着各医疗卫生单位，成为卫生人事制度改革的“瓶颈”问题。为适应市场经济的发展和人事制度改革的深化，我们要注重研究制定人才流动的政策，努力畅通卫生人才流动渠道，减轻卫生事业单位冗员负担。我们要制定和完善卫生人才中介服务的政策法规，建立开放卫生人才开发网络，促进卫生人才主体和单位用人主体尽快到位，为个人择业和单位用人提供准确及时的依据，为人才的合理配置开辟多种交流渠道。完善卫生人才专业市场和卫生人才交流中心功能，加强人员培训和交流，促进卫生专业技术人员合理分流，以适应不同层次医疗服务要求。
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1.3 建立具有激励效能的分配制度 《城镇职工基本改革医疗保险定点医疗机构管理办法》和《关于城镇职工医药卫生体制改革指导意见》为医院改革提供了政策依据，医院必须采取配套政策，改革内部运行的分配机制。要健全医院的经济责任制，严格考核，奖罚分明。医院内部分配机制运行的好坏，关系到医院在竞争中是否掌握主动权的大问题，因为医院内部机制改革的关键是医生，只有充分发挥医生的主观能动性，才能更好地为病人服务，才能使医院充满活力，在竞争中立于不败之地。
首先，要提供病人选择医生的自由，为病人创造自由选择的条件，给医生带来激励和压力。让病人选择医生，医生服务的好坏由病人来鉴定，这样就能激活医院内部，形成医生之间你追我赶的局面。
其次，不被病人选择的医生将面临转岗、下岗的危机，护理人员分病区按编制择优录取、聘用，实行全面聘用制，出现“干部转工，干部能上能下”优胜劣汰的局面。
最后，建立与人事制度相配套的分配制度，规范分配秩序。如果没有分配制度的改革，用人制度的改革就会变得毫无意义。医院的技术劳动价格一直很低，不同价值的医生得到相同的工资，没有真正实行多劳多得的原则，就很难激活医生的积极性。分配制度的改革，按医生的技术职务、技术水平、劳动的质和量来确定档次，改革考核以科室为单位，转为以个人为单位，把病人选择医生的数量、病人评价医生劳动质量的问卷为每人每月的考核成绩，作为评估每个医生的工作实绩、质和量的依据。这样，拿得少的医生也会心服口服，促使他们向先进学习，不断加强业务学习和医德医风建设，从根本上转变医生的思维模式和精神面貌，大大激励广大医务工作者的积极性，明显促进医院效益的提高。
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2 完善医院补偿机制
近年来，由于领导重视程度、权威人士的呼吁程度、部门协调争取程度的不同，医院价格补偿机制一直没有很好地到位。补偿机制一直困扰着医院的生存和发展，也影响着医疗服务收费管理工作的正常进行，长期下去，其后果是十分严重的。所以必须建立完善的医院补偿机制。
2.1 从根本上解决医院的补偿机制 在弄清医疗单位的社会性质前提下，进一步明确政府对医疗卫生事业应尽的责任。现在医疗机构绝大部分是属于社会公益性事业单位的医院，只有极少数是股份制私立医院。所以属于社会公益性事业单位的医院，应当由当地政府规划建设，医疗单位的基本建设及大型医疗设备的购置、维修要纳入同级政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。从政治经济学的角度看，卫生属于公共产品的范畴，单靠市场经济是不能使资源配置达到优化程度。因此，必须充分发挥政府的直接作用和间接作用，为公共产品提供充足的资金保证，如忽视了政府的主渠道作用，将会所社会公益性的卫生事业推向社会难以承受的地步，人人享有卫生保健的目标也将受到动摇或冲击。基于当前医疗卫生事业发展缓慢的程度，国家要制定相应的医院补偿政策，除总揽筹资(即财政收入)主渠道外，还可对某些特殊的产品征收专项税(如蕴酿多年的烟草附加税)，用于卫生服务，构成其重要的资金来源。
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2.2 实行医药分开，适当限制药品销售价格 当前医院靠卖药的加成收入来弥补医疗服务亏损的作法，弊端很大，实际上是诱导了医院多卖药、卖价格昂贵的药，基层医院50%是靠卖药维生，这既造成了药品的浪费，又刺激了药品的盲目进口和“三资”药厂的盲目发展，还滋生了药品销售中有高价格、大量回扣等不正之风。因此国家要限制药品进销价格，限制进口药品进销数量，实行基本药品品类目录管理，以保护社会脆弱人群的基本享受。对医院经营管理的药品实行独立核算、保本经营的原则，或者从体制上将药房归并于医药(商业)部门，彻底分家，断其回扣、让利等滋生腐败现象的土壤，从而建立起新的医院补偿。
2.3 医疗卫生技术劳务性收费要充分体现其劳动价值，国家的价格补偿政策要迅速到位根据经济学原理，医疗卫生服务价值应当包括医疗卫生业务的物化劳动消耗，医疗卫生业务的活劳动价值和医务劳动者为社会创造的价值三个方面。在当前国家只给医疗卫生单位一定补助的条件下，医疗卫生服务项目及标准的作价原则，应以价值为基础，以成本为依据，实现按成本收费的目标作价，要达到这一目标，可以分为三步进行。第一步，近期按医疗卫生的准成本收费，在国家财政补助下，使医疗卫生单位维持简单的再生产;第二步，在准成本收费的基础上逐步向完全成本过渡;第三步，在保证基本医疗卫生服务的前提下，经过调查探索，走成本加利润的路子，逐步向社会主义市场经济体制转变，最终实现C+V+M作价。
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医院成本是医院在开展医疗业务活动中所消耗的物化劳动和活劳动的货币表现，具体说就是医院在开展医疗活动中耗费的劳动费、业务费、会务费、药品材料费、低值易耗品费、固定资产折旧费及大修理费的总和。建立与健全成本核算制度，实行成本核算，有助于充分发挥成本的作用，降低物化劳动和活劳动的消耗，这也是医院改革的一个重要方面。
3.1 做好成本核算的基础工作 要对医院财产物资进行一次清查，摸清家底，在此基础上做好固定资产的鉴定、分类，确定使用年限，行价方法，以便准确计提折旧和大修理基金。
3.2 划清各项费用的界限 要划清应计入成本的不计入成本费用的界限，划清成本计算期的费用界限，划清各种成本计划对象的费用界限，准确计算总成本的单位成本。
3.3 制定和修订各项定额，实行定额管理 合理的消耗定额是成本管理的重要依据，有了合理的定额，才能有效控制支出，除了消耗定额外，还要制定药品、卫生材料和其他材料的储备定额，以保证医疗需要，加速资金周转。
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3.4 建立两级成本的核算体制 两级成本的核算体制是把大部分的成本核算工作分散到科室或班组进行，财会部门则进行全院的成本核算汇总及某些不便于分散在科室进行的成本核算工作。两级成本核算体制比较优越，它能使科室或班组及时掌握各项计划指标及各种定额的完成情况，有效提高成本核算的管理水平。
4 加强国有固定资产的管理
固定资产是医院开展医疗活动的物质基础。固定资产管理工作的好坏，直接影响到医疗水平的提高。因此，固定资产管理工作如何适应现代化医院的发展，更好地为医、教、研服务，这也是医院深化改革的一个重要课题。
目前，医院固定资产管理的状况，比较严峻，亟待进行改革。由于固定资产管理意识淡薄，重钱轻物，重购置轻管理，相当一部分单位没有专人管理，固定资产管理制度不健全，核算体系不规范，造成固定资产存量不清，家底不明，不少单位固定资产帐物不符、帐帐不符，管理流于形式，该登帐的不登帐形成大量的帐外资产。同时，固定资产产权不明，存在随意侵占、处置，固定资产，化大公为小公，据为己有，使资产不能保值增值，造成流失。在不少医院，固定资产盲目购置，造成一边是资产结构不合理闲置，另一边却是短款，无法购置，设备完好率低，不少设备不能正常运转。为此，我们必须加强对固定资产的管理。
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其次，实行产权登记制度，建立和完善管理制度。在清查资产，核实固定资产存量的基础上，进行产权登记，使国家对资产的所有权取得法律凭据，以法律形式确认固定资产使用单位的权利、义务和责任，理顺产权关系，增强社会的产权意识。建立和完善管理制度，医院要建立设备科，健全设备维修保养制度，加快引进设备维修人员，加强在职维修人员的技术培训工作，提高维护技能，确保医疗设备的正常运转。固定资产充分发挥应有的效益。
再次，固定资产投资时，必须对投资的可行性进行科学论证，根据论证结果，做出正确的投资决策。卫生主管部门应充分行使宏观调控职能，建立资产调剂市场。卫生主管部门要组织资产的合理流动，调配余缺，优化资产的配置。
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5 医院规范办院模式，合理定位
医院要坚持实现“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变，由过去“有什么条件给什么服务”转变为“病人需要什么样的服务就积极创造条件提供什么样的服务”，合理调整院内医疗服务布局，减少高档服务设施，简化程序，力求让病人花最少的钱，在最短的时间内看病。医院还要根据自身医院特色和当地医疗服务需求具体情况，寻找适合自己的经营方式，找到新的经济增长点。例如:一个地区有三级、二级、一级医院。三级医院主抓科研攻关和临床教学工作，承担危重症病人和疑难病症，辐射外省及周边地区。二级医院狠抓常规病、多发病治疗，提供适宜的医疗服务为主，承担一定的预防、教学与科研任务，并肩负城市基层卫生组织的人员培训工作。一级医院面向社区、面向家庭，努力培养全科医生，发展全科医学，并可充分了解患者个性化生活，制定治疗方案，并针对不同个体提出不同的预防和治疗建议，成为患者医疗服务的良师益友和健康顾问。
深化医院改革，促进医院的良性循环，是适应社会主义市场经济体制改革的要求，也是为了满足人民日益增长物质文化水平的需要。我们一定要紧紧以改革为动力，深化医院的各项改革，调动广大医护工作者的积极性，做好医院的各项工作，全心全意为病人服务。
作者单位:201400上海市奉贤区中心医院财务科
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