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编号:10445236
防范医院改革中的失衡
http://www.100md.com 《中华现代医院管理杂志》 2004年第3期
     随着20世纪80年代我国开始的经济体制改革以来,医疗体制在进行了十几年的改革后,现在的形势可以称之为“改革、发展与失衡”。医院管理的改革方向还是以经济为主导,转型的重心还在经济。随着改革的不断深入,在经历加入WTO、十六大、特别是SARS以后,人们越来越感觉需要经济与管理体系甚至与相关法律的联动转型,一个新的、更加综合、协调的转型阶段开启了。在这个阶段中,包括依法治院,医院和科室的合理分权,医院行政体系效能和水平的提高等内容。

    1 概况

    十几年来,大多数医院改革的发展可以说是主动地、自觉的利用不平衡的发展战略,比如说分配制度改革、后勤制度改革等。医院从计划经济时期以国家补贴为主的福利性机构到计划商品经济时期的非盈利性机构再到社会主义市场经济时期的自负盈亏性的机构。目标一步比一步明晰,带动医院慢慢发生变化。而其他方面长时间没有自己的目标,例如医院管理面向经济主战场服务,医疗科研和技术面向经济主战场,都没有提出明确的目标。但是,经济改革进行到现阶段,反过来要求其他各个部分的改革跟上来。现代医疗市场经济体制、现代医院制度改革,要求现代医院管理、医院教育体制、现代医疗科技应用体制的改革跟上来。
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    2 什么是失衡

    不均衡和失衡不同,只有当不均衡发展到一定程度,超过某个临界点时,事物(或系统)的总体性,整体性风险大大增加,才能称之为接近失衡状态。当失衡状态出现时,再一味强调不均衡战略,不做一些整体性协调,失衡程度继续加大,那么医院整体的发展就将遇到重大的困难乃至危机。当一个系统处于严重失衡状态时,只要受到一点小小的冲击,就难以正常运转。

    从现在的医疗保健体系来看,这种失衡的现象很多。比如医疗保健收入的高增长和三级医疗保健体系的消失并存,医院的快速增加和发展与广大群众看病难并存。这种越来越不协调的失衡现象最后会导致卫生系统的治理危机,所有的压力最后可能集中到卫生部,最终导致社会对卫生工作者的整体不满。

    3 问题的原因

    3.1 政府对改革过程中的医院管理没有明确的目标,一方面希望医院继续承担计划经济下的责任,另一方面又拒绝为此“买单”。政府的政策不明是导致医院发展失衡的一个重要原因。因为医院只能是政策的执行者,如果当政府对改制后的医院在从新注册、政策待遇等方面的基本问题都没有明确时,医院很难义无反顾地投入以市场化为目标的改革中去。
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    3.2 医院的改革实际上是一次医院从计划经济到市场经济的一次转型,所谓转型,意味着医院经济体制、经营体制,即整个医院组织方式的一种整体的、全面的转换。我们要建立一种新的体制,新的组织方式,但我们的一些具体做法,没有按照组织方式的内在逻辑来办事,这可能是加剧失衡的一个原因。最典型的例子是试图用市场经济的手段去达到计划经济的目的,或者是用计划经济的手段处理市场经济的问题,又或者两者都有。于是在改革过程中造成一些违背初衷,南辕北辙的结果。这样的做法即便不是失衡现象本身和造成失衡的原因,也一定会加剧失衡。

    3.3 经过25年的改革发展,中国经济发生了巨大的变化,伴随这种巨大变化而来的是医疗水平的提高,医疗科技的发展,新的社会阶层的发生与成长要求医院提供多样化的服务。但另一方面,相对于经济快变而言,又有许多事物变化较慢,甚至十几年来无变化。比如医院经营方式和管理方法。其观念和体制已不能满足在新形势下合理的保护医院利益的要求;相反,越来越多的纠纷与不稳定因素被引发出来,加剧着医院的失衡。
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    4 解决的方法

    加速进行的体制转轨,结构调整和经济转型,是医院现阶段最基本的历史特征。其中出现一些不平衡现象或阶段性、结构性失衡,也是可以理解的。究其原因,既有现实因素,也有历史背景。但应该明白,改革只是手段,医院发展才是目的。为了防范和减少改革中出现的失衡。笔者认为,医院的改革应该遵循以下几点。

    4.1 重新调整发展战略 医院的发展战略需要和医院发展的目标保持一致,如果方向错了,更快的发展只能带来极低的效能(effectiveness)。医院改革的目的是为了医院的长远发展,是为了面向市场,真正的把医院作为一个企业来进行市场化的经营。但许多医院把发展是硬道理变成了增长是硬道理,利润高于一切,从而造成了经济高增长、医院低发展的失衡局面。根本原因是没有真正按照市场经济的内在逻辑来办事。只是想用它达到另外的一些特殊目的。(当然,这里有政府的原因)比如大型仪器的购买上,医院既希望提高自己市场竞争力,又在谈重复建设。这是典型的“公共汽车效应”(上了车的叫关门,在车下的叫开门)。重复建设实际上是计划经济条件下的提法,如果市场只有一,就会形成垄断,只有大于一才会有竞争,但大于一就是重复。国家不应该把精力放在审批上,而应该准确透明的公布资料,提示风险。让医院根据现状自己决定是否参与。
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    当前情况下,医院发展的战略不是“能做”而是“应该做”,集中精力于真正的问题。用“德鲁克式问句”(你真正想做的是什么?你为什么要这样做?你现在正在做什么?你为什么要这样做?)来帮助我们来随时调整医院的发展战略,保持战略和目标的一致。减少失衡情况的产生。

    4.2 保持稳定 医院改革过程中首先要保持内部的稳定,保障弱势群体的利益。许多医院在人事制度上采取竞争上岗,末位淘汰的制度来增加职工的危机感,激发工作热情。但在社会保障问题没有解决的条件下,医院把下岗的劳动者推向市场,只按劳动力这一个要素获得分配收入是非常不公平的(虽然根本的责任在于政府。工人、农民、广大劳动者走上市场经济的前提不是一无所有,不是在原始积累过程中由价值规律使他们丧失生产资料,以一无所有的劳动者身份被推向市场的情况。政府建立社会保障的基础是28年计划经济积累的几十万亿全民资产。)但是,医院在改革中不能够因为政府拒绝“买单”而推卸责任,在社会保障缺位的情况下,“不下岗”在保障了医院弱势群体的同时,保障了医院的稳定,医院改革的顺利进行,就可以把不平衡控制在不失衡、不翻车的状态。
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    4.3 保障职工的利益 收入差距的扩大本身不会导致失衡,实际上,收入差距目前也不会缩小,只会越来越大。失衡关键不在于收入差距是否扩大,而在于收入是否增加。只要所有职工的收入增加了,分配制度的不平衡就会被控制在合理的范围内。但在总量不变的情况下,部分人的蛋 糕切大了,其他人的蛋糕必然要切小。所以分配制度改革只能随着医院收入的增加循序渐进。改革不应该损害广大职工的利益,无论这种损害是永久的还是暂时地,无论这种利益是长远的还是眼前的。相反,以牺牲广大职工利益为代价的改革即使没有导致也必然会加剧失衡的发生。

    总之,尽管医院目前面临着前所未有的严峻的转型形势和失衡的危险,但只要我们长期坚持以面向市场为本位的发展战略和以保持稳定为中心的宏观政策,就有可能实现持续性、分享式发展,不断解决改革中的失衡问题,达到包括医疗市场化在内的医院的发展目标。

    作者单位:100730北京协和医院医务处

    (编辑 罗彬), http://www.100md.com