临床医疗要加强整体综合筹划
医疗是医学生存发展的需求集散源，临床医疗是医学成果价值发挥的主要阵地。没有医疗需求，从根本上就丧失了医学存在的必要。但医疗并不等同于医学，它属于卫生事业的范畴，而不是纯医学事业的范畴。这是基于医疗是医学、工程学、经济学、社会学、法学等在人类健康保障领域和以临床实践为代表的具体保障活动中的综合应用。因而医疗活动要突击”效”的整体性和”用”的适应性，坚持效用至上。
虽然当代医疗成绩巨大，但其不能满足需要的现象仍然普遍存在，甚至严重存在，例如:(1)在当代医学成果从整体上可适应疾病诊治方面，医疗实践的误诊率仍长期居高不下。有文献显示，我国误诊率仍在30%～40%左右徘徊，这与医学在现代的高速发展极不相称;(2)循证医学、时间诊断学、时间药理学、心理医学等医学新成果层出不穷，然而它们在医疗实践中的利用率往往难以得到稳定的增长，更谈不上同步增长，应用空白地带相当广泛。诊断和治疗用药不顾时间效应的现象普遍存在。特别是许多临床医疗几乎成了生理疾病诊治的一统天下，而对心理疾病的诊治关注和应用寥寥无几，然而心理疾病在人类健康障碍中的比率正呈现上升趋势，而且心理疾病和生理疾病的交互作用日趋突出。有报道甚至提出，人类疾病开始进入精神病时代。然而，相当多医疗实践的应对还处于无准备、无组织状态。这样，面对现实的健康障碍，许多医疗实践成了畸型的健康保障实践。把上述两种情况结合起来，医疗可以保障人类健康的效用比率甚至还达不到半数。从根本上讲，这决不是现有医学成果本身的过失，而是医学成果在实践应用上的缺陷所致;(3)从经济承受角度上讲，社会对健康保障的支持能力低于健康保障的需求，这还未计入农村人口的健康保障供需。而居民自身的健康保障支付增长又开始高于居民的收入增长。这样，医疗日益成为国家支付不起，社会负担不起，个人承受不起的领域，长此以往，不仅人类健康保障水平或质量必将下降，而且由此必将增大健康保障恶性循环的可能。造成这种种状况的原因固然很多，但医疗滞后医学，效用滞后效能、整体综合医疗滞后专一性医疗、许多有价值的医学成果并未在医疗实践中发挥应有作用，使医疗实践常常不尽人意，则是一个不容否认的事实和医疗实践本身深层次缺陷引发的结果，也正是出现诸如此类不如意的根本原因。临床医疗实践的整体功能低下正日益成为健康保障的瓶颈。
, 百拇医药
众所周知，临床医疗需要经济和医学(含医、药、技)这两大类资源的配合应用，健康保障的经济资源获得，虽然不是临床医疗所能决定的，但其来源的日趋多元化，必须涉及众多的利益关系和矛盾，因而对其合理使用关系到各方的利益。而临床医疗恰恰又是经济资源使用的决策者和执行者。其使用合理与否，不仅关系临床医疗的社会形象并具有不可推卸的责任，而且也是临床医疗可以大显身手之处。即临床医疗有必要、也是可能把有限的健康保障经济资源使用好。在市场经济和信息传递日益便捷的条件下，这种使用差异，甚至关乎临床医疗自身的存亡;医学资源是临床医疗可以设法寻求和机动使用的资源，在实践中具有相当大的适应性使用和整体性使用的活动选择空间，可以形成具有许多差异的医疗组合方案，产生不同的医疗歧异性显示及相应的诊治结果，由此也引发健康保障效费比不同的开支，造就不同的医疗成本付出。如果临床医疗仍然十分轻视健康保障在技术经济一体化上的最佳匹配，其后果将十分堪忧。因此，临床医疗要遵从医疗技术歧异性和医疗成本相统一的准则来组织医疗实践，安排操作活动，兼顾国家、社会、医疗自身和患者的利益，以尽可能低的付出来获取健康保障日趋合理的技术经济效果。这就必须十分重视临床医疗的整体综合筹划，以好的医事组织来确立相应的医用计划。唯有医事组织合理，才能使医用计划优化产生互赢的最佳医疗效用。名医之所以有名，从根本上取决于他在医事组织合理上肯下功夫并有独到之处。从客观上讲，着力临床医疗的整体综合筹划，正是实践循证医学的要求和作出合理的医疗决策的关键性举措。
, 百拇医药
要作整体综合筹划，其前提是需要与医疗实践相适应的统筹知识，作为其基础就是要使医务人员具备与医疗实践效用相适应的知识结构(包括医学、工程学、经济学、社会学的相关知识)。如今，有许多医疗人员的知识结构在事实上严重畸型。即使在医学方面，不仅知识面狭窄，而且其分支学科知识的把握免不了常常有失偏颇，针对性的应用把握不稳。这样，其处置的整体性和适应性必然会出现或大或小的后患。现在，学术界(如全国内科学会)已对其实践的分支越来越细深感忧虑，呼吁知识融合，尽管这是从医学知识本身来讲的，但这种呼吁恰恰是实践的突出需要，值得发扬光大。否则，医疗的整体综合筹划还是一句空话。为了使医疗有好的效用，除了需要健全的知识结构之外，无例外地都需要相应的创新思维，根据实践面临的新情况开拓进取而不能生搬硬套现成的知识，不能墨守陈规。但临床现在却处在疲于应付状态，相应知识和信息很难作出具有整体性和适应性的集聚，又如何产生创新思维呢?对于解决问题所需知识和信息的快速集聚，人脑本身的能力本来就十分有限。面对随机而来又不知病在何处的患者，要以人脑本来十分有限的这种能力去做创新处置，实在勉为其难。更何况，这种快速集聚，并不限于医学知识，还涉及工程、社会、经济知识，单靠人脑自身，更是难上加难，只能采取人脑外延的对策来适应。照理说，以电脑来代替人脑对知识和信息快速集结的一些事务性、常规性作用，这是十分有利人脑智力触发和创新实践的。可惜，电脑在临床医疗中的应用尚未获得应有重视，即使有一些，几乎只限于临床的行政性、事务性方面，是行政性意愿所为，与医疗智力触 发和医疗效用增进几乎不相干。当然，以电脑辅助人脑作医疗整体综合筹划，这是空前的统筹行为，决非易事，更不是一朝一夕所能完善的。然而对于当代临床医疗实践的诸多日趋严重的后患来讲，这却是根本性的一招。即使不能一步到位，也不是不可以采取从简到繁、先易后难、以点带面的方式尽快起步，在普及基础上提高，分步实施到位，以化解其实施难度。想当年，华罗庚教授在条件极其简陋情况下，大力普及统筹法取得重大成果的经验值得我们借鉴。
, http://www.100md.com
医疗统筹的核心问题是医疗的综合问题 [1] 。医疗统筹，说到底是临床医疗实践必需的各方(医学、工程学、经济学、社会学等)相关知识的整体综合或整体组织问题，旨在确保医事合理、医用优化，效用增进，它以清医务(即医疗统筹研究)、理医事(即医疗统筹规划)、编医用(即医疗统筹安排)这三大基本整体综合筹划活动的相继展开来保证的。”清医务”，即在协调各方基础上理清各种在确保医疗整体性和医疗适应性方面医技、经济、社会相匹配的突破口，把握好医疗活动人(群)，时(间)、空(间)的统一，以开辟对应的诊治前景，预防后患。从大的方面把握好医疗合理的核心环节。使医疗实践切合事宜;”理医事”，在性质上是医事内涵的静态确立的问题，形成好的医疗方案，确保医事合理，效用鲜明，避免顾此失彼或主次颠倒。这就要明确医事所需的基本环节及其实务组成，既切实把握医疗中相关各方存在的可控和不可控关系，增进其相容性，又确立好医事中的主干部分(如医护主要处置)、侧枝部分(如辅助诊断治疗的适应性配合的主要处置)、保障部分(如饮食起居、体疗、理疗的主要匹配)的一体化分工协作关系，做好这几个部分在基本分工基础上的关键性互补业务搭接，堵绝业务开展的漏洞和应急处置准备的短缺，确保医疗合理的组织措施落实;”编医用”则在于确保诊断治疗安排的有序有效，使临床医疗活动在适应患者具体情况前提下的有条不紊。并有”现用、备用、应急”三种基本应对设想，适时依据情况变化调整安排，以统一行动，分头实施方式去争取理想的医疗价值实现。这三个环，环环相扣的基本整体综合筹划活动，在医疗统筹理论方法方面，又各有五个内涵大致相同的五个步骤，并由此形成的查验思辨过程加以展开，使医疗实践的随意性和风险性降到最低限度，不断增进医疗效用。在实施医疗整体综合筹划的过程中，不仅将使现有医学知识获得尽可能大的效用，而且可以产生新的医学知识。这也是新世纪医疗实践的发展趋向。
参考文献
1 张海陵，刘天禄.医疗效用增进与医疗统筹学.解放军医院管理，2000，7(5):396～398.
作者单位:100039北京解放军第302医院
(编辑 子萱), http://www.100md.com
虽然当代医疗成绩巨大，但其不能满足需要的现象仍然普遍存在，甚至严重存在，例如:(1)在当代医学成果从整体上可适应疾病诊治方面，医疗实践的误诊率仍长期居高不下。有文献显示，我国误诊率仍在30%～40%左右徘徊，这与医学在现代的高速发展极不相称;(2)循证医学、时间诊断学、时间药理学、心理医学等医学新成果层出不穷，然而它们在医疗实践中的利用率往往难以得到稳定的增长，更谈不上同步增长，应用空白地带相当广泛。诊断和治疗用药不顾时间效应的现象普遍存在。特别是许多临床医疗几乎成了生理疾病诊治的一统天下，而对心理疾病的诊治关注和应用寥寥无几，然而心理疾病在人类健康障碍中的比率正呈现上升趋势，而且心理疾病和生理疾病的交互作用日趋突出。有报道甚至提出，人类疾病开始进入精神病时代。然而，相当多医疗实践的应对还处于无准备、无组织状态。这样，面对现实的健康障碍，许多医疗实践成了畸型的健康保障实践。把上述两种情况结合起来，医疗可以保障人类健康的效用比率甚至还达不到半数。从根本上讲，这决不是现有医学成果本身的过失，而是医学成果在实践应用上的缺陷所致;(3)从经济承受角度上讲，社会对健康保障的支持能力低于健康保障的需求，这还未计入农村人口的健康保障供需。而居民自身的健康保障支付增长又开始高于居民的收入增长。这样，医疗日益成为国家支付不起，社会负担不起，个人承受不起的领域，长此以往，不仅人类健康保障水平或质量必将下降，而且由此必将增大健康保障恶性循环的可能。造成这种种状况的原因固然很多，但医疗滞后医学，效用滞后效能、整体综合医疗滞后专一性医疗、许多有价值的医学成果并未在医疗实践中发挥应有作用，使医疗实践常常不尽人意，则是一个不容否认的事实和医疗实践本身深层次缺陷引发的结果，也正是出现诸如此类不如意的根本原因。临床医疗实践的整体功能低下正日益成为健康保障的瓶颈。
, 百拇医药
众所周知，临床医疗需要经济和医学(含医、药、技)这两大类资源的配合应用，健康保障的经济资源获得，虽然不是临床医疗所能决定的，但其来源的日趋多元化，必须涉及众多的利益关系和矛盾，因而对其合理使用关系到各方的利益。而临床医疗恰恰又是经济资源使用的决策者和执行者。其使用合理与否，不仅关系临床医疗的社会形象并具有不可推卸的责任，而且也是临床医疗可以大显身手之处。即临床医疗有必要、也是可能把有限的健康保障经济资源使用好。在市场经济和信息传递日益便捷的条件下，这种使用差异，甚至关乎临床医疗自身的存亡;医学资源是临床医疗可以设法寻求和机动使用的资源，在实践中具有相当大的适应性使用和整体性使用的活动选择空间，可以形成具有许多差异的医疗组合方案，产生不同的医疗歧异性显示及相应的诊治结果，由此也引发健康保障效费比不同的开支，造就不同的医疗成本付出。如果临床医疗仍然十分轻视健康保障在技术经济一体化上的最佳匹配，其后果将十分堪忧。因此，临床医疗要遵从医疗技术歧异性和医疗成本相统一的准则来组织医疗实践，安排操作活动，兼顾国家、社会、医疗自身和患者的利益，以尽可能低的付出来获取健康保障日趋合理的技术经济效果。这就必须十分重视临床医疗的整体综合筹划，以好的医事组织来确立相应的医用计划。唯有医事组织合理，才能使医用计划优化产生互赢的最佳医疗效用。名医之所以有名，从根本上取决于他在医事组织合理上肯下功夫并有独到之处。从客观上讲，着力临床医疗的整体综合筹划，正是实践循证医学的要求和作出合理的医疗决策的关键性举措。
, 百拇医药
要作整体综合筹划，其前提是需要与医疗实践相适应的统筹知识，作为其基础就是要使医务人员具备与医疗实践效用相适应的知识结构(包括医学、工程学、经济学、社会学的相关知识)。如今，有许多医疗人员的知识结构在事实上严重畸型。即使在医学方面，不仅知识面狭窄，而且其分支学科知识的把握免不了常常有失偏颇，针对性的应用把握不稳。这样，其处置的整体性和适应性必然会出现或大或小的后患。现在，学术界(如全国内科学会)已对其实践的分支越来越细深感忧虑，呼吁知识融合，尽管这是从医学知识本身来讲的，但这种呼吁恰恰是实践的突出需要，值得发扬光大。否则，医疗的整体综合筹划还是一句空话。为了使医疗有好的效用，除了需要健全的知识结构之外，无例外地都需要相应的创新思维，根据实践面临的新情况开拓进取而不能生搬硬套现成的知识，不能墨守陈规。但临床现在却处在疲于应付状态，相应知识和信息很难作出具有整体性和适应性的集聚，又如何产生创新思维呢?对于解决问题所需知识和信息的快速集聚，人脑本身的能力本来就十分有限。面对随机而来又不知病在何处的患者，要以人脑本来十分有限的这种能力去做创新处置，实在勉为其难。更何况，这种快速集聚，并不限于医学知识，还涉及工程、社会、经济知识，单靠人脑自身，更是难上加难，只能采取人脑外延的对策来适应。照理说，以电脑来代替人脑对知识和信息快速集结的一些事务性、常规性作用，这是十分有利人脑智力触发和创新实践的。可惜，电脑在临床医疗中的应用尚未获得应有重视，即使有一些，几乎只限于临床的行政性、事务性方面，是行政性意愿所为，与医疗智力触 发和医疗效用增进几乎不相干。当然，以电脑辅助人脑作医疗整体综合筹划，这是空前的统筹行为，决非易事，更不是一朝一夕所能完善的。然而对于当代临床医疗实践的诸多日趋严重的后患来讲，这却是根本性的一招。即使不能一步到位，也不是不可以采取从简到繁、先易后难、以点带面的方式尽快起步，在普及基础上提高，分步实施到位，以化解其实施难度。想当年，华罗庚教授在条件极其简陋情况下，大力普及统筹法取得重大成果的经验值得我们借鉴。
, http://www.100md.com
医疗统筹的核心问题是医疗的综合问题 [1] 。医疗统筹，说到底是临床医疗实践必需的各方(医学、工程学、经济学、社会学等)相关知识的整体综合或整体组织问题，旨在确保医事合理、医用优化，效用增进，它以清医务(即医疗统筹研究)、理医事(即医疗统筹规划)、编医用(即医疗统筹安排)这三大基本整体综合筹划活动的相继展开来保证的。”清医务”，即在协调各方基础上理清各种在确保医疗整体性和医疗适应性方面医技、经济、社会相匹配的突破口，把握好医疗活动人(群)，时(间)、空(间)的统一，以开辟对应的诊治前景，预防后患。从大的方面把握好医疗合理的核心环节。使医疗实践切合事宜;”理医事”，在性质上是医事内涵的静态确立的问题，形成好的医疗方案，确保医事合理，效用鲜明，避免顾此失彼或主次颠倒。这就要明确医事所需的基本环节及其实务组成，既切实把握医疗中相关各方存在的可控和不可控关系，增进其相容性，又确立好医事中的主干部分(如医护主要处置)、侧枝部分(如辅助诊断治疗的适应性配合的主要处置)、保障部分(如饮食起居、体疗、理疗的主要匹配)的一体化分工协作关系，做好这几个部分在基本分工基础上的关键性互补业务搭接，堵绝业务开展的漏洞和应急处置准备的短缺，确保医疗合理的组织措施落实;”编医用”则在于确保诊断治疗安排的有序有效，使临床医疗活动在适应患者具体情况前提下的有条不紊。并有”现用、备用、应急”三种基本应对设想，适时依据情况变化调整安排，以统一行动，分头实施方式去争取理想的医疗价值实现。这三个环，环环相扣的基本整体综合筹划活动，在医疗统筹理论方法方面，又各有五个内涵大致相同的五个步骤，并由此形成的查验思辨过程加以展开，使医疗实践的随意性和风险性降到最低限度，不断增进医疗效用。在实施医疗整体综合筹划的过程中，不仅将使现有医学知识获得尽可能大的效用，而且可以产生新的医学知识。这也是新世纪医疗实践的发展趋向。
参考文献
1 张海陵，刘天禄.医疗效用增进与医疗统筹学.解放军医院管理，2000，7(5):396～398.
作者单位:100039北京解放军第302医院
(编辑 子萱), http://www.100md.com