复方丹参注射液早期治疗脑出血临床观察
【摘要】 目的 研究复方丹参针剂早期治疗脑出血是否会引起再出血，以便确定该药在治疗脑出血病人的安全性和可行性。方法 将原内科保守治疗的26例脑出血病人，意识障碍程度2～4级，无脑室脑干和小脑出血为对照组，将同样条件的30例脑出血病人作为治疗组，在微创抽吸术的基础上，出血3～7天使用复方丹参针剂，观察临床症状及CT测量血肿直径大小，以判定有无再出血。结果 2周内无再出血征象，两组无差异(P>0.05)，血压波动时间缩短于对照组(3天内P<0.01)，神经功能进步率优于对照组(P<0.01)。结论 复方丹参针早期治疗脑出血是比较安全的，利于神经功能恢复。
关键词 复方丹参 脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0741-02
复方丹参治疗脑出血一般在稳定期使用，而早期治疗脑出血怕有再出血的风险，在临床中一直持慎重态度。本组研究指在丹参能否早期治疗脑出血作一探讨，以便确定复方丹参早期治疗脑出血的安全性和可行性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例均为住院病人，选1998年1月～2000年5月收治的脑出血26例经内科保守治疗未死亡者，作为对照组，其中男17例，女9例，年龄33～72岁，平均为49.8岁，出血部位:基底节区19例，脑叶出血5例，丘脑2例;出血量按多田氏公式计算15～80ml，其中<30ml7例，31～50ml15例，>50ml4例，意识障碍2级5例，3级14例，4级7例。选2000年10月～2002年12月收治的30例脑出血病人为治疗组，男18例，女12例，年龄35～74岁，平均年龄在51.2岁，出血部位:基底节区21例，脑叶出血4例，丘脑出血5例;出血量在30～82ml，其中30～50ml19例，51～82ml11例，意识障碍2级2例，3级18例，4级10例;加用复方丹参治疗时间为出血后3～7天，其中3～4天18例，5～7天12例，意识障碍在5级或出血破入脑室者及脑干和小脑出血者不在本组观察之列。
1.2 方法 对照组按常规治疗给予稳定血压，降颅内压，脑细胞活化剂的使用，预防并发症及对症处理。
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治疗组在微创血肿清除术的基础上加用复方丹参针。方法是采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，或利用其原理单纯抽吸术治疗。CT片或CT扫描定位，测定头皮到血肿中心最近距离，穿刺针装上头皮至硬脑膜深度的限位器，防止损伤脑血管;穿刺针尾固定在电钻夹具上，在定位点垂直于矢状面的方向进针，也可在穿刺点用刀片先切一小口后进针，钻透硬脑膜后去除限位器，插人塑料针芯，缓慢进入血肿中心，然后拔出针芯，盖好帽盖，连接引流管，抽出部分液态血肿部分，再粉碎冲洗固态部分，反复进行，约在计算量的50%～70%为止，注入血肿液化剂，闭管4h时后引流，每日冲洗1～2次，至血肿清除后拔管。或在CT扫描定位点上切口，用4号钻头锥孔，至脑膜后，避开血管将适当的一次性塑料导尿管置入血肿内，固定引流管，抽吸液态血液，用自制水冲粉碎针冲洗，后注入血肿液化剂，闭管4h以后引流，直至血肿清除后拔管，引流时头部活动不受限制，观察24h无出血加用复方丹参针剂12～16ml于糖水或盐水250ml内静滴，每日1次，共2周，不用降颅内压和止血药物，其它同对照组治疗。
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1.3 观察项目 对照组分别于入院、住院2周做CT复查，治疗组分别于入院、术后引流1天、2周做CT复查，观察有无再出血;两组均观察血压变化，血小板计数和出凝血时间，神经功能缺失评分，按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 [1] 。
1.4 出血的观察标准 术中有新鲜血液流出，或复查CT测量血肿直径>原CT测量血肿直径或大于排出量+残存量定为再出血。
2 结果
CT复查结果见表1，两组无差别;血压稳定情况见表2，3天内统计学差异有非常显著性P<0.01;神经功能缺失减少率见表3，进步率统计学差异有非常显著性P<0.01;周围血小板计数及出凝血时间，两组均在正常范围。
表1 CT结果再出血比较(例)
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注:3天内两组比较，P<0.01
表3 两周神经功能评分减少率比较(例)
3 讨论
脑出血的病因多见于高血压、动脉瘤、血液病等，在情绪波动、寒冷等诱因的作用下易发病。血管破裂后，尤其是高血压脑出血，出血时间极短，一般于入院时已经停止 [1] ，血肿周围出现一系列的病理生理改变，首先是血肿周围直接压迫血管床，减少血流量，血肿或周围组织释出的血管活性物质引起血管痉挛，引起周围组织低灌注，组织缺血缺氧出现水肿，被称为半暗带区。组织水肿一般在24～48h达高潮，并稳定3～5天后开始消退。血肿内容出物如大分子物质、血管活性物质及其代谢产物、血红蛋白、自由基、蛋白酶等，进一步加重了周围水肿，损害了周围神经组织;另外白细胞的浸润，神经内分泌紊乱，又加重了组织损伤。因此，减少代谢物的堆积，减轻周围组织水肿，也就减轻了神经损伤。尼莫地平、VitE等药物在这方面具有一定作用，中药活血化瘀药物———复方丹参注射液也同样有这种作用。
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祖国医学则认为，脑出血其病机最终是离经之血瘀阻脑络，在辩证的基础上，选用活血化瘀药物，以消散离经之血，丹参是活血药的一种，是最早静脉使用的中药之一，临床比较可靠，现代研究表明，丹参 [2] 能改善血液中的粘聚滞作用，减少血小板聚集，增加红细胞变形能力，并增加组织的耐氧能力，调节神经，减轻临床中出现的烦躁，对稳定血压有一定作用，早期选用丹参针治疗，同样能使低灌注组织的缺血缺氧得到纠正，减轻水肿，减轻代谢物对神经组织的进一步损伤。司国志 [3] 对脑出血在使用西药的基础上加用活血化瘀药，有效率80%;孙怡 [4] 用水蛭粉口服治疗脑出血48例，30天后有效率91.7%;汤克仁 [5] ，在生命体征稳定后使用复方丹参针静滴，2周后评估，明显优于对照组，活血化瘀药治疗脑出血能促进血肿吸收，改善缺血区循环， 有利于恢复神经功能，疗效是肯定的，他们所使用活血药以口服为主或相对较晚。
过去怀疑活血化瘀药可能引起再出血，经研究活动性出血多是水肿加重或是与脑血管造影剂的渗漏有关 [1] ，或出血后6h内不适当的搬动和特殊治疗(如6h内钻颅抽吸等)导致的。本组采用微创抽吸的方法，在此基础上使用活血化瘀药，一是出血可以局部冲洗止血;二是可以尽早使用活血药物，设计是合理的，也是安全的。经本组30例微创碎吸治疗观察1天无出血病例，再加用复方丹参注射液(出血后3～7天)治疗，观察2周仍未见出血病例，而且血压变化时间明显缩短，神经功能恢复快，说明是比较安全的，也具有减轻水肿，修复神经损伤等作用。笔者建议在生命体征稳定的基础上，尽可能早期应用，使用时从小剂量开始。
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参考文献
1 王新德.神经病学神经系统血管性疾病.北京:人民军医出版社，2001，159—161，536-537.
2 李仪奎，姜名瑛.中药药理学.北京:中国中医药出版社，1992，135-136.
3 司国志.中药治疗出血性中风初步应用.天津医药，1982，(8):472.
4 孙怡.水蛭治疗脑出血颅内血肿48例临床观察.中医杂志，1986，(3):29.
5 汤克仁.复方丹参静滴治疗急性高血压脑出血30例.山东中医杂志，1987，(5):32.
作者单位:466000河南省周口卫校
(编辑海 涛), http://www.100md.com
关键词 复方丹参 脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0741-02
复方丹参治疗脑出血一般在稳定期使用，而早期治疗脑出血怕有再出血的风险，在临床中一直持慎重态度。本组研究指在丹参能否早期治疗脑出血作一探讨，以便确定复方丹参早期治疗脑出血的安全性和可行性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例均为住院病人，选1998年1月～2000年5月收治的脑出血26例经内科保守治疗未死亡者，作为对照组，其中男17例，女9例，年龄33～72岁，平均为49.8岁，出血部位:基底节区19例，脑叶出血5例，丘脑2例;出血量按多田氏公式计算15～80ml，其中<30ml7例，31～50ml15例，>50ml4例，意识障碍2级5例，3级14例，4级7例。选2000年10月～2002年12月收治的30例脑出血病人为治疗组，男18例，女12例，年龄35～74岁，平均年龄在51.2岁，出血部位:基底节区21例，脑叶出血4例，丘脑出血5例;出血量在30～82ml，其中30～50ml19例，51～82ml11例，意识障碍2级2例，3级18例，4级10例;加用复方丹参治疗时间为出血后3～7天，其中3～4天18例，5～7天12例，意识障碍在5级或出血破入脑室者及脑干和小脑出血者不在本组观察之列。
1.2 方法 对照组按常规治疗给予稳定血压，降颅内压，脑细胞活化剂的使用，预防并发症及对症处理。
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治疗组在微创血肿清除术的基础上加用复方丹参针。方法是采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，或利用其原理单纯抽吸术治疗。CT片或CT扫描定位，测定头皮到血肿中心最近距离，穿刺针装上头皮至硬脑膜深度的限位器，防止损伤脑血管;穿刺针尾固定在电钻夹具上，在定位点垂直于矢状面的方向进针，也可在穿刺点用刀片先切一小口后进针，钻透硬脑膜后去除限位器，插人塑料针芯，缓慢进入血肿中心，然后拔出针芯，盖好帽盖，连接引流管，抽出部分液态血肿部分，再粉碎冲洗固态部分，反复进行，约在计算量的50%～70%为止，注入血肿液化剂，闭管4h时后引流，每日冲洗1～2次，至血肿清除后拔管。或在CT扫描定位点上切口，用4号钻头锥孔，至脑膜后，避开血管将适当的一次性塑料导尿管置入血肿内，固定引流管，抽吸液态血液，用自制水冲粉碎针冲洗，后注入血肿液化剂，闭管4h以后引流，直至血肿清除后拔管，引流时头部活动不受限制，观察24h无出血加用复方丹参针剂12～16ml于糖水或盐水250ml内静滴，每日1次，共2周，不用降颅内压和止血药物，其它同对照组治疗。
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1.3 观察项目 对照组分别于入院、住院2周做CT复查，治疗组分别于入院、术后引流1天、2周做CT复查，观察有无再出血;两组均观察血压变化，血小板计数和出凝血时间，神经功能缺失评分，按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 [1] 。
1.4 出血的观察标准 术中有新鲜血液流出，或复查CT测量血肿直径>原CT测量血肿直径或大于排出量+残存量定为再出血。
2 结果
CT复查结果见表1，两组无差别;血压稳定情况见表2，3天内统计学差异有非常显著性P<0.01;神经功能缺失减少率见表3，进步率统计学差异有非常显著性P<0.01;周围血小板计数及出凝血时间，两组均在正常范围。
表1 CT结果再出血比较(例)
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注:3天内两组比较，P<0.01
表3 两周神经功能评分减少率比较(例)
3 讨论
脑出血的病因多见于高血压、动脉瘤、血液病等，在情绪波动、寒冷等诱因的作用下易发病。血管破裂后，尤其是高血压脑出血，出血时间极短，一般于入院时已经停止 [1] ，血肿周围出现一系列的病理生理改变，首先是血肿周围直接压迫血管床，减少血流量，血肿或周围组织释出的血管活性物质引起血管痉挛，引起周围组织低灌注，组织缺血缺氧出现水肿，被称为半暗带区。组织水肿一般在24～48h达高潮，并稳定3～5天后开始消退。血肿内容出物如大分子物质、血管活性物质及其代谢产物、血红蛋白、自由基、蛋白酶等，进一步加重了周围水肿，损害了周围神经组织;另外白细胞的浸润，神经内分泌紊乱，又加重了组织损伤。因此，减少代谢物的堆积，减轻周围组织水肿，也就减轻了神经损伤。尼莫地平、VitE等药物在这方面具有一定作用，中药活血化瘀药物———复方丹参注射液也同样有这种作用。
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祖国医学则认为，脑出血其病机最终是离经之血瘀阻脑络，在辩证的基础上，选用活血化瘀药物，以消散离经之血，丹参是活血药的一种，是最早静脉使用的中药之一，临床比较可靠，现代研究表明，丹参 [2] 能改善血液中的粘聚滞作用，减少血小板聚集，增加红细胞变形能力，并增加组织的耐氧能力，调节神经，减轻临床中出现的烦躁，对稳定血压有一定作用，早期选用丹参针治疗，同样能使低灌注组织的缺血缺氧得到纠正，减轻水肿，减轻代谢物对神经组织的进一步损伤。司国志 [3] 对脑出血在使用西药的基础上加用活血化瘀药，有效率80%;孙怡 [4] 用水蛭粉口服治疗脑出血48例，30天后有效率91.7%;汤克仁 [5] ，在生命体征稳定后使用复方丹参针静滴，2周后评估，明显优于对照组，活血化瘀药治疗脑出血能促进血肿吸收，改善缺血区循环， 有利于恢复神经功能，疗效是肯定的，他们所使用活血药以口服为主或相对较晚。
过去怀疑活血化瘀药可能引起再出血，经研究活动性出血多是水肿加重或是与脑血管造影剂的渗漏有关 [1] ，或出血后6h内不适当的搬动和特殊治疗(如6h内钻颅抽吸等)导致的。本组采用微创抽吸的方法，在此基础上使用活血化瘀药，一是出血可以局部冲洗止血;二是可以尽早使用活血药物，设计是合理的，也是安全的。经本组30例微创碎吸治疗观察1天无出血病例，再加用复方丹参注射液(出血后3～7天)治疗，观察2周仍未见出血病例，而且血压变化时间明显缩短，神经功能恢复快，说明是比较安全的，也具有减轻水肿，修复神经损伤等作用。笔者建议在生命体征稳定的基础上，尽可能早期应用，使用时从小剂量开始。
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参考文献
1 王新德.神经病学神经系统血管性疾病.北京:人民军医出版社，2001，159—161，536-537.
2 李仪奎，姜名瑛.中药药理学.北京:中国中医药出版社，1992，135-136.
3 司国志.中药治疗出血性中风初步应用.天津医药，1982，(8):472.
4 孙怡.水蛭治疗脑出血颅内血肿48例临床观察.中医杂志，1986，(3):29.
5 汤克仁.复方丹参静滴治疗急性高血压脑出血30例.山东中医杂志，1987，(5):32.
作者单位:466000河南省周口卫校
(编辑海 涛), http://www.100md.com