急诊足趾移植再造手指的临床探讨
【摘要】 目的 探讨急诊足趾移植再造手指的临床效果。方法 1999～2003年间共施行足趾移植再造手指36例，其中再造拇指32例，中指2例，应用第二、三足趾移植再造中、环指2例。结果 术后再造手指36例全部成活，经6～18个月随访，所有再造手指血运丰富，手指外形满意，功能良好。结论 充分术前准备，合理设计，彻底清创是再造成功的条件，熟练的解剖知识，精湛的显微外科技术和术后正确功能锻炼是再造成功的关键。
关键词 急诊 足趾移植 手指再造
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0501-02
Clinical experience of replanlation of finger with toe in emergency
Wang Chengbiao，Gu Xiaohai
, 百拇医药
Qinhuangdao Microsurgery Center，Shanhaiguan Bridge Hospital，Shanhaiguan，Hebei066205.
【Abstract】 Objective To report the result of primary toe transplantation in treatment of finger defect.Methˉods From1999to2003，36cases with defect of fingers were treated with toe transplantation，including toe transplanˉtation forthumb in32cases，middle finger in2cases，and second toe and third toe transplantation for middle and ring fingers in2cases.Results In all36cases the imptanted toes were survived.After6～18months’follow-up，in all the cases the implanted toes showed good blood circulation，good shape and excellent function.Conclusion Sufficient preoperative preparation，reasonable design of reconstruction plan andthorough debridement are prerequisites;Skillful anatomy knowledge，good microsurgical technique and correct post-operating exercise are the keys of fingers reconˉ struction in emergency.
, 百拇医药
Key words emergency toe transplantation finger reconstruction
自1965年杨东岳创用第二足趾移植再造拇指获得成功以来，足趾移植再造手指技术日益完善 [1] 。我院于1999～2003年急诊共行足趾移植再造手指36例，全部获得成功，经6～18个月随访，所有再造手指血运良好，外形及抓捏功能满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组36例，男28例，女8例，年龄最大50岁，最小16岁，平均33岁。致伤原因，机器挤压伤15例，皮带轮及绳索绞伤13例，电锯伤8例。受伤至就诊时间，2～8h。缺损部位，拇指缺损32例:Ⅱ度2例，Ⅲ度8例，Ⅳ度18例，Ⅴ度4例;中指Ⅴ度缺损2例;示、中、环指Ⅴ度缺损2例。
1.2 手术方法 拇指缺损32例，采用第二足趾移植再造28例，采用对侧足趾移植再造拇指4例，其中拇指Ⅱ度缺损2例，采用第二足趾末节移植再造，均吻合趾—指动静脉重建血液循环，Ⅲ度缺损8例，4例用对侧趾移植再造，4例用第二足趾移植再造，Ⅳ度缺损18例，选用带跖趾关节的第二足趾移植再造，将拇短展肌腱止部缝于第二趾桡掌侧蚓状肌腱性部分，修复拇指对掌功能。Ⅴ度缺损，用带足背皮瓣及跖趾关节的对侧第二足趾移植再造并重建虎口，拇短展肌缺损一期用环指屈指浅肌腱移位重建拇指对掌功能。中指Ⅴ度缺损2例，行带跖关节的第二足趾移植再造。示、中、环指Ⅴ度缺损2例，联合游离一侧第二、三足趾移植再造中、环指。骨支架重建采用钢丝“十”字交叉或交叉克氏针内固定，尽可能不固定关节。血管吻合选用足背动脉与桡动脉吻合，足背大隐静脉与头静脉吻合，另吻合伤口处静脉几条，如遇到足背动脉或第一跖背动脉变异，采用跖底动脉或趾固有动脉与拇主要动脉或指总动脉，指固有动脉吻合或与桡动脉间经移植小静脉搭桥吻合。
, 百拇医药
术后患者常规卧床，再造指体侧灯保温，应用抗生素及解痉、抗凝药物治疗，并密切观察再造指体的血运，遇到血管危象正确判断，及时处理。
2 结果
再造36例手指中，1例在术后12h出现动脉血管危象，及时手术探查发现吻合口血栓形成，重新吻合血管后再造拇指成活。1例因术后手背肿胀，静脉血管在手背皮下隧道受压，再造指体静脉回流不畅，经手背切开减张，再造指体血运好转而成活。其余均顺利成活。随访6～18个月，再造指体感觉，运动功能恢复好，外形满意。患者步行平稳，供趾足无疼痛等不适。
3 讨论
拇、手指毁损性离断无再植条件时，是否急诊行足趾移植再造拇、手指，不少学者有不同的看法 [2，3] 。有人认为急诊手部伤口先予以清创缝合，等待半年或更长一段时间，当病人感到因手指缺损给生活造成不便时再造更为合适。也有人认为，急诊再造手指易感染，风险大，故认为择期再造为妥。但在实际工作中，因拇、手指缺损往往伴有骨关节外露及皮肤缺损，如早期只做清创缝合，为了闭合残端伤口，常截除部分指骨，往往就会去除骨关节等重要组织，使手指缺损由Ⅱ度或Ⅲ度转为Ⅲ度或Ⅳ度，有时为防止残端疼痛，常常随意牵拉切除大段神经，给后期再造手指带来困难。择期拇、手指再造，多次手术，增加了手部疤痕，影响了再造手指的功能恢复和美观。而急诊拇、手指再造，保留了骨关节、神经等重要组织，免除了多次手术痛苦，缩短了住院时间，并有利于再造指功能恢复和美观。
, http://www.100md.com
术前应仔细检查供足及伤手受区血管条件，了解供足有无外伤史，足癣感染，检查足背动脉情况，先用手触摸足背动脉及胫后动脉搏动情况，于踝前沿足背动脉向远端有时可扪及第一跖背动脉搏动(为GilbertⅠ型)，其他型难触及。临床根据超声多普勒血流仪可粗略判断第一跖背动脉的类型。还应检查大隐静脉有无炎症及反复静脉注射史。手部受区检查桡、尺动脉搏动情况及手指缺损长度和皮肤缺损面积，伤口污染程度，确定手术方案。
熟悉足趾血管解剖特点，掌握第一跖背动脉系Gilbert分型。血管游离方法，根据王成琪的观点 [4] :(1)坚持“无创”操作，在血管解剖分离过程中，不剥离血管周围筋膜及过细显露血管，在距血管周围0.5～1.0cm处用锐刀切开周围筋膜，血管分支也在其两侧切开后钳夹切断结扎，不用钳、剪钝性扩张分离，不过度牵拉挤压血管，避免损伤血管内膜。(2)采取顺行与逆行相结合的方法解剖分离第一跖背动脉，即先从足背动脉分离至足底深支，然后切开骨间肌至趾蹼处深达跖骨间韧带，分离出趾血管神经束，再从足底切开第2足趾的皮肤，解剖切断趾长短屈肌腱，切开关节囊或锯断跖骨，由远端腓侧向近端胫侧，由骨间肌及跖骨上面向上锐性分离，直至1、2跖骨间隙清楚显露血管各分支后，再切断足底深支及其分支，足趾解剖分离完毕。对第1跖背动脉血管变异的处理，各家有不同的方法 [5～7] 。本组遇第1跖背动脉为GilbertⅢ型2例，将跖底动脉或趾固有动脉与受区指动脉直接吻合。不过多切开游离足底组织及血管，以防破坏足底肌肉韧带，影响行走。
, 百拇医药
急诊足趾移植再造手指，对手部创面彻底清创也是手术成功的必要条件。清创时，在尽量保留骨关节和神经的同时，对挫伤无生机组织彻底清除，防止术后伤口液化坏死、感染，减轻血管的炎性反应，防止由此引发的血管危象。对手部创缘尤其是血管走行于其下面的挫伤皮肤，应绝对去除，以防术后皮肤坏死、结痂，卡压血管，影响再造手指血运。对骨支架的固定要简单牢固，尽量不经过骨关节，以利术后早期功能锻炼，对受区手指肌腱自肌腹抽出缺损，一期采用环指屈指浅肌腱，示指固有伸肌腱移位与供趾屈伸肌腱吻合。对Ⅳ～Ⅴ度拇手指缺损再造，切取供趾时，要注意保留供趾蚓状肌的腱性部分，将桡侧蚓状肌与拇短展肌吻 合修复拇对掌功能，其他指将指浅屈肌腱与移植趾蚓状肌止点缝合，获得了良好的功能。
高质量的血管吻合技术，轻、准、稳、巧的显微操作，是手术成功的关键。因为足趾移植再造手术复杂，时间长，对术者的体力及技术要求高。有娴熟的显微操作技术，可缩短趾体自足部切下至移植到受区恢复通血之间的缺血时间。吻合血管的顺序，我们的经验是先修复动脉，恢复动脉供血后，可冲出移植趾体内瘀血，然后阻断供血，吻合静脉。应做到精确无误地吻合血管，注意吻合血管的张力，防止血管扭转，尽量多吻合静脉。神经的修复对再造手指后期功能恢复也非常重要，显微镜下将指神经与趾底神经吻合，在手背将趾背神经与桡神经浅支吻合。
, http://www.100md.com
近年已有用趾移植再造拇指的报道，本组4例，采用趾移植再造拇指，术中纵形切开胫侧皮肤，咬除趾关节处粗大的趾骨，修复关节囊，切除跖底侧部分脂肪，使再造指体与正常拇指外形近似。国外报道 [8] ，用趾移植再造拇指不但外形好，从抓捏物体时，与物体的接触面积，抓捏的力量都优于用第二足趾移植再造拇指。但为了不影响行走，应严格掌握手术适应证，对拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损可适当采用，应尽量保留趾残留近节趾骨长度，尤其不能破坏第一跖趾关节，以免对供足的行走功能产生影响。
术后早期康复锻炼对再造指体功能恢复很有意义。从心理上让伤者接受再造指，并在康复师指导下，尽快恢复伤手功能，尽早走上工作岗位。
参考文献
1 Yang Dongyue，Gu Yudong.Thumb reconstruction utilizing second to transpla ntation by microvascular anastom osis report of78cases.Chin Med J，1979，18:823-824.
, http://www.100md.com
2 顾玉东.足趾移植的回顾与展望.中华显微外科杂志，2000，23:10-11.
3 顾玉东.手的修复与再造，上海:上海医科大学出版社，1995，154-155.
4 范启申，王成琪，周建国，等.足趾移植再造手指464例.中华显微外科杂志，1997，20(3):186.
5 顾玉东，张高孟，陈德松.足趾移植中的血管分型及其临床意义.中华手外科杂志，1999，15:67-69.
6 程国良，潘达德，杨志贤，等.第二足趾拇指手指化的几个技术问题.中华外科杂志，1987，25:272-276.
7 王成琪，林益清，夏英慧，等.足趾移植再造拇指和手指术中血管变异的处理.中华显微外科杂志，1995，18(1):54.
8 Richard A.Berger，arnold-peter c.Weiss.Hand Surgery(wolumeⅡ):lippincott willams wilkins/a Wolters Kluwer Company，1998，1663-1669.
作者单位:066205河北省秦皇岛市显微外科中心
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑 黄杰), http://www.100md.com
关键词 急诊 足趾移植 手指再造
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0501-02
Clinical experience of replanlation of finger with toe in emergency
Wang Chengbiao，Gu Xiaohai
, 百拇医药
Qinhuangdao Microsurgery Center，Shanhaiguan Bridge Hospital，Shanhaiguan，Hebei066205.
【Abstract】 Objective To report the result of primary toe transplantation in treatment of finger defect.Methˉods From1999to2003，36cases with defect of fingers were treated with toe transplantation，including toe transplanˉtation forthumb in32cases，middle finger in2cases，and second toe and third toe transplantation for middle and ring fingers in2cases.Results In all36cases the imptanted toes were survived.After6～18months’follow-up，in all the cases the implanted toes showed good blood circulation，good shape and excellent function.Conclusion Sufficient preoperative preparation，reasonable design of reconstruction plan andthorough debridement are prerequisites;Skillful anatomy knowledge，good microsurgical technique and correct post-operating exercise are the keys of fingers reconˉ struction in emergency.
, 百拇医药
Key words emergency toe transplantation finger reconstruction
自1965年杨东岳创用第二足趾移植再造拇指获得成功以来，足趾移植再造手指技术日益完善 [1] 。我院于1999～2003年急诊共行足趾移植再造手指36例，全部获得成功，经6～18个月随访，所有再造手指血运良好，外形及抓捏功能满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组36例，男28例，女8例，年龄最大50岁，最小16岁，平均33岁。致伤原因，机器挤压伤15例，皮带轮及绳索绞伤13例，电锯伤8例。受伤至就诊时间，2～8h。缺损部位，拇指缺损32例:Ⅱ度2例，Ⅲ度8例，Ⅳ度18例，Ⅴ度4例;中指Ⅴ度缺损2例;示、中、环指Ⅴ度缺损2例。
1.2 手术方法 拇指缺损32例，采用第二足趾移植再造28例，采用对侧足趾移植再造拇指4例，其中拇指Ⅱ度缺损2例，采用第二足趾末节移植再造，均吻合趾—指动静脉重建血液循环，Ⅲ度缺损8例，4例用对侧趾移植再造，4例用第二足趾移植再造，Ⅳ度缺损18例，选用带跖趾关节的第二足趾移植再造，将拇短展肌腱止部缝于第二趾桡掌侧蚓状肌腱性部分，修复拇指对掌功能。Ⅴ度缺损，用带足背皮瓣及跖趾关节的对侧第二足趾移植再造并重建虎口，拇短展肌缺损一期用环指屈指浅肌腱移位重建拇指对掌功能。中指Ⅴ度缺损2例，行带跖关节的第二足趾移植再造。示、中、环指Ⅴ度缺损2例，联合游离一侧第二、三足趾移植再造中、环指。骨支架重建采用钢丝“十”字交叉或交叉克氏针内固定，尽可能不固定关节。血管吻合选用足背动脉与桡动脉吻合，足背大隐静脉与头静脉吻合，另吻合伤口处静脉几条，如遇到足背动脉或第一跖背动脉变异，采用跖底动脉或趾固有动脉与拇主要动脉或指总动脉，指固有动脉吻合或与桡动脉间经移植小静脉搭桥吻合。
, 百拇医药
术后患者常规卧床，再造指体侧灯保温，应用抗生素及解痉、抗凝药物治疗，并密切观察再造指体的血运，遇到血管危象正确判断，及时处理。
2 结果
再造36例手指中，1例在术后12h出现动脉血管危象，及时手术探查发现吻合口血栓形成，重新吻合血管后再造拇指成活。1例因术后手背肿胀，静脉血管在手背皮下隧道受压，再造指体静脉回流不畅，经手背切开减张，再造指体血运好转而成活。其余均顺利成活。随访6～18个月，再造指体感觉，运动功能恢复好，外形满意。患者步行平稳，供趾足无疼痛等不适。
3 讨论
拇、手指毁损性离断无再植条件时，是否急诊行足趾移植再造拇、手指，不少学者有不同的看法 [2，3] 。有人认为急诊手部伤口先予以清创缝合，等待半年或更长一段时间，当病人感到因手指缺损给生活造成不便时再造更为合适。也有人认为，急诊再造手指易感染，风险大，故认为择期再造为妥。但在实际工作中，因拇、手指缺损往往伴有骨关节外露及皮肤缺损，如早期只做清创缝合，为了闭合残端伤口，常截除部分指骨，往往就会去除骨关节等重要组织，使手指缺损由Ⅱ度或Ⅲ度转为Ⅲ度或Ⅳ度，有时为防止残端疼痛，常常随意牵拉切除大段神经，给后期再造手指带来困难。择期拇、手指再造，多次手术，增加了手部疤痕，影响了再造手指的功能恢复和美观。而急诊拇、手指再造，保留了骨关节、神经等重要组织，免除了多次手术痛苦，缩短了住院时间，并有利于再造指功能恢复和美观。
, http://www.100md.com
术前应仔细检查供足及伤手受区血管条件，了解供足有无外伤史，足癣感染，检查足背动脉情况，先用手触摸足背动脉及胫后动脉搏动情况，于踝前沿足背动脉向远端有时可扪及第一跖背动脉搏动(为GilbertⅠ型)，其他型难触及。临床根据超声多普勒血流仪可粗略判断第一跖背动脉的类型。还应检查大隐静脉有无炎症及反复静脉注射史。手部受区检查桡、尺动脉搏动情况及手指缺损长度和皮肤缺损面积，伤口污染程度，确定手术方案。
熟悉足趾血管解剖特点，掌握第一跖背动脉系Gilbert分型。血管游离方法，根据王成琪的观点 [4] :(1)坚持“无创”操作，在血管解剖分离过程中，不剥离血管周围筋膜及过细显露血管，在距血管周围0.5～1.0cm处用锐刀切开周围筋膜，血管分支也在其两侧切开后钳夹切断结扎，不用钳、剪钝性扩张分离，不过度牵拉挤压血管，避免损伤血管内膜。(2)采取顺行与逆行相结合的方法解剖分离第一跖背动脉，即先从足背动脉分离至足底深支，然后切开骨间肌至趾蹼处深达跖骨间韧带，分离出趾血管神经束，再从足底切开第2足趾的皮肤，解剖切断趾长短屈肌腱，切开关节囊或锯断跖骨，由远端腓侧向近端胫侧，由骨间肌及跖骨上面向上锐性分离，直至1、2跖骨间隙清楚显露血管各分支后，再切断足底深支及其分支，足趾解剖分离完毕。对第1跖背动脉血管变异的处理，各家有不同的方法 [5～7] 。本组遇第1跖背动脉为GilbertⅢ型2例，将跖底动脉或趾固有动脉与受区指动脉直接吻合。不过多切开游离足底组织及血管，以防破坏足底肌肉韧带，影响行走。
, 百拇医药
急诊足趾移植再造手指，对手部创面彻底清创也是手术成功的必要条件。清创时，在尽量保留骨关节和神经的同时，对挫伤无生机组织彻底清除，防止术后伤口液化坏死、感染，减轻血管的炎性反应，防止由此引发的血管危象。对手部创缘尤其是血管走行于其下面的挫伤皮肤，应绝对去除，以防术后皮肤坏死、结痂，卡压血管，影响再造手指血运。对骨支架的固定要简单牢固，尽量不经过骨关节，以利术后早期功能锻炼，对受区手指肌腱自肌腹抽出缺损，一期采用环指屈指浅肌腱，示指固有伸肌腱移位与供趾屈伸肌腱吻合。对Ⅳ～Ⅴ度拇手指缺损再造，切取供趾时，要注意保留供趾蚓状肌的腱性部分，将桡侧蚓状肌与拇短展肌吻 合修复拇对掌功能，其他指将指浅屈肌腱与移植趾蚓状肌止点缝合，获得了良好的功能。
高质量的血管吻合技术，轻、准、稳、巧的显微操作，是手术成功的关键。因为足趾移植再造手术复杂，时间长，对术者的体力及技术要求高。有娴熟的显微操作技术，可缩短趾体自足部切下至移植到受区恢复通血之间的缺血时间。吻合血管的顺序，我们的经验是先修复动脉，恢复动脉供血后，可冲出移植趾体内瘀血，然后阻断供血，吻合静脉。应做到精确无误地吻合血管，注意吻合血管的张力，防止血管扭转，尽量多吻合静脉。神经的修复对再造手指后期功能恢复也非常重要，显微镜下将指神经与趾底神经吻合，在手背将趾背神经与桡神经浅支吻合。
, http://www.100md.com
近年已有用趾移植再造拇指的报道，本组4例，采用趾移植再造拇指，术中纵形切开胫侧皮肤，咬除趾关节处粗大的趾骨，修复关节囊，切除跖底侧部分脂肪，使再造指体与正常拇指外形近似。国外报道 [8] ，用趾移植再造拇指不但外形好，从抓捏物体时，与物体的接触面积，抓捏的力量都优于用第二足趾移植再造拇指。但为了不影响行走，应严格掌握手术适应证，对拇指Ⅱ～Ⅲ度缺损可适当采用，应尽量保留趾残留近节趾骨长度，尤其不能破坏第一跖趾关节，以免对供足的行走功能产生影响。
术后早期康复锻炼对再造指体功能恢复很有意义。从心理上让伤者接受再造指，并在康复师指导下，尽快恢复伤手功能，尽早走上工作岗位。
参考文献
1 Yang Dongyue，Gu Yudong.Thumb reconstruction utilizing second to transpla ntation by microvascular anastom osis report of78cases.Chin Med J，1979，18:823-824.
, http://www.100md.com
2 顾玉东.足趾移植的回顾与展望.中华显微外科杂志，2000，23:10-11.
3 顾玉东.手的修复与再造，上海:上海医科大学出版社，1995，154-155.
4 范启申，王成琪，周建国，等.足趾移植再造手指464例.中华显微外科杂志，1997，20(3):186.
5 顾玉东，张高孟，陈德松.足趾移植中的血管分型及其临床意义.中华手外科杂志，1999，15:67-69.
6 程国良，潘达德，杨志贤，等.第二足趾拇指手指化的几个技术问题.中华外科杂志，1987，25:272-276.
7 王成琪，林益清，夏英慧，等.足趾移植再造拇指和手指术中血管变异的处理.中华显微外科杂志，1995，18(1):54.
8 Richard A.Berger，arnold-peter c.Weiss.Hand Surgery(wolumeⅡ):lippincott willams wilkins/a Wolters Kluwer Company，1998，1663-1669.
作者单位:066205河北省秦皇岛市显微外科中心
(收稿日期:2004-03-03)
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