胆囊炎急性期腹腔镜胆囊切除术的对策
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0531-01
随着有效抗生素的问世，微创手术的开展，外科医师对急性期胆囊切除的指征越来越放宽。但急性期胆囊肿大、充血、水肿、粘连仍给急性期手术带来难度和危险。这一点在行腹腔镜胆囊切除术(LC)时，尤其应予重视，现对胆囊炎急性期LC手术中对复杂问题及技术要点总结如下。
1 临床资料
我院自2000年7月～2003年10月期间，共行LC465例，其中，男182例，女283例，年龄21～78岁。胆囊炎急性期LC86例，其中急性期发病时间12h以内1例，12～24h6例，24～72h33例，73～96h21例，96h～1周8例，1周以上17例。LC术中中转开腹11例，其中炎性粘连重6例，解剖不清4例，胆囊管变异1例。
2 术前检查及评估
, 百拇医药
胆囊炎急性期是否急诊手术，首先应了解有无黄疸病史，有无高血压、心脏病、糖尿病、肺气肿等并发症，体征是否局限于右上腹、然后通过B超结果详细了解:结石大小，部位，胆囊形态、大小，胆囊壁厚薄、胆总管内径，胆总管，肝内，胰腺，门静脉等有无异常声像。
如病人无黄疸病史，无发热、无更多并发症，体征局限于右上腹，B超见胆总管无扩张，无异常回声，胰腺无改变，可行急诊LC手术。
如病人有黄疸史，或有高血压、心脏病、肺气肿等并发症;压痛弥漫全腹，有胰腺炎表现;B超示胆囊轮廓不清，胆总管扩张，并有异常回声，体温呈弛张热者，原则上不考虑急诊LC手术，待控制胆管炎症行ERCP后再择期手术。
3 手术技术要点
3.1 分离粘连暴露胆囊 胆囊在急性炎症期都有大网膜包裹或与周围脏器粘连，分离粘连时可予钝性分离与电凝分离结合，尽量向胆囊组织方向用力。以避免损伤邻近脏器组织。
, 百拇医药
3.2 胆囊减压位置的选择及漏石处理 胆囊炎急性期行LC手术中，多数情况下胆囊内压高，胆囊充血水肿，浆膜易破坏，不能牵拉胆囊以显露三管关系，需做胆囊减压。在如何选择减压位置时，我们选择小口，脏面靠前低位减压，另外胆汁不宜吸出过多，以使胆囊保持一定张力，有利于分离胆囊。胆囊炎急性期LC时胆囊组织水肿易破溃，结石及脓性胆汁溢出，造成感染和术后腹胀，细小结石和胆汁必须尽可能冲洗和吸出体外。对较大结石和摘出不完整的胆囊可装袋取净，此袋可用橡皮手套结扎手掌部剪去手指即可使用。
3.3 如何寻找胆囊管辨清胆总管方向 胆囊在急性炎症期，胆囊管外侧和Calot三角充血增厚，难以辨认胆囊管和胆总管关系。这时可在胆囊外下方壶腹部切开胆囊浆膜，向上、下延长并钝性分离，寻找到发白而致密的浆膜下层条索状组织即可能是胆囊管外侧缘，再打开Calot三角浆膜，尽可能游离充分并与打开的外下方胆囊壶腹部汇合，稍加钝性分离便可以分清胆囊管、胆囊血管、淋巴管。当较大结石嵌顿在壶腹部时，先切开壶腹部取石后，局部结构得到恢复，寻找胆囊管就容易得多。当胆囊管与胆总管不好分辨时，不必勉强明确三管关系，要点是紧贴胆囊游离，先寻找胆囊管，警惕胆总管走行方向，注意肝方叶和十二指肠位置。
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3.4 术中出血的认识和对策 术中血管损伤原因:①盲视下，穿刺鞘角度过大、穿入腹腔时用力过猛，损伤内脏血管或穿刺不在一条轴线，在腹壁上移动划破腹壁血管。如损伤内脏及大血管，应立即中转开腹手术。②因炎症期充血、水肿、粘连、脂肪堆积，导致解剖不清而误伤胆囊动脉。如出血较少时可先压住出血点，吸净积血，辨别清出血点后用带血凝的电凝钳止血。如为胆囊动脉主支出血，可予出血近端上钛夹止血。止血的关键是避免术者心慌盲目乱凝或过多钳夹而损伤胆总管或右肝管，而导致严重后果。
3.5 避免损伤肝外胆管 胆囊炎急性期因Calot三角充血、水肿、粘连，三管关系难以辨认，首先应在外下方游离壶腹部，切开胆囊浆膜，上下充分游离，然后打后Calot三角浆膜解剖胆囊管时向下方与壶腹部外线汇合，钝性向胆总管方向延长。在牵引胆囊时应不断回缩胆囊，以避免将胆总管误认为是胆囊管的延长而误伤胆总管。尤其在胆囊管较短时，胆囊管与胆总管最佳辨认是胆囊管较游离可活动，胆总管固定且朝十二指肠方向走行。
, 百拇医药 在急性期最易造成胆管损伤的原因是出血，视野不清，经验不足，盲目施夹而误伤胆管。如出血较多时，可用纱布压迫，辨清组织。如胆囊管在外下方，先部分施夹断开，由外向内施夹断开止血，以避免操作胆总管。
胆囊炎急性期做LC不是绝对禁忌证，只需术前明确无胆总管结石、无占位性病变引起的胆管梗阻，均可急诊手术，本组中中转开腹11例，占胆囊炎急性期LC手术的12.8%，可以认为在有效抗生素控制下，急性胆囊炎可行LC，但术中应高度警惕胆囊管解剖学变异，避免损伤胆管是LC的关键。
作者单位:551500贵州省黔西县中医院外科
(收稿日期:2004-02-02)
(编辑 罗彬), 百拇医药
随着有效抗生素的问世，微创手术的开展，外科医师对急性期胆囊切除的指征越来越放宽。但急性期胆囊肿大、充血、水肿、粘连仍给急性期手术带来难度和危险。这一点在行腹腔镜胆囊切除术(LC)时，尤其应予重视，现对胆囊炎急性期LC手术中对复杂问题及技术要点总结如下。
1 临床资料
我院自2000年7月～2003年10月期间，共行LC465例，其中，男182例，女283例，年龄21～78岁。胆囊炎急性期LC86例，其中急性期发病时间12h以内1例，12～24h6例，24～72h33例，73～96h21例，96h～1周8例，1周以上17例。LC术中中转开腹11例，其中炎性粘连重6例，解剖不清4例，胆囊管变异1例。
2 术前检查及评估
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胆囊炎急性期是否急诊手术，首先应了解有无黄疸病史，有无高血压、心脏病、糖尿病、肺气肿等并发症，体征是否局限于右上腹、然后通过B超结果详细了解:结石大小，部位，胆囊形态、大小，胆囊壁厚薄、胆总管内径，胆总管，肝内，胰腺，门静脉等有无异常声像。
如病人无黄疸病史，无发热、无更多并发症，体征局限于右上腹，B超见胆总管无扩张，无异常回声，胰腺无改变，可行急诊LC手术。
如病人有黄疸史，或有高血压、心脏病、肺气肿等并发症;压痛弥漫全腹，有胰腺炎表现;B超示胆囊轮廓不清，胆总管扩张，并有异常回声，体温呈弛张热者，原则上不考虑急诊LC手术，待控制胆管炎症行ERCP后再择期手术。
3 手术技术要点
3.1 分离粘连暴露胆囊 胆囊在急性炎症期都有大网膜包裹或与周围脏器粘连，分离粘连时可予钝性分离与电凝分离结合，尽量向胆囊组织方向用力。以避免损伤邻近脏器组织。
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3.2 胆囊减压位置的选择及漏石处理 胆囊炎急性期行LC手术中，多数情况下胆囊内压高，胆囊充血水肿，浆膜易破坏，不能牵拉胆囊以显露三管关系，需做胆囊减压。在如何选择减压位置时，我们选择小口，脏面靠前低位减压，另外胆汁不宜吸出过多，以使胆囊保持一定张力，有利于分离胆囊。胆囊炎急性期LC时胆囊组织水肿易破溃，结石及脓性胆汁溢出，造成感染和术后腹胀，细小结石和胆汁必须尽可能冲洗和吸出体外。对较大结石和摘出不完整的胆囊可装袋取净，此袋可用橡皮手套结扎手掌部剪去手指即可使用。
3.3 如何寻找胆囊管辨清胆总管方向 胆囊在急性炎症期，胆囊管外侧和Calot三角充血增厚，难以辨认胆囊管和胆总管关系。这时可在胆囊外下方壶腹部切开胆囊浆膜，向上、下延长并钝性分离，寻找到发白而致密的浆膜下层条索状组织即可能是胆囊管外侧缘，再打开Calot三角浆膜，尽可能游离充分并与打开的外下方胆囊壶腹部汇合，稍加钝性分离便可以分清胆囊管、胆囊血管、淋巴管。当较大结石嵌顿在壶腹部时，先切开壶腹部取石后，局部结构得到恢复，寻找胆囊管就容易得多。当胆囊管与胆总管不好分辨时，不必勉强明确三管关系，要点是紧贴胆囊游离，先寻找胆囊管，警惕胆总管走行方向，注意肝方叶和十二指肠位置。
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3.4 术中出血的认识和对策 术中血管损伤原因:①盲视下，穿刺鞘角度过大、穿入腹腔时用力过猛，损伤内脏血管或穿刺不在一条轴线，在腹壁上移动划破腹壁血管。如损伤内脏及大血管，应立即中转开腹手术。②因炎症期充血、水肿、粘连、脂肪堆积，导致解剖不清而误伤胆囊动脉。如出血较少时可先压住出血点，吸净积血，辨别清出血点后用带血凝的电凝钳止血。如为胆囊动脉主支出血，可予出血近端上钛夹止血。止血的关键是避免术者心慌盲目乱凝或过多钳夹而损伤胆总管或右肝管，而导致严重后果。
3.5 避免损伤肝外胆管 胆囊炎急性期因Calot三角充血、水肿、粘连，三管关系难以辨认，首先应在外下方游离壶腹部，切开胆囊浆膜，上下充分游离，然后打后Calot三角浆膜解剖胆囊管时向下方与壶腹部外线汇合，钝性向胆总管方向延长。在牵引胆囊时应不断回缩胆囊，以避免将胆总管误认为是胆囊管的延长而误伤胆总管。尤其在胆囊管较短时，胆囊管与胆总管最佳辨认是胆囊管较游离可活动，胆总管固定且朝十二指肠方向走行。
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胆囊炎急性期做LC不是绝对禁忌证，只需术前明确无胆总管结石、无占位性病变引起的胆管梗阻，均可急诊手术，本组中中转开腹11例，占胆囊炎急性期LC手术的12.8%，可以认为在有效抗生素控制下，急性胆囊炎可行LC，但术中应高度警惕胆囊管解剖学变异，避免损伤胆管是LC的关键。
作者单位:551500贵州省黔西县中医院外科
(收稿日期:2004-02-02)
(编辑 罗彬), 百拇医药