老年人危重型高血压性脑出血的微创锥颅引流抢救
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)11-1008-02
老年人脑出血死亡率高、危重型死亡率更高，几乎达80% [1] 。本文报道对高龄脑出血、经保守治疗无效而病情继续加重采用锥颅血肿引流或血肿加侧脑室引流或单纯脑室引流、获得一定效果、抢救成功率11/23(47.8%)，文中对老年人高血压性脑出血的微创锥颅适应证、引流方式选择及抢救要点加以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女8例，年龄60～78岁，平均67岁，多有高血压病史。按Matsumote分期:急性期(3天内)18例，亚急性期(发病4～14天)5例。按金谷分级 [2] ，本组均为Ⅳa以上重型，Ⅳa(昏迷无脑疝)9例，Ⅳb(昏迷有脑疝)8例，Ⅳc(深昏迷)6例，23例均有较严重的意识障碍，肢体瘫痪及并发症，并发脑疝早期或脑疝12例，上消化道出血8例，房颤2例，肺部感染6例，肾衰2例。
, 百拇医药
1.2 CT资料 本组均经颅脑CT确诊，基底节区出血13例，大脑叶出血8例，原发脑室出血2例。继发性脑室出血17例，继发性SAH4例，血肿量计算按1/2×血肿长×宽(cm)×层数。本组在10～132ml。>100ml2例，50～100ml7例，25～50ml者6例，10～25ml者6例，铸形脑室出血10例。
1.3 方法 经头颅CT片定位，在床边操作减少搬动，微创锥颅穿刺，置入引流管至血肿腔，注入尿激酶1000U，引流方法与病例选择:(1)单纯血肿引流，选择血肿较大位于脑叶内或基低区者10例。(2)颅内血肿引流加侧脑室引流，选择血肿较大且侧脑室积血多者6例。(3)单纯脑室外引流7例，选择原发性脑室出血或血肿不大而以脑室铸形积血为主者。血肿引流时间1～3天，引流出陈旧性血液50～86ml，平均66ml。脑室外引流为4～6天，每天引流出血性脑脊液100～280ml，平均每天150ml。
2 结果
, 百拇医药
2.1 引流后意识改善 本组23例，术后意识改善14例(61%)，12例脑疝早期或脑疝，引流后5例纠正(42%)。
2.2 肢体功能恢复 本组23例，肌力恢复1～2级2例，3～4级5例，5级1例。
2.3 预后 治愈1例，好转10例，死亡1例，未愈11例，抢救成功率47.8%。
3 讨论
CT引导脑内血肿引流方法目前主要两种，一种是应用定向装置，切皮后手摇钻钻孔穿刺引流，具有定位较准确优点，但设备操作均较复杂。另一种是据CT片定靶关后微创锥颅穿刺引流，具有技术简单安全、不需特殊仪器、可在床边进行等优点。因此，尤其适应于老年人危重型脑出血。本组采用后一种方法、全部穿刺成功，但有一些要点需加注意。
3.1 关于适应证 (1)抢救目的:锥颅引流可迅速切除血肿，降低颅内压，达到预防和解除脑疝的目的，本组12例脑 疝经引流抢救5例脑疝纠正。我们体会应在病人意识障碍加重、脑疝倾向或脑疝早期果断采取引流，效果较好。一旦进入Ⅱ级者效果差，老年人危重型难以耐受开颅手术，故抢救应以损伤小的微创穿刺引流为主要措施之一。为了改善机能恢复，减少致残率，在脑出血Ⅱ～Ⅲ级发病后1～2天内可采用细针穿刺注射尿激酶抽吸引流。
, http://www.100md.com
3.2 关于如何提高穿刺引流成功率 (1)首先定位要准确:本组以CT片定位法，在CT片上选择病灶最大者的CT片层面，根据几何原理进行测量计算，达到靶点定位目的，也可采用立体定向仪定位穿刺引流更准确。(2)引流管要足够粗，其内径不应小于2mm以防血凝块阻塞。(3)可用生理盐水冲洗稀释以利引流或加用尿激酶1000～4000U注入，保证引流出的血量达原计算血量的4/5以上较为有效。
3.3 关于穿刺并发症的预防 穿刺引流虽较为安全、损伤小。但如操作不当，仍有并发症，应注意预防:(1)局部出血:微创穿刺应避开血管区，尿量选择非功能区穿刺，并用圆针穿刺(如脑针)可避开脑血管。(2)脑室内感染，注意局部备皮、消毒，严格无菌操作，引流管不要放置太久(一般3～8天)等均有预防作用。微创穿刺引流虽有一定并发症，但一般均较轻，本组因误伤颅外血管出血1例，脑室内感染1例，及时处理均可纠正。本组无因穿刺并发症致死者，故可以认为本疗法在抢救危重型老年人高血压性脑出血是安全、有效的尤其运用于保守治疗无效者。
参考文献
1 包华，阿荣高娃，陈碧林，等.微创颅内血肿切除术治疗脑出血23例.中国危重病急救医学，2002，14(1):48.
2 陈绪才，孙全忠，褚玉根，等.颅内血肿微创切除术治疗高血压性出血50例疗效分析.临床神经病学杂志，2001，14(1):54.
作者单位:361100福建省厦门市第三医院神经内科
(编辑 秋实), 百拇医药
老年人脑出血死亡率高、危重型死亡率更高，几乎达80% [1] 。本文报道对高龄脑出血、经保守治疗无效而病情继续加重采用锥颅血肿引流或血肿加侧脑室引流或单纯脑室引流、获得一定效果、抢救成功率11/23(47.8%)，文中对老年人高血压性脑出血的微创锥颅适应证、引流方式选择及抢救要点加以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女8例，年龄60～78岁，平均67岁，多有高血压病史。按Matsumote分期:急性期(3天内)18例，亚急性期(发病4～14天)5例。按金谷分级 [2] ，本组均为Ⅳa以上重型，Ⅳa(昏迷无脑疝)9例，Ⅳb(昏迷有脑疝)8例，Ⅳc(深昏迷)6例，23例均有较严重的意识障碍，肢体瘫痪及并发症，并发脑疝早期或脑疝12例，上消化道出血8例，房颤2例，肺部感染6例，肾衰2例。
, 百拇医药
1.2 CT资料 本组均经颅脑CT确诊，基底节区出血13例，大脑叶出血8例，原发脑室出血2例。继发性脑室出血17例，继发性SAH4例，血肿量计算按1/2×血肿长×宽(cm)×层数。本组在10～132ml。>100ml2例，50～100ml7例，25～50ml者6例，10～25ml者6例，铸形脑室出血10例。
1.3 方法 经头颅CT片定位，在床边操作减少搬动，微创锥颅穿刺，置入引流管至血肿腔，注入尿激酶1000U，引流方法与病例选择:(1)单纯血肿引流，选择血肿较大位于脑叶内或基低区者10例。(2)颅内血肿引流加侧脑室引流，选择血肿较大且侧脑室积血多者6例。(3)单纯脑室外引流7例，选择原发性脑室出血或血肿不大而以脑室铸形积血为主者。血肿引流时间1～3天，引流出陈旧性血液50～86ml，平均66ml。脑室外引流为4～6天，每天引流出血性脑脊液100～280ml，平均每天150ml。
2 结果
, 百拇医药
2.1 引流后意识改善 本组23例，术后意识改善14例(61%)，12例脑疝早期或脑疝，引流后5例纠正(42%)。
2.2 肢体功能恢复 本组23例，肌力恢复1～2级2例，3～4级5例，5级1例。
2.3 预后 治愈1例，好转10例，死亡1例，未愈11例，抢救成功率47.8%。
3 讨论
CT引导脑内血肿引流方法目前主要两种，一种是应用定向装置，切皮后手摇钻钻孔穿刺引流，具有定位较准确优点，但设备操作均较复杂。另一种是据CT片定靶关后微创锥颅穿刺引流，具有技术简单安全、不需特殊仪器、可在床边进行等优点。因此，尤其适应于老年人危重型脑出血。本组采用后一种方法、全部穿刺成功，但有一些要点需加注意。
3.1 关于适应证 (1)抢救目的:锥颅引流可迅速切除血肿，降低颅内压，达到预防和解除脑疝的目的，本组12例脑 疝经引流抢救5例脑疝纠正。我们体会应在病人意识障碍加重、脑疝倾向或脑疝早期果断采取引流，效果较好。一旦进入Ⅱ级者效果差，老年人危重型难以耐受开颅手术，故抢救应以损伤小的微创穿刺引流为主要措施之一。为了改善机能恢复，减少致残率，在脑出血Ⅱ～Ⅲ级发病后1～2天内可采用细针穿刺注射尿激酶抽吸引流。
, http://www.100md.com
3.2 关于如何提高穿刺引流成功率 (1)首先定位要准确:本组以CT片定位法，在CT片上选择病灶最大者的CT片层面，根据几何原理进行测量计算，达到靶点定位目的，也可采用立体定向仪定位穿刺引流更准确。(2)引流管要足够粗，其内径不应小于2mm以防血凝块阻塞。(3)可用生理盐水冲洗稀释以利引流或加用尿激酶1000～4000U注入，保证引流出的血量达原计算血量的4/5以上较为有效。
3.3 关于穿刺并发症的预防 穿刺引流虽较为安全、损伤小。但如操作不当，仍有并发症，应注意预防:(1)局部出血:微创穿刺应避开血管区，尿量选择非功能区穿刺，并用圆针穿刺(如脑针)可避开脑血管。(2)脑室内感染，注意局部备皮、消毒，严格无菌操作，引流管不要放置太久(一般3～8天)等均有预防作用。微创穿刺引流虽有一定并发症，但一般均较轻，本组因误伤颅外血管出血1例，脑室内感染1例，及时处理均可纠正。本组无因穿刺并发症致死者，故可以认为本疗法在抢救危重型老年人高血压性脑出血是安全、有效的尤其运用于保守治疗无效者。
参考文献
1 包华，阿荣高娃，陈碧林，等.微创颅内血肿切除术治疗脑出血23例.中国危重病急救医学，2002，14(1):48.
2 陈绪才，孙全忠，褚玉根，等.颅内血肿微创切除术治疗高血压性出血50例疗效分析.临床神经病学杂志，2001，14(1):54.
作者单位:361100福建省厦门市第三医院神经内科
(编辑 秋实), 百拇医药