超声引导经直肠前列腺穿刺活检术的应用与意义
【摘要】 目的 评价经直肠超声(TRUS)结合彩色多普勒血流图像(CDI)对前列腺穿刺活检的指导作用。方法 依据TRUS结合CDI选择穿刺点，采用个体化方案对149例PSA>4ng/ml、可疑前列腺癌(PCA)患者行经直肠前列腺穿刺活检，对其中9例PSA持续升高者行重复穿刺。结果 A组:PSA4～10ng/ml51例，PCA9例(17.6%)、其中6例CDI有异常血流;阴性42例、其中7例CDI有异常血流。B组:PSA11～150ng/ml98例，PCA43例(43.8%)、其中32例CDI有异常血流;阴性55例、其中11例CDI有异常血流。CDI在发现PCA与穿刺阴性间比较差异有非常显著性(P<0.001)，重复穿刺者9例中发现PCA4例。结论 依据TRUS结合CDI采用个体化方案的前列腺穿刺活检术，能提高PCA检出率，减少并发症。
关键词 前列腺肿瘤 超声检测 活检
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0794-02
, http://www.100md.com
Transrectual ultrasound guided prostate biopsy for
diagnosing prostate carcinoma:report of149cases
Wang Jian，Liu Dingyi，Jiang Yi，et al.
Department of Urology，Shanghai Pu Nan Hospital，Shanghai200125.
【Abstract】 Objective To evaluate the guiding effect of transrectal ultrasound(TRUS)combined with color Doppler image(CDI)on prostate biopsy.Methods Take the individual way on those who was suspected to suffer from PCA and their PSA are all higher than normal，Choose the biopsy cores according to the transrectal ultrasound and color Doppler image.Among those patients，9cases have a constant high PSA and take a second biopsy.Results Paˉtients were divided into2groups.1.In this group，there are51cases，their PSA are between4to10ng/ml，and9(17.6%)of them have PCA，among them，6have abnormal blood flow.On the other hand，the number in those who have a negative result(n=42)was6.2.In this group，98cases’PSA11～50ng/ml.Positive PCA results were found in43(43.8%)cases，32of them have abnormal blood flow，while this number in negative result(n=55)was11.CDI has significant difference between positive PCA and negative.(P<0.001).4cases of PCA were found in those who reˉceive the second biopsy.Conclusion Take the in dividual way according to the transrectal ultrasound combined with color Dopplerimage(CDI)guided prostate biopsywould enhance significantly the cancer detection rate and reduce the complication.
, 百拇医药
Key words prostatic neoplasma ultrasonography biopsy
2002年3月～2004年2月我们运用经直肠超声、彩色多普勒血流图像选择穿刺点，结合前列腺肛诊、PSA采用个体化方案对149例PSA升高、可疑前列腺癌患者行经直肠穿刺活检。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组149例，年龄45～92岁，平均年龄69.4岁。PSA4～10ng/ml51例;PSA11～150ng/ml98例，对其中9例PSA持续升高穿刺者行重复穿刺。
1.2 方法
1.2.1 穿刺前准备 穿刺前1天，穿刺后2天口服喹诺酮、甲硝唑抗生素、洗必泰痔疮栓肛塞，穿刺前1h甘油灌肠剂灌肠。
, 百拇医药
1.2.2 穿刺方法 采用EDI-3000型B-超，端扫式腔内变频(5～9MHz)探头带有穿刺导引槽，穿刺针为Bard3上海市瑞金医院卢湾分院 16～18G自动活检枪。患者左侧卧位经直肠探察前列腺，先观察斜冠状面、矢状面灰阶图像，了解前列腺大小、形态和内部结构，然后进行CDI检测，观察上述切面内部血流变化。对PSA>60ng/ml、CDI有异常血流、前列腺肛诊有结节者采用4～6点穿刺法，重点穿刺左右叶外周带和移行带CDI有异常血流的部位。对PSA4～60ng/ml、CDI有异常血流、前列腺肛诊三者相关性不甚明显者，则采用6点系统活检，另外对其中部分CDI有异常血流部位再取2～4针。
1.2.3 PSA检测 采用雅培公司PSA检测试剂盒。
1.3 统计学方法
采用配对计数资料χ 2 检验。
, 百拇医药 2 结果
2.1 检出结果 149例共穿刺1214针，检出前列腺癌51例，腺样基底细胞癌1例，前列腺上皮内瘤(PIN)Ⅰ～Ⅱ级11例，PINⅡ～Ⅲ级3例，前列腺增生并慢性炎症78例，前列腺结核1例，正常4例。
2.2 所检出52例PCA中临床分期 A期6例，B期6例，C、D期40例。A期6例共穿刺58针，阳性13针(22.4%)均位于一侧叶，其中3例根治术后病理证实;B期6例共穿刺45针，阳性20针(55.5%)，其中2例根治术后病理证实;C、D期40例共穿刺231针，阳性182针(78.8%)。穿刺
阴性98例中:36例前列腺体积<80ml者行TURP术，术后病理未发现PCA。19例前列腺体积>80ml者行开放前列腺摘除术，术后病理检查发现高分化前列腺腺癌1例。
2.3 CDI表现 A组51例中:PCA9例(17.6%)，其中CDI有异常血流6例、DRE(+)4例;阴性42例，其中CDI有异常血流7例、DRE(+)16例。B组98例中:PCA43例(43.9%)，其中CDI有异常血流32例、DRE(+)26例;阴性55例，其中CDI有异常血流11例、DRE(+)17例CDI异常;在PCA与穿刺阴性间比较差异有非常显著性(χ 2 =42.89，P<0.001)。
, 百拇医药
2.4 PSA升高伴CDI异常 DRE(+)33例中，PCA24例(72.7%);PSA升高伴CDI异常56例中，PCA38例(67.9%);PSA升高伴DRE(+)63例中，PCA30例(47.7%)。
2.5 PSA持续升高行重复穿刺患者 9例PSA19.3～45.7ng/ml，平均28.3ng/ml;与前次穿刺间隔0.8～2.4年(平均1.16年)，发现PCA4例，其中2例前列腺内有多个低回声结节但仅移行带低回声结节CDI有异常血流，8针穿刺中仅移行带2针阳性。
2.6 并发症 穿刺术后血尿46例(30.9%)，发热2例(1.3%)，尿潴留6例(4.0%)。
3 讨论
前列腺穿刺活检是目前确诊前列腺癌的唯一方法，其中超声引导前列腺穿刺活检由于能时时观察到穿刺针的进路和到达所需取材部位，因而取材准确性较手指引导下大为提高 [1，2] 。另外超声引导下经直肠较经会阴途径进针距离短，穿刺过程中穿刺针不会发生偏差，操作容易，无须反复调整方向，损伤也小，更适合多点取材。
, 百拇医药
目前作为前列腺穿刺“金标准”的Hodge氏6点前列腺系统穿刺活检术，有人认为它的假阴性率仍可高达30% [3] 。这主要是由于该种穿刺法穿刺点少，对于体积较大的患者样本量仍不足，另外前列腺癌80%起源于外周带而上述穿刺法穿刺区域所占外周带比例太小。Striker等[4] 利用Bayiesian定律推出在癌组织占前列腺的百分比一定的条件下，增加穿刺点的数目可以提高肿瘤的检出率。因而近年来许多种不同的增加穿刺数目的方法被提出以减少假阴性率。虽然检出率得到提高，但由于创伤大，病人往往难以接受。
前列腺癌在灰阶超声中大部分表现为低回声结节，部分表现为等回声结节和高回声结节[5]，但前列腺低回声结节并无特异性，很难与炎症、坏死灶及增生低回声结节相鉴别，而前列腺癌在CDI则表现为病变内部、肿块周围血流信号丰富，呈环状或团状，尤其病灶区呈非对称血流增加。本组资料亦显示PCA与其它病变在CDI表现异常上差异有非常显著性(P<0.001)。另外Kelly等[6] 对456例患者进行研究后认为TRUS结合CDI对前列腺癌阳性预测值 (PPV)高于灰阶超声。因而对于前列腺内多结节的患者，TRUS结合CDI有利于穿刺点的选择。Mettlin等[7]曾对2425例患者进行比较研究发现，当PSA升高伴TRUS异常、DRE阳性时，其诊断前列腺癌的准确率为68%，本组为72.7%。但这部分患者往往属中晚期PCA患者，肿瘤所占前列腺体积百分比较大，相对不容易漏诊。本组40例C、D期中晚期PCA患者肿瘤往往已浸润二侧叶，活检阳性针数百分比达78.8%。对此类患者我们认为采用4～6点穿刺法，重点穿刺左右叶外周带和移行带彩色多普勒有异常血流部位，可减少不必要的穿刺。而对于彩色多普勒血流显像、PSA、前列腺肛诊相关性不甚明显，疑为早期PCA患者，穿刺活检容易漏诊，在采取6点系统活检方法外，对外周带、移行带彩色多普勒有异常血流部位应重点穿刺。本组12例A、B期早期PCA患者均因采取上述穿刺方法而得到确诊。Catalona等 [8] 发现在再次活检时移行带区有10%癌的检出率，本组9例PSA持续升高者行重复穿刺发现PCA4例，其中2例于移行带区检出。并且穿刺漏检1例前列腺癌患者，术后病理发现0.8cm×0.5cm高分化前列腺腺癌病灶也位于移行带区，因此对PSA持续升高者行重复穿刺时应注重移行带区的穿刺。本组穿刺后血尿发生率30.9%，低于12、13点前列腺系统穿刺术 [9] 。2例穿刺后发热者经静脉用抗生素2～3天后热退，无其它严重并发症出现。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Hoskin DH，Paraskevas M，Hellsten OR，et al.The cytological diagnosis of prostatic carcinoma by transrectal fine needle aspiration.J Urol，1983，129:998-1000.
2 Trop PS，Lee F，Iittrup PJ，et al.Transrectal biopsy of the prostate guidˉed with transrectal US:Longitudinal multiplannar scanning.Radiology，1989，170:23-27.
3 Levine MA，Ittman M，Melamed J，et al.Two consecutive sets of tranˉsrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for detection of prostate cancer.J Urol，1998，159(2):471-476.
, http://www.100md.com
4 Stricker HJ，Ruddock LJ，Wan J，et al.Detection of non-palpable canˉcer:amathematical and laboratory model.Brit J Urol，1993，71:43.
5 Egawa S，Wheeler TM，Greene DR，et al.Unusual hyperechoic appearˉance of prostate cancer on transrectal ultrasonography.BJU，1992，69:169-174.
6 Kelly IMG，Lee WR，Rickards D.Prostate cancer and the role of color Doppler US.Radiology，1993，189:153-156.
7 Mettlin C，Lee F，Drag J，et al.The American Cancer Society National prostate cancer detection of early prostatic cancer in2425men.Cancer，1991，67:2949-2952.
, 百拇医药
8 Catalona WJ，Ritchie JP，Ahmann FR，et al.Comparison of digital rectal exa mination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer:results of a multicenter clinical trial of6630men.J Urol，1994，151:1283-1290.
9 胡建波，杨柳平，钟红，等.经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检术.中华泌尿外科杂志，2003，24(2):125-127.
作者单位:1200125上海市浦南医院2上海市瑞金医院
(编辑 李木), http://www.100md.com
关键词 前列腺肿瘤 超声检测 活检
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0794-02
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Transrectual ultrasound guided prostate biopsy for
diagnosing prostate carcinoma:report of149cases
Wang Jian，Liu Dingyi，Jiang Yi，et al.
Department of Urology，Shanghai Pu Nan Hospital，Shanghai200125.
【Abstract】 Objective To evaluate the guiding effect of transrectal ultrasound(TRUS)combined with color Doppler image(CDI)on prostate biopsy.Methods Take the individual way on those who was suspected to suffer from PCA and their PSA are all higher than normal，Choose the biopsy cores according to the transrectal ultrasound and color Doppler image.Among those patients，9cases have a constant high PSA and take a second biopsy.Results Paˉtients were divided into2groups.1.In this group，there are51cases，their PSA are between4to10ng/ml，and9(17.6%)of them have PCA，among them，6have abnormal blood flow.On the other hand，the number in those who have a negative result(n=42)was6.2.In this group，98cases’PSA11～50ng/ml.Positive PCA results were found in43(43.8%)cases，32of them have abnormal blood flow，while this number in negative result(n=55)was11.CDI has significant difference between positive PCA and negative.(P<0.001).4cases of PCA were found in those who reˉceive the second biopsy.Conclusion Take the in dividual way according to the transrectal ultrasound combined with color Dopplerimage(CDI)guided prostate biopsywould enhance significantly the cancer detection rate and reduce the complication.
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Key words prostatic neoplasma ultrasonography biopsy
2002年3月～2004年2月我们运用经直肠超声、彩色多普勒血流图像选择穿刺点，结合前列腺肛诊、PSA采用个体化方案对149例PSA升高、可疑前列腺癌患者行经直肠穿刺活检。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组149例，年龄45～92岁，平均年龄69.4岁。PSA4～10ng/ml51例;PSA11～150ng/ml98例，对其中9例PSA持续升高穿刺者行重复穿刺。
1.2 方法
1.2.1 穿刺前准备 穿刺前1天，穿刺后2天口服喹诺酮、甲硝唑抗生素、洗必泰痔疮栓肛塞，穿刺前1h甘油灌肠剂灌肠。
, 百拇医药
1.2.2 穿刺方法 采用EDI-3000型B-超，端扫式腔内变频(5～9MHz)探头带有穿刺导引槽，穿刺针为Bard3上海市瑞金医院卢湾分院 16～18G自动活检枪。患者左侧卧位经直肠探察前列腺，先观察斜冠状面、矢状面灰阶图像，了解前列腺大小、形态和内部结构，然后进行CDI检测，观察上述切面内部血流变化。对PSA>60ng/ml、CDI有异常血流、前列腺肛诊有结节者采用4～6点穿刺法，重点穿刺左右叶外周带和移行带CDI有异常血流的部位。对PSA4～60ng/ml、CDI有异常血流、前列腺肛诊三者相关性不甚明显者，则采用6点系统活检，另外对其中部分CDI有异常血流部位再取2～4针。
1.2.3 PSA检测 采用雅培公司PSA检测试剂盒。
1.3 统计学方法
采用配对计数资料χ 2 检验。
, 百拇医药 2 结果
2.1 检出结果 149例共穿刺1214针，检出前列腺癌51例，腺样基底细胞癌1例，前列腺上皮内瘤(PIN)Ⅰ～Ⅱ级11例，PINⅡ～Ⅲ级3例，前列腺增生并慢性炎症78例，前列腺结核1例，正常4例。
2.2 所检出52例PCA中临床分期 A期6例，B期6例，C、D期40例。A期6例共穿刺58针，阳性13针(22.4%)均位于一侧叶，其中3例根治术后病理证实;B期6例共穿刺45针，阳性20针(55.5%)，其中2例根治术后病理证实;C、D期40例共穿刺231针，阳性182针(78.8%)。穿刺
阴性98例中:36例前列腺体积<80ml者行TURP术，术后病理未发现PCA。19例前列腺体积>80ml者行开放前列腺摘除术，术后病理检查发现高分化前列腺腺癌1例。
2.3 CDI表现 A组51例中:PCA9例(17.6%)，其中CDI有异常血流6例、DRE(+)4例;阴性42例，其中CDI有异常血流7例、DRE(+)16例。B组98例中:PCA43例(43.9%)，其中CDI有异常血流32例、DRE(+)26例;阴性55例，其中CDI有异常血流11例、DRE(+)17例CDI异常;在PCA与穿刺阴性间比较差异有非常显著性(χ 2 =42.89，P<0.001)。
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2.4 PSA升高伴CDI异常 DRE(+)33例中，PCA24例(72.7%);PSA升高伴CDI异常56例中，PCA38例(67.9%);PSA升高伴DRE(+)63例中，PCA30例(47.7%)。
2.5 PSA持续升高行重复穿刺患者 9例PSA19.3～45.7ng/ml，平均28.3ng/ml;与前次穿刺间隔0.8～2.4年(平均1.16年)，发现PCA4例，其中2例前列腺内有多个低回声结节但仅移行带低回声结节CDI有异常血流，8针穿刺中仅移行带2针阳性。
2.6 并发症 穿刺术后血尿46例(30.9%)，发热2例(1.3%)，尿潴留6例(4.0%)。
3 讨论
前列腺穿刺活检是目前确诊前列腺癌的唯一方法，其中超声引导前列腺穿刺活检由于能时时观察到穿刺针的进路和到达所需取材部位，因而取材准确性较手指引导下大为提高 [1，2] 。另外超声引导下经直肠较经会阴途径进针距离短，穿刺过程中穿刺针不会发生偏差，操作容易，无须反复调整方向，损伤也小，更适合多点取材。
, 百拇医药
目前作为前列腺穿刺“金标准”的Hodge氏6点前列腺系统穿刺活检术，有人认为它的假阴性率仍可高达30% [3] 。这主要是由于该种穿刺法穿刺点少，对于体积较大的患者样本量仍不足，另外前列腺癌80%起源于外周带而上述穿刺法穿刺区域所占外周带比例太小。Striker等[4] 利用Bayiesian定律推出在癌组织占前列腺的百分比一定的条件下，增加穿刺点的数目可以提高肿瘤的检出率。因而近年来许多种不同的增加穿刺数目的方法被提出以减少假阴性率。虽然检出率得到提高，但由于创伤大，病人往往难以接受。
前列腺癌在灰阶超声中大部分表现为低回声结节，部分表现为等回声结节和高回声结节[5]，但前列腺低回声结节并无特异性，很难与炎症、坏死灶及增生低回声结节相鉴别，而前列腺癌在CDI则表现为病变内部、肿块周围血流信号丰富，呈环状或团状，尤其病灶区呈非对称血流增加。本组资料亦显示PCA与其它病变在CDI表现异常上差异有非常显著性(P<0.001)。另外Kelly等[6] 对456例患者进行研究后认为TRUS结合CDI对前列腺癌阳性预测值 (PPV)高于灰阶超声。因而对于前列腺内多结节的患者，TRUS结合CDI有利于穿刺点的选择。Mettlin等[7]曾对2425例患者进行比较研究发现，当PSA升高伴TRUS异常、DRE阳性时，其诊断前列腺癌的准确率为68%，本组为72.7%。但这部分患者往往属中晚期PCA患者，肿瘤所占前列腺体积百分比较大，相对不容易漏诊。本组40例C、D期中晚期PCA患者肿瘤往往已浸润二侧叶，活检阳性针数百分比达78.8%。对此类患者我们认为采用4～6点穿刺法，重点穿刺左右叶外周带和移行带彩色多普勒有异常血流部位，可减少不必要的穿刺。而对于彩色多普勒血流显像、PSA、前列腺肛诊相关性不甚明显，疑为早期PCA患者，穿刺活检容易漏诊，在采取6点系统活检方法外，对外周带、移行带彩色多普勒有异常血流部位应重点穿刺。本组12例A、B期早期PCA患者均因采取上述穿刺方法而得到确诊。Catalona等 [8] 发现在再次活检时移行带区有10%癌的检出率，本组9例PSA持续升高者行重复穿刺发现PCA4例，其中2例于移行带区检出。并且穿刺漏检1例前列腺癌患者，术后病理发现0.8cm×0.5cm高分化前列腺腺癌病灶也位于移行带区，因此对PSA持续升高者行重复穿刺时应注重移行带区的穿刺。本组穿刺后血尿发生率30.9%，低于12、13点前列腺系统穿刺术 [9] 。2例穿刺后发热者经静脉用抗生素2～3天后热退，无其它严重并发症出现。
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参考文献
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4 Stricker HJ，Ruddock LJ，Wan J，et al.Detection of non-palpable canˉcer:amathematical and laboratory model.Brit J Urol，1993，71:43.
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6 Kelly IMG，Lee WR，Rickards D.Prostate cancer and the role of color Doppler US.Radiology，1993，189:153-156.
7 Mettlin C，Lee F，Drag J，et al.The American Cancer Society National prostate cancer detection of early prostatic cancer in2425men.Cancer，1991，67:2949-2952.
, 百拇医药
8 Catalona WJ，Ritchie JP，Ahmann FR，et al.Comparison of digital rectal exa mination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer:results of a multicenter clinical trial of6630men.J Urol，1994，151:1283-1290.
9 胡建波，杨柳平，钟红，等.经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检术.中华泌尿外科杂志，2003，24(2):125-127.
作者单位:1200125上海市浦南医院2上海市瑞金医院
(编辑 李木), http://www.100md.com