急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床探讨
【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理。方法 分析120例急性胆囊炎患者行LC手术的临床资料。结果 120例患者中除8例中转开腹手术外，其余均顺利完成LC手术，全组无胆漏及肝外胆管损伤等并发症。结论 急性胆囊炎行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，成功的关键是具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，必要时果断中转开腹。
关键词 急性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 手术指征 并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0875-02
Clinical study on laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
Hu Ming，Hua Huwei，Huang Jiongqiang，et al.
, 百拇医药
Department of Surgery，The First Affiliated Hospitol of Guangzhou Medical College，
uangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the feasibility and management of the laparoscopic cholecystectomy(LC)for acute cholecystitis.Methods The clinical data of120patients with actue cholecystitis underwent LC were reviewed retrospectively.Results 8cases were converted into laparoscopic and LC were successfully performed in other112cases.No complications occurred in this series.Conclusion It is feasible of LC for acute cholecystitis，the skill and experence of the operator isthe key to the success of the operation.
, http://www.100md.com
Key words acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy operative indication complications
自1987年Mouret开展了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以来，LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选外科手术方法，胆囊结石和慢性胆囊炎应用腹腔镜切除胆囊在许多医院已成为常规。我院自1991年完成了国内首例腹腔镜胆囊切除术以来，LC在急性和慢性胆囊炎的应用方面都总结出不少经验，现回顾分析我院1995～2003年120例急性胆囊炎LC手术的资料，以探讨急性胆囊炎LC手术的可行性及相关处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例中，男56例，女64例。年龄30～82(平均56.7)岁。有间歇性上腹痛史0.5～20年83例，37例为首次发病。本次发病手术时间为1～14天，平均为7.2天。B超均示胆囊壁模糊、双边征。胆囊壁增厚68例，其中0.5cm以上36例。胆囊结石102例，其中胆囊颈、胆囊管结石34例。有上腹部手术史者11例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 全部病例术前置胃管，全麻下按LC步骤:建立气腹，穿刺置入器械;均采用四孔法，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。其中112例顺利完成LC，包括采用顺行LC20例，逆行LC16例，逆、顺行交替进行LC76例，中转开腹8例。手术时间约45min～3h，平均2h。20例术后胆囊窝放置胶管引流。
2 结果
2.1 病理结果 术后病理诊断急性单纯性胆囊炎32例，急性化脓、坏疽性胆囊炎88例。
2.2 治疗结果 120例急性胆囊炎中，112例(93.3%)腹腔镜下完成手术，另8例(6.7%)因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4～20天，除部分病例术中创面渗血相对较多外无其它并发症，亦无死亡病例。没有发生胆漏和肝外胆管损伤病例。
3 讨论
, 百拇医药
与开腹胆囊切除术相似，急性胆囊炎行LC一直存有争议。急性胆囊炎的LC对术者要求较高，故LC开展早期，一般认为急性胆囊炎是禁忌证。对于急性胆囊炎行LC的手术时机和指征目前还没有统一的标准。张能维等 [1] 认为除了坏疽性胆囊炎，所有的胆囊炎均是LC适应证。Abˉdelkader [2] 研究认为在急性胆囊炎发病24～48h内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，急性胆囊炎病情控制后4～6天胆囊壁与周围组织虽有一定程度粘连，但粘连多较疏松，易于剥离，只要胆囊壁充血水肿轻，Calot三角解剖结构清晰，有一定经验的外科医师仍可顺利完成。同时有反复发作病史的急性胆囊炎患者，多有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，即使经抗生素治疗症状缓解后胆囊壁的炎症在很长时间内仍无改善，故抗炎后3个月进行手术值得商讨。Phillips [3] 则认为，急性胆囊炎是否行LC应主要根据B超的影像学检查，尤其是胆囊壁厚度、胆囊大小和结石位置。但这些都为单因素分析，没有考虑到各因素间的相互作用。胡国治等 [4] 提出了急性胆囊炎患者行LC的术前危险因素评分系统(PRFSS)，有一定的实际临床应用价值。有报道急性胆囊炎的LC与OC相比，并发症包括死亡率无明显增加 [5] 。我们认为急性胆囊炎LC的时机和指征并无固定准则，要灵活掌握，遵循个体化原则。本组病例发病至手术时间为1～14天，平均为7.2天，均是由有5年以上LC经验的操作熟练的医师实施，故中转开腹率低。
, 百拇医药
急性胆囊炎时，由于炎症渗出对腹腔脏器的刺激，使胃肠蠕动减弱，通常会出现胃胀气，有时麻醉诱导过程也会使部分气体进入胃内，加重胃的膨胀，影响手术操作。故术前胃肠减压十分重要，若术中发现胃胀气明显，影响操作，可使用吸引器从胃管抽吸胃内液、气体，使胃塌陷利于手术进行。故本组病例于术前均留置胃管。
急性胆囊炎发作时胆囊壁充血水肿及粘连，故手术中易出血，如何防止术中出血和如何止血对术野是否清晰显露至关重要，亦是降低中转开腹率的重要步骤 [6] 。我们认为，引起出血的原因主要为:(1)Calot三角严重粘连;(2)胆囊动脉变异;(3)分离时电凝钩牵拉过紧，电凝时间过短等，胆囊动脉变异是导致胆囊动脉出血的主要原因。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。另电凝钩与扁平分离器相结合，灵活应用，才能达到良好的止血效果。在离断胆囊管时，为防止钛夹口端的血管出血，不要直接用剪刀剪断胆囊管，靠钛夹尖端的1/3应用电凝烧断。由于LC的局限性，LC术中止血较为困难，盲目止血可能误伤肝外胆管。一旦出血，不必惊慌，量少时可用纱条擦拭后用电凝或上钛夹;若出血较多应尽快吸引和冲洗出血部位，保持手术视野清晰，找到出血点后再上钛夹止血，切忌盲目电凝止血。本组无一例因出血而中转开腹。
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LC成功的关键是对Calot三角的正确处理，如处理不当，可能损伤肝外胆管。急性胆囊炎时Calot三角炎症水肿、粘连。应先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，不要急于游离胆囊管，上钛夹应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误认为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹 [6] 。当Calot三角 分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，及至切除胆囊。本组多数采用了顺逆结合方法切除。当发现胆囊与周围粘连紧密，或经顺逆行分离仍不能清晰解剖Calot三角时应决定中转开腹。
手术后创面应用大量生理盐水冲洗，渗出较多时放置胶管引流，2～3天拔除引流管。由于急性炎症，许多胆囊壁明显增厚或多有大量结石，故出胆囊的腹壁切口不应过小，防止结石漏入腹腔，应用扩张器扩张后才能比较容易取出胆囊。本组无一例发生胆漏。
, 百拇医药
综上所述，急性胆囊炎行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，手术成功的关键是术者必须具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，术中困难、术野不易辨认时应果断中转开腹。
参考文献
1 张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术.中国内镜杂志，1998，4(1):33-34.
2 Abdelkader H.Timing of laparoscopic choiecystectomy in acute choleˉcystitis.Laparos Surg，1994，5:305-309.
3 Phillips EH，Canroll BJ，Bailly，et al.Laparoscopic cholecystectmy in aˉcute choiecystitis.Arch Surg，1992，58:273.
, 百拇医药
4 胡国治，陈作兵，郭永忠，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术量化手术指征探讨.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):13-15.
5 李君达，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术.急诊医学，1998，7(2):103-104.
6 黄炯强，华沪玮，雷建，等.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床评价.2002，11(10):579-580.
作者单位:510120广州医学院第一附属医院普外科
(收稿日期:2004-02-10)
(编辑 晓勇), 百拇医药
关键词 急性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 手术指征 并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0875-02
Clinical study on laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
Hu Ming，Hua Huwei，Huang Jiongqiang，et al.
, 百拇医药
Department of Surgery，The First Affiliated Hospitol of Guangzhou Medical College，
uangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the feasibility and management of the laparoscopic cholecystectomy(LC)for acute cholecystitis.Methods The clinical data of120patients with actue cholecystitis underwent LC were reviewed retrospectively.Results 8cases were converted into laparoscopic and LC were successfully performed in other112cases.No complications occurred in this series.Conclusion It is feasible of LC for acute cholecystitis，the skill and experence of the operator isthe key to the success of the operation.
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Key words acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy operative indication complications
自1987年Mouret开展了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以来，LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选外科手术方法，胆囊结石和慢性胆囊炎应用腹腔镜切除胆囊在许多医院已成为常规。我院自1991年完成了国内首例腹腔镜胆囊切除术以来，LC在急性和慢性胆囊炎的应用方面都总结出不少经验，现回顾分析我院1995～2003年120例急性胆囊炎LC手术的资料，以探讨急性胆囊炎LC手术的可行性及相关处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例中，男56例，女64例。年龄30～82(平均56.7)岁。有间歇性上腹痛史0.5～20年83例，37例为首次发病。本次发病手术时间为1～14天，平均为7.2天。B超均示胆囊壁模糊、双边征。胆囊壁增厚68例，其中0.5cm以上36例。胆囊结石102例，其中胆囊颈、胆囊管结石34例。有上腹部手术史者11例。
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1.2 手术方法 全部病例术前置胃管，全麻下按LC步骤:建立气腹，穿刺置入器械;均采用四孔法，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。其中112例顺利完成LC，包括采用顺行LC20例，逆行LC16例，逆、顺行交替进行LC76例，中转开腹8例。手术时间约45min～3h，平均2h。20例术后胆囊窝放置胶管引流。
2 结果
2.1 病理结果 术后病理诊断急性单纯性胆囊炎32例，急性化脓、坏疽性胆囊炎88例。
2.2 治疗结果 120例急性胆囊炎中，112例(93.3%)腹腔镜下完成手术，另8例(6.7%)因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4～20天，除部分病例术中创面渗血相对较多外无其它并发症，亦无死亡病例。没有发生胆漏和肝外胆管损伤病例。
3 讨论
, 百拇医药
与开腹胆囊切除术相似，急性胆囊炎行LC一直存有争议。急性胆囊炎的LC对术者要求较高，故LC开展早期，一般认为急性胆囊炎是禁忌证。对于急性胆囊炎行LC的手术时机和指征目前还没有统一的标准。张能维等 [1] 认为除了坏疽性胆囊炎，所有的胆囊炎均是LC适应证。Abˉdelkader [2] 研究认为在急性胆囊炎发病24～48h内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，急性胆囊炎病情控制后4～6天胆囊壁与周围组织虽有一定程度粘连，但粘连多较疏松，易于剥离，只要胆囊壁充血水肿轻，Calot三角解剖结构清晰，有一定经验的外科医师仍可顺利完成。同时有反复发作病史的急性胆囊炎患者，多有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，即使经抗生素治疗症状缓解后胆囊壁的炎症在很长时间内仍无改善，故抗炎后3个月进行手术值得商讨。Phillips [3] 则认为，急性胆囊炎是否行LC应主要根据B超的影像学检查，尤其是胆囊壁厚度、胆囊大小和结石位置。但这些都为单因素分析，没有考虑到各因素间的相互作用。胡国治等 [4] 提出了急性胆囊炎患者行LC的术前危险因素评分系统(PRFSS)，有一定的实际临床应用价值。有报道急性胆囊炎的LC与OC相比，并发症包括死亡率无明显增加 [5] 。我们认为急性胆囊炎LC的时机和指征并无固定准则，要灵活掌握，遵循个体化原则。本组病例发病至手术时间为1～14天，平均为7.2天，均是由有5年以上LC经验的操作熟练的医师实施，故中转开腹率低。
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急性胆囊炎时，由于炎症渗出对腹腔脏器的刺激，使胃肠蠕动减弱，通常会出现胃胀气，有时麻醉诱导过程也会使部分气体进入胃内，加重胃的膨胀，影响手术操作。故术前胃肠减压十分重要，若术中发现胃胀气明显，影响操作，可使用吸引器从胃管抽吸胃内液、气体，使胃塌陷利于手术进行。故本组病例于术前均留置胃管。
急性胆囊炎发作时胆囊壁充血水肿及粘连，故手术中易出血，如何防止术中出血和如何止血对术野是否清晰显露至关重要，亦是降低中转开腹率的重要步骤 [6] 。我们认为，引起出血的原因主要为:(1)Calot三角严重粘连;(2)胆囊动脉变异;(3)分离时电凝钩牵拉过紧，电凝时间过短等，胆囊动脉变异是导致胆囊动脉出血的主要原因。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。另电凝钩与扁平分离器相结合，灵活应用，才能达到良好的止血效果。在离断胆囊管时，为防止钛夹口端的血管出血，不要直接用剪刀剪断胆囊管，靠钛夹尖端的1/3应用电凝烧断。由于LC的局限性，LC术中止血较为困难，盲目止血可能误伤肝外胆管。一旦出血，不必惊慌，量少时可用纱条擦拭后用电凝或上钛夹;若出血较多应尽快吸引和冲洗出血部位，保持手术视野清晰，找到出血点后再上钛夹止血，切忌盲目电凝止血。本组无一例因出血而中转开腹。
, http://www.100md.com
LC成功的关键是对Calot三角的正确处理，如处理不当，可能损伤肝外胆管。急性胆囊炎时Calot三角炎症水肿、粘连。应先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，不要急于游离胆囊管，上钛夹应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误认为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹 [6] 。当Calot三角 分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，及至切除胆囊。本组多数采用了顺逆结合方法切除。当发现胆囊与周围粘连紧密，或经顺逆行分离仍不能清晰解剖Calot三角时应决定中转开腹。
手术后创面应用大量生理盐水冲洗，渗出较多时放置胶管引流，2～3天拔除引流管。由于急性炎症，许多胆囊壁明显增厚或多有大量结石，故出胆囊的腹壁切口不应过小，防止结石漏入腹腔，应用扩张器扩张后才能比较容易取出胆囊。本组无一例发生胆漏。
, 百拇医药
综上所述，急性胆囊炎行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，手术成功的关键是术者必须具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，术中困难、术野不易辨认时应果断中转开腹。
参考文献
1 张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术.中国内镜杂志，1998，4(1):33-34.
2 Abdelkader H.Timing of laparoscopic choiecystectomy in acute choleˉcystitis.Laparos Surg，1994，5:305-309.
3 Phillips EH，Canroll BJ，Bailly，et al.Laparoscopic cholecystectmy in aˉcute choiecystitis.Arch Surg，1992，58:273.
, 百拇医药
4 胡国治，陈作兵，郭永忠，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术量化手术指征探讨.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):13-15.
5 李君达，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术.急诊医学，1998，7(2):103-104.
6 黄炯强，华沪玮，雷建，等.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床评价.2002，11(10):579-580.
作者单位:510120广州医学院第一附属医院普外科
(收稿日期:2004-02-10)
(编辑 晓勇), 百拇医药