胆总管探查术后“T”管引流量与拔管指征的探讨
【摘要】 目的 研究胆总管探查术后“T”管引流量的多少与拔管指征要求的对应关系。方法 对53例“T”管引流病人观察记录“T”管引流量，对47例经造影证实胆总管下段通畅的病例，其胆汁引流量与引流天数作对比分析。结果 53例“T”管引流病人中，有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良，余47例经造影证明胆总管下段通畅，其“T”管的自然引流量随引流天数的增加并不相应减少，难以达到相关资料提供的拔管指征的引流量。结论 胆总管探查“T”管引流术后“T”管引流量多少受多种因素影响，把观察胆汁引流量作为拔管指征是不全面的，而应从全身状态，术后恢复情况及夹管试验，造影等作为可靠的拔管指征。
关键词 胆总管 引流量 拔管指征
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1007-02
胆总管探查“T”管引流术，仍是目前较常用的方法，在胆总管下段通畅的前提下，一般是术后12天左右夹管，“T”管造影后拔除，有关资料提及拔“T”管的指征都要求:拔管前从“T”管引流出的胆汁量逐日减少，在250ml以下才能拔管。但临床观察拔除“T”管的这一标准与实际不相符。本文收集我院胆总管术后“T”管引流病人56例的术后胆汁引流情况加以分析、探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
本文收集胆总管探查“T”管引流术患者计56例。男，29例，女27例，年龄21～76岁，平均年龄45岁。手术类型:(1)胆囊切除，胆总管切开取石，“T”管引流术46例。(2)胆囊切除，胆总管空吻Roux-y吻合，“T”管引流术3例。(3)胆总管十二指肠吻合，“T”管引流7例。诊断:胆总管囊肿1例，胆道蛔虫3例，但胆囊炎、胆总管结石或并存左右肝管结石53例。
2 术后胆汁引流情况
2.1 胆总管切开“T”管引流53例，胆汁自然引流天数，见表1。
表1 53例T管引流天数及病例数
2.2 胆总管切开术后单纯“T”管引流53例中，有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良。余47例造影证明胆总管下段通畅。在夹管前胆汁自然引流量，见表2、表3、表4。
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表2 胆总管通畅病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数
表3 胆总管下段通畅不良病人夹管前1天胆汁自然行流量及病例数
表4 Roux-y吻合术或胆总管十二指肠吻合数病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数
2.3 随机取第9天(8例)，第11天(5例)，第15天(6例)，夹管的3组病人，其术后平均胆汁引流量与引流天数，绘成图线，如图1。图1
注:引流天数:●表示9天组，▲表示11天组，■表示15天组
3 讨论
胆总管切开“T”管引流术后，所放置的“T”管何时拔除必须掌握可靠的指征。不少资料谈及拔管指征时都把“胆汁引流量逐时减少”作为一条拔管指征。有些甚至认为每日胆汁自然引流量应在250ml以下。Wkeit和Honison氏并认为通过“T”管引流病人术后平均引流量仅为200～400ml/d。引流超过此量，特别是超过750ml/d，则认为胆总管下段梗阻。但从临床观察，把胆汁引流量减少作为拔管指征是不妥的。从本文收集47例胆总管探查“T”管引流(胆总管下段通畅的病例数)及胆肠吻合术加“T”管引流7例病人胆汁自然引流量可以看出来。47例中仅4例夹管前胆汁引流量平均每日300ml以下，而36例(76.6%)，夹管前平均每日胆汁引流量410ml以上，最多达810ml/日，有6例为310ml/日(约占16.7%)。而且47例均经“T”管造影证实胆总管下段通畅，无残余结石或狭窄。Rundle等观察27例术后胆汁“T”管引流量从开始250ml逐渐上升到500ml，第10天后，稳定在478±186ml/d，并观察至4～5周胆汁量显著变化。与本文所观察的结果相符。
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有人在狗及人体观察中，不能证明胆总管有任何主动蠕动功能。Oddi氏括约肌是胆总管阻力的主要调节者。胆总管有“T”管引流时管的压力常降低，降低的范围在1～5cmH 2 O。Rundle指出:如果“T”管垂直臂保持开放，胆道内的压力不能足够产生出克服Oddi括约肌的正常张力，实际上所有胆汁是完全被“T”管向外引流。
当有胆囊存在时，胆汁的排空功能受神经体液的调节，也受食物的影响。在非进食期间，胆总管在十二指肠段括约肌的紧张收缩可产生200～300mmH 2 O的阻力使管关闭。 进食时，胆囊收缩及十二指肠段Oddi括约肌的开放，使胆汁流入肠道，这是一种相互协调的功能。由于胆囊被切除，胆囊收缩压力消失，肝内分泌胆汁直接流入胆总管仅靠胆总管内压力的增多和Oddi括约肌的开放使胆汁流入肠道内。胆总管切开置“T”管引流后，“T”管持续开放，在无阻塞的情况下，大部分胆汁自然会流向无阻力、低压力的“T”管引流瓶内，可能不会使术后胆汁引流量逐日减少。本文图线所示，随机取3组夹管时间相同病人的平均每日胆汁自然引流量可以看出，术后最初1～3天内由于手术麻痹等因素，胆汁分泌暂时抑制而胆汁引流量少，以后逐渐增加，其引流量与引流时间在一定范围内呈高度正相关。而且经造影证明胆总管下段无梗阻，“T”管造影时加大推注造影剂的压力，使胆总管内压力增高可见到胆总管下段呈节律性开放，使造影剂进入十二指肠。这证明在无胆囊存在情况下，Oddi括约肌仍为节律性舒缩改变。因此“T”管在持续开放引流时，胆汁当然多数流向T管瓶内，“T”管胆汁引流量就不可能逐渐减少。至于加用胆肠吻合口引流后，“T”管的平均每日引流量从表4中7例病人看，4例少于400ml，3例在400ml以上，亦不能说明大多数病人胆汁量将逐渐减少。6例“T”造影证明胆总管下段梗阻，夹管前胆汁引流量均在400ml以上。这种在有梗阻情况下胆汁完全被向外引流是显而易见的。
因此，从临床观察，许多资料中以观察胆汁引流量作为拔管指征是不够全面的。而应从全身状态，术后恢复情况及夹管、造影等作为可靠的拔管指征。
作者单位:562400贵州省黔西南州中医院
(收稿日期:2004-02-27)
(编辑青 山), http://www.100md.com
关键词 胆总管 引流量 拔管指征
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1007-02
胆总管探查“T”管引流术，仍是目前较常用的方法，在胆总管下段通畅的前提下，一般是术后12天左右夹管，“T”管造影后拔除，有关资料提及拔“T”管的指征都要求:拔管前从“T”管引流出的胆汁量逐日减少，在250ml以下才能拔管。但临床观察拔除“T”管的这一标准与实际不相符。本文收集我院胆总管术后“T”管引流病人56例的术后胆汁引流情况加以分析、探讨。
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1 临床资料
本文收集胆总管探查“T”管引流术患者计56例。男，29例，女27例，年龄21～76岁，平均年龄45岁。手术类型:(1)胆囊切除，胆总管切开取石，“T”管引流术46例。(2)胆囊切除，胆总管空吻Roux-y吻合，“T”管引流术3例。(3)胆总管十二指肠吻合，“T”管引流7例。诊断:胆总管囊肿1例，胆道蛔虫3例，但胆囊炎、胆总管结石或并存左右肝管结石53例。
2 术后胆汁引流情况
2.1 胆总管切开“T”管引流53例，胆汁自然引流天数，见表1。
表1 53例T管引流天数及病例数
2.2 胆总管切开术后单纯“T”管引流53例中，有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良。余47例造影证明胆总管下段通畅。在夹管前胆汁自然引流量，见表2、表3、表4。
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表2 胆总管通畅病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数
表3 胆总管下段通畅不良病人夹管前1天胆汁自然行流量及病例数
表4 Roux-y吻合术或胆总管十二指肠吻合数病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数
2.3 随机取第9天(8例)，第11天(5例)，第15天(6例)，夹管的3组病人，其术后平均胆汁引流量与引流天数，绘成图线，如图1。图1
注:引流天数:●表示9天组，▲表示11天组，■表示15天组
3 讨论
胆总管切开“T”管引流术后，所放置的“T”管何时拔除必须掌握可靠的指征。不少资料谈及拔管指征时都把“胆汁引流量逐时减少”作为一条拔管指征。有些甚至认为每日胆汁自然引流量应在250ml以下。Wkeit和Honison氏并认为通过“T”管引流病人术后平均引流量仅为200～400ml/d。引流超过此量，特别是超过750ml/d，则认为胆总管下段梗阻。但从临床观察，把胆汁引流量减少作为拔管指征是不妥的。从本文收集47例胆总管探查“T”管引流(胆总管下段通畅的病例数)及胆肠吻合术加“T”管引流7例病人胆汁自然引流量可以看出来。47例中仅4例夹管前胆汁引流量平均每日300ml以下，而36例(76.6%)，夹管前平均每日胆汁引流量410ml以上，最多达810ml/日，有6例为310ml/日(约占16.7%)。而且47例均经“T”管造影证实胆总管下段通畅，无残余结石或狭窄。Rundle等观察27例术后胆汁“T”管引流量从开始250ml逐渐上升到500ml，第10天后，稳定在478±186ml/d，并观察至4～5周胆汁量显著变化。与本文所观察的结果相符。
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有人在狗及人体观察中，不能证明胆总管有任何主动蠕动功能。Oddi氏括约肌是胆总管阻力的主要调节者。胆总管有“T”管引流时管的压力常降低，降低的范围在1～5cmH 2 O。Rundle指出:如果“T”管垂直臂保持开放，胆道内的压力不能足够产生出克服Oddi括约肌的正常张力，实际上所有胆汁是完全被“T”管向外引流。
当有胆囊存在时，胆汁的排空功能受神经体液的调节，也受食物的影响。在非进食期间，胆总管在十二指肠段括约肌的紧张收缩可产生200～300mmH 2 O的阻力使管关闭。 进食时，胆囊收缩及十二指肠段Oddi括约肌的开放，使胆汁流入肠道，这是一种相互协调的功能。由于胆囊被切除，胆囊收缩压力消失，肝内分泌胆汁直接流入胆总管仅靠胆总管内压力的增多和Oddi括约肌的开放使胆汁流入肠道内。胆总管切开置“T”管引流后，“T”管持续开放，在无阻塞的情况下，大部分胆汁自然会流向无阻力、低压力的“T”管引流瓶内，可能不会使术后胆汁引流量逐日减少。本文图线所示，随机取3组夹管时间相同病人的平均每日胆汁自然引流量可以看出，术后最初1～3天内由于手术麻痹等因素，胆汁分泌暂时抑制而胆汁引流量少，以后逐渐增加，其引流量与引流时间在一定范围内呈高度正相关。而且经造影证明胆总管下段无梗阻，“T”管造影时加大推注造影剂的压力，使胆总管内压力增高可见到胆总管下段呈节律性开放，使造影剂进入十二指肠。这证明在无胆囊存在情况下，Oddi括约肌仍为节律性舒缩改变。因此“T”管在持续开放引流时，胆汁当然多数流向T管瓶内，“T”管胆汁引流量就不可能逐渐减少。至于加用胆肠吻合口引流后，“T”管的平均每日引流量从表4中7例病人看，4例少于400ml，3例在400ml以上，亦不能说明大多数病人胆汁量将逐渐减少。6例“T”造影证明胆总管下段梗阻，夹管前胆汁引流量均在400ml以上。这种在有梗阻情况下胆汁完全被向外引流是显而易见的。
因此，从临床观察，许多资料中以观察胆汁引流量作为拔管指征是不够全面的。而应从全身状态，术后恢复情况及夹管、造影等作为可靠的拔管指征。
作者单位:562400贵州省黔西南州中医院
(收稿日期:2004-02-27)
(编辑青 山), http://www.100md.com