多原发癌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0798-02
患过一种癌症的病人可能再患另一种癌症，称为多重癌或多原发癌。随着肿瘤发病率的升高及检测技术、治愈率的提高，多重癌的检出率也逐渐增多。我科近6年来诊治了16例双重癌和1例三重癌，文献曾有五重癌，甚至八重癌的报道。现结合国内多重癌的文献报道，对多重癌的概念、诊断、病因、发病率、漏误诊原因、好发部位及治疗预后等作一讨论，以提高多原发癌的临床诊治水平。
1 概念
多原发癌又称重复癌、多重癌，是指机体同时或相继发生两个或两个以上彼此无关系的癌肿(或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的癌肿)。有学者将同一器官不同部位发生两个以上的原发癌称为多原发癌，而在两个以上器官发生的原发癌称为重复癌 [1] 。但多数文献认为重复癌和多原发癌为同一疾病 [2～4] 。多原发癌可分别来源于同一器官、成对器官、同一系统的不同部位或不同系统的不同器官。
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2 诊断标准
多原发癌(multiple primary malignant neoplasms)一般沿用Warren的诊断标准 [2，5] ，即每一个肿瘤在组织学上必须都是恶性;每一个肿瘤有各自的病理形态;每一种肿瘤发生在不同的部位或器官;必须除外转移癌或复发癌。结合国内刘复生提出的4条标准 [6]，我们认为凡符合以下标准者，可以诊断为多原发癌。(1)每个肿瘤均为恶性;(2)每个肿瘤都有各自的病理、形态特点;(3)肿瘤发生在不同部位或器官，互相间不连续;(4)每个肿瘤一般有其特有的转移途径;(5)诊断时应排除转移癌和复发癌。
3 分类
多原发癌可分为同时性多原发癌和异时性多原发癌，根据多数学者认为 [6，7]，2个以上癌肿同时发生或在6个月内相继发生称为同时性多原发癌，两个癌肿先后发生时间超过6个月者称为异时性多原发癌。
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4 病因
多原发癌的病因至今未明，围绕病因学的研究可涉及以下几个因素:(1)宿主的易感性，癌症患者往往具有易感染体质，对环境中的致癌因子较为敏感。多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性，如果致癌因素不排除，仍有可能引起其他部位的癌症。曾患癌肿者，患多原发性癌的机会为正常人的11倍，尤其易在同一器官、同一系统或器官发生 [8] 。其原因为在成对器官及同一系统受到同一致癌因素的持续刺激，故容易同时或先后发生癌变。(2)放射性致癌，即对第一个原发癌的放疗产生的副效应，癌症的放疗有一定的致癌、降低免疫功能作用。第一原发癌治愈后，常常又会患另外的癌症。放射治疗致第二癌发生已得到公认并提出放射癌诊断标准 [9] :①癌变的病灶必须建立在以往的照射野内;②有一个相当长的潜伏期;③有明确的病理学诊断。(3)机体免疫功能低下，癌症病人无第二，第三个乃至更多个肿瘤的免疫力。各种原因造成的免疫功能低下，如长期忧虑、紧张或长期使用免疫抑制剂可导致血浆内激素水平升高，血液中淋巴细胞减少。第一原发癌后经过较大手术的打击，再加上放射治疗、化疗药物治疗等使机体的免疫状态受损，人体免疫功能下降，这是促使癌症患者在长期生存期间易患多发性癌的因素之一。(4)遗传因素、内分泌因素、化学药物应用及癌的多中心性发生也均为多原发癌发生的原因。(5)现代医疗技术的进步，癌症治疗的进步，许多癌症得以治愈，生存期延长，后来的癌症才有机会表现出来，使有可能发生新的第二、第三、第四个癌症。
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5 发生率及好发部位
多原发癌的好发年龄50～70岁，发病率约占确诊为恶性肿瘤患者总数的0.4%～10.7% [8] 。刘复生等引用国外文献报道多原发恶性肿瘤检出率为1.6%～10.7% [6] ，国内报道较低为0.35%～0.77%。另据姜淑云等报道多原发恶性肿瘤的发病率为0.88% [10] 。多原发癌好发部位常见的有女性生殖系统(包括乳腺)、消化系统、呼吸系统、皮肤等。发生于乳腺、生殖系统以女性居多，发生于消化、呼吸系统的男性居多 [11] 。
从临床上看，多原发癌易见于治疗效果较好的癌症。从各文献报道也可看出，重复癌的发生多为那些治愈率较高、肿瘤生物学特征较好、可长期存活的肿瘤，如宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、鼻咽癌、甲状腺癌等。
日本报道消化系统多原发恶性肿瘤尤其是多原发胃癌最多见，我国和欧美国家则以女性生殖系统肿瘤为多，但国内也有消化系统多原发恶性肿瘤检出率最高的报道。
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上消化道多原发恶性肿瘤中以食管、贲门癌的组合最多，占同期上消化道肿瘤的0.24%～1.68%，男性高于女性 [12] 。同发性癌占绝大多数，常在原处或邻近部位发生第二肿瘤，可能同组织持续接触外源性致癌因子有关，即生癌野的存在 [13] 。日本报道，多发胃癌占同期胃癌总数的7.5%～18.7%。多原发胃癌多见于60岁以上高龄患者，具有男性多、肠上皮化生几率高、癌前期病变的腺瘤伴生率高的特点，好发于A区和M区，病理以乳头状腺癌和管状腺癌为多 [14] 。
大肠是多原发恶性肿瘤的好发部位，占同期肿瘤发生率的2.0%～12.3% [15] ，容易累及的部位依次为直肠、乙状结肠、降结肠等 [16] ，具有男性多、同发性癌多、腺癌多的特点 [17] ，异时性多原发大肠癌有双相性，先证癌后的4～5年和10～12年为第二癌发生高峰期 [15] 。大肠癌合并其它器官恶性肿瘤文献报道不多。国外文献报道大肠癌患者发生其它器官癌肿可占3.8%～7.8%。
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6 漏诊或误诊的原因
(1)对多原发癌的发病认识不足或寡闻，认为一个病人只能发生一种癌病或同一器官只能在一个部位发生癌，否认多原发癌的存在。(2)第二原发癌的临床表现往往与首发癌相混淆或被首发癌的临床症状所掩盖，故仅注意首发癌的存在。(3)异时性癌的第二原发癌发生时间多在首发癌术后1～3年 [6] ，此时恰与首发癌复发或转移的时间相吻合，在诊断时往往只考虑癌的复发或转移，而不考虑多原发癌的可能性。(4)对异时性多原发癌在首发癌治愈后，在排除复发或转移的情况下，多考虑非肿瘤疾病的诊断。
因此，临床医师在诊断、治疗及随访同一器官恶性肿瘤时，应高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系统第二原发恶性肿瘤的存在。双原发癌多见于同一器官、消化系统和呼吸系统 [18] ，总之对这些器官和系统肿瘤的检查和随访尤为重要;对有恶性肿瘤家族史的病人要格外警惕多原发恶性肿瘤的发生。
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7 治疗及预后
一般认为，多原发癌的治疗效果比癌症复发或转移为好，再次治愈的希望较大，生存期一般6～10年。同单原发癌相同，只要分别采取根治性措施仍有较好的预后，关键问题在于临床医生对重复癌有明确的认识和警惕，以期作出正确诊断和治疗。上消化道多原发癌的治疗与单发癌相似，及时将多原发癌灶切除，预后仍佳。吴长生等报道15例上消化道多原发癌6例手术者中5例术后存活超过3年。
参考文献
1 田雨霖，佟玉兰，何三光，等.胰癌、食管癌、胃癌三重复癌1例.实用外科杂志，1990，10:238.
2 萧奕成.各类型多原发恶性肿瘤.陕西新医药，1986，15:35-37.
3 袁锦华，徐德宜.重复癌的外科治疗:附11例报告.江苏医药，1996，22:616-617.
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4 姚松朝.消化道重复癌的外科治疗(附15例报告).中华外科杂志，1990，28:333-334.
5 黄腾波，朱宗珍，李可平.多原发恶性肿瘤188例临床及病理分析.中华肿瘤杂志，1982，4:290-293.
6 刘复生，秦德兴，王奇璐.多原发癌172例临床病理分析.中华肿瘤杂志，1979，1(1):113.
7 沈镇宙.多原发恶性肿瘤(附59例报告).天津医药杂志肿瘤学(附刊)，1965，3:120-122.
8 付桂林.多原发癌.国外医学·肿瘤病分册，1983，2:88-90.
9 楼洪坤.宫颈癌与多发癌.中国肿瘤临床，1990，7:95-96.
10 姜淑云.多原发恶性肿瘤的探讨.河北医学，1996，2(3):198.
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11 邢德君.51例多原发癌临床分析.实用肿瘤病杂志，1998，12:283-284.
12 张勤，魏林法.食管及上消化道重复癌32例外科治疗.南京医科大学学报，1997，17:258-259.
13 解建，侯刚，曹洪明.食道贲门双原发癌:附6例报告.齐鲁肿瘤杂志，1996，3:58-59.
14 王锦丽，王亚丽.多发早期胃癌.日本医学介绍，1996，17:487-490.
15 徐光炜，姜福亭.同时性、异时性多原发性大肠癌的诊断和治疗.腹部外科，1997，10:184-185.
16 刘俊，温文，胡伟，等.大肠多原发恶性肿瘤:附26例报告.江西医学院学报，1997，37:67-69.
17 鄢德友，贾素文，时宁，等.大肠多原发癌的探讨:附11例报告.哈尔滨医科大学学报，1997，31:329-331.
18 潘浩，卢国文.老年人多原发性恶性肿瘤50例临床分析.中华老年医学杂志，1996，15(4):239.
作者单位:271000山东省泰安市中心医院
(收稿日期:2003-11-15)
(编辑秋 实), http://www.100md.com
患过一种癌症的病人可能再患另一种癌症，称为多重癌或多原发癌。随着肿瘤发病率的升高及检测技术、治愈率的提高，多重癌的检出率也逐渐增多。我科近6年来诊治了16例双重癌和1例三重癌，文献曾有五重癌，甚至八重癌的报道。现结合国内多重癌的文献报道，对多重癌的概念、诊断、病因、发病率、漏误诊原因、好发部位及治疗预后等作一讨论，以提高多原发癌的临床诊治水平。
1 概念
多原发癌又称重复癌、多重癌，是指机体同时或相继发生两个或两个以上彼此无关系的癌肿(或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的癌肿)。有学者将同一器官不同部位发生两个以上的原发癌称为多原发癌，而在两个以上器官发生的原发癌称为重复癌 [1] 。但多数文献认为重复癌和多原发癌为同一疾病 [2～4] 。多原发癌可分别来源于同一器官、成对器官、同一系统的不同部位或不同系统的不同器官。
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2 诊断标准
多原发癌(multiple primary malignant neoplasms)一般沿用Warren的诊断标准 [2，5] ，即每一个肿瘤在组织学上必须都是恶性;每一个肿瘤有各自的病理形态;每一种肿瘤发生在不同的部位或器官;必须除外转移癌或复发癌。结合国内刘复生提出的4条标准 [6]，我们认为凡符合以下标准者，可以诊断为多原发癌。(1)每个肿瘤均为恶性;(2)每个肿瘤都有各自的病理、形态特点;(3)肿瘤发生在不同部位或器官，互相间不连续;(4)每个肿瘤一般有其特有的转移途径;(5)诊断时应排除转移癌和复发癌。
3 分类
多原发癌可分为同时性多原发癌和异时性多原发癌，根据多数学者认为 [6，7]，2个以上癌肿同时发生或在6个月内相继发生称为同时性多原发癌，两个癌肿先后发生时间超过6个月者称为异时性多原发癌。
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4 病因
多原发癌的病因至今未明，围绕病因学的研究可涉及以下几个因素:(1)宿主的易感性，癌症患者往往具有易感染体质，对环境中的致癌因子较为敏感。多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性，如果致癌因素不排除，仍有可能引起其他部位的癌症。曾患癌肿者，患多原发性癌的机会为正常人的11倍，尤其易在同一器官、同一系统或器官发生 [8] 。其原因为在成对器官及同一系统受到同一致癌因素的持续刺激，故容易同时或先后发生癌变。(2)放射性致癌，即对第一个原发癌的放疗产生的副效应，癌症的放疗有一定的致癌、降低免疫功能作用。第一原发癌治愈后，常常又会患另外的癌症。放射治疗致第二癌发生已得到公认并提出放射癌诊断标准 [9] :①癌变的病灶必须建立在以往的照射野内;②有一个相当长的潜伏期;③有明确的病理学诊断。(3)机体免疫功能低下，癌症病人无第二，第三个乃至更多个肿瘤的免疫力。各种原因造成的免疫功能低下，如长期忧虑、紧张或长期使用免疫抑制剂可导致血浆内激素水平升高，血液中淋巴细胞减少。第一原发癌后经过较大手术的打击，再加上放射治疗、化疗药物治疗等使机体的免疫状态受损，人体免疫功能下降，这是促使癌症患者在长期生存期间易患多发性癌的因素之一。(4)遗传因素、内分泌因素、化学药物应用及癌的多中心性发生也均为多原发癌发生的原因。(5)现代医疗技术的进步，癌症治疗的进步，许多癌症得以治愈，生存期延长，后来的癌症才有机会表现出来，使有可能发生新的第二、第三、第四个癌症。
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5 发生率及好发部位
多原发癌的好发年龄50～70岁，发病率约占确诊为恶性肿瘤患者总数的0.4%～10.7% [8] 。刘复生等引用国外文献报道多原发恶性肿瘤检出率为1.6%～10.7% [6] ，国内报道较低为0.35%～0.77%。另据姜淑云等报道多原发恶性肿瘤的发病率为0.88% [10] 。多原发癌好发部位常见的有女性生殖系统(包括乳腺)、消化系统、呼吸系统、皮肤等。发生于乳腺、生殖系统以女性居多，发生于消化、呼吸系统的男性居多 [11] 。
从临床上看，多原发癌易见于治疗效果较好的癌症。从各文献报道也可看出，重复癌的发生多为那些治愈率较高、肿瘤生物学特征较好、可长期存活的肿瘤，如宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、鼻咽癌、甲状腺癌等。
日本报道消化系统多原发恶性肿瘤尤其是多原发胃癌最多见，我国和欧美国家则以女性生殖系统肿瘤为多，但国内也有消化系统多原发恶性肿瘤检出率最高的报道。
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上消化道多原发恶性肿瘤中以食管、贲门癌的组合最多，占同期上消化道肿瘤的0.24%～1.68%，男性高于女性 [12] 。同发性癌占绝大多数，常在原处或邻近部位发生第二肿瘤，可能同组织持续接触外源性致癌因子有关，即生癌野的存在 [13] 。日本报道，多发胃癌占同期胃癌总数的7.5%～18.7%。多原发胃癌多见于60岁以上高龄患者，具有男性多、肠上皮化生几率高、癌前期病变的腺瘤伴生率高的特点，好发于A区和M区，病理以乳头状腺癌和管状腺癌为多 [14] 。
大肠是多原发恶性肿瘤的好发部位，占同期肿瘤发生率的2.0%～12.3% [15] ，容易累及的部位依次为直肠、乙状结肠、降结肠等 [16] ，具有男性多、同发性癌多、腺癌多的特点 [17] ，异时性多原发大肠癌有双相性，先证癌后的4～5年和10～12年为第二癌发生高峰期 [15] 。大肠癌合并其它器官恶性肿瘤文献报道不多。国外文献报道大肠癌患者发生其它器官癌肿可占3.8%～7.8%。
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6 漏诊或误诊的原因
(1)对多原发癌的发病认识不足或寡闻，认为一个病人只能发生一种癌病或同一器官只能在一个部位发生癌，否认多原发癌的存在。(2)第二原发癌的临床表现往往与首发癌相混淆或被首发癌的临床症状所掩盖，故仅注意首发癌的存在。(3)异时性癌的第二原发癌发生时间多在首发癌术后1～3年 [6] ，此时恰与首发癌复发或转移的时间相吻合，在诊断时往往只考虑癌的复发或转移，而不考虑多原发癌的可能性。(4)对异时性多原发癌在首发癌治愈后，在排除复发或转移的情况下，多考虑非肿瘤疾病的诊断。
因此，临床医师在诊断、治疗及随访同一器官恶性肿瘤时，应高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系统第二原发恶性肿瘤的存在。双原发癌多见于同一器官、消化系统和呼吸系统 [18] ，总之对这些器官和系统肿瘤的检查和随访尤为重要;对有恶性肿瘤家族史的病人要格外警惕多原发恶性肿瘤的发生。
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7 治疗及预后
一般认为，多原发癌的治疗效果比癌症复发或转移为好，再次治愈的希望较大，生存期一般6～10年。同单原发癌相同，只要分别采取根治性措施仍有较好的预后，关键问题在于临床医生对重复癌有明确的认识和警惕，以期作出正确诊断和治疗。上消化道多原发癌的治疗与单发癌相似，及时将多原发癌灶切除，预后仍佳。吴长生等报道15例上消化道多原发癌6例手术者中5例术后存活超过3年。
参考文献
1 田雨霖，佟玉兰，何三光，等.胰癌、食管癌、胃癌三重复癌1例.实用外科杂志，1990，10:238.
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5 黄腾波，朱宗珍，李可平.多原发恶性肿瘤188例临床及病理分析.中华肿瘤杂志，1982，4:290-293.
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7 沈镇宙.多原发恶性肿瘤(附59例报告).天津医药杂志肿瘤学(附刊)，1965，3:120-122.
8 付桂林.多原发癌.国外医学·肿瘤病分册，1983，2:88-90.
9 楼洪坤.宫颈癌与多发癌.中国肿瘤临床，1990，7:95-96.
10 姜淑云.多原发恶性肿瘤的探讨.河北医学，1996，2(3):198.
, 百拇医药
11 邢德君.51例多原发癌临床分析.实用肿瘤病杂志，1998，12:283-284.
12 张勤，魏林法.食管及上消化道重复癌32例外科治疗.南京医科大学学报，1997，17:258-259.
13 解建，侯刚，曹洪明.食道贲门双原发癌:附6例报告.齐鲁肿瘤杂志，1996，3:58-59.
14 王锦丽，王亚丽.多发早期胃癌.日本医学介绍，1996，17:487-490.
15 徐光炜，姜福亭.同时性、异时性多原发性大肠癌的诊断和治疗.腹部外科，1997，10:184-185.
16 刘俊，温文，胡伟，等.大肠多原发恶性肿瘤:附26例报告.江西医学院学报，1997，37:67-69.
17 鄢德友，贾素文，时宁，等.大肠多原发癌的探讨:附11例报告.哈尔滨医科大学学报，1997，31:329-331.
18 潘浩，卢国文.老年人多原发性恶性肿瘤50例临床分析.中华老年医学杂志，1996，15(4):239.
作者单位:271000山东省泰安市中心医院
(收稿日期:2003-11-15)
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