胆囊癌肝转移的术式及预后因素的分析(附62例报告)
【摘要】 目的 探讨胆囊癌肝转移的外科术式，分析预后。方法 本组病人男20例，女42例，年龄33～77岁，病理均证实为胆囊癌。16例行胆囊切除+肝段切除+淋巴结廓清的根治性手术，其中3例并行胰十二指肠切除，姑息性胆囊切除8例，姑息性旁路引流20例，姑息性胆囊切除+姑息性旁路引流6例，剖腹探查12例。结果 16例根治手术平均生存22个月，其余未行根治手术者均随访，统计学分析结果显示，肿瘤的病理分期、病理分级和手术方式与预后显著相关。结论 胆囊癌肝转移病人选择胆囊切除+肝段切除+淋巴结廓清术，必要时附加肝外胆管切除可取得满意疗效。根治手术的关键是准确判断边缘。不能根治切除者，应尽量行姑息性胆囊切除或旁路手术 [1，2] 。
关键词 胆囊癌 肝转移 肝切除术 生存率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0771-03
The relationship between the prognosis and pathology or operation type of carcinoma of gallbladder metasasized to the liver Wang Ping，Zhang Baihe，Luo Xiangji，et al. Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200438.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To investigate the principle of surgical treatment for gallbladder carcinoma metastaˉsized to the liver.Methods Sixty-two cases with pathoiogically confirmed gallbladder carcinoma were treated in20male and42female，with ages from33to77years.16cases were operated cholecystectomy plus partialliver resection and radical lymphadenectomy，3of which were combined with pancr eatoduodunectomy，8cases were subjected to choleˉcystectomy alone，20cases to bypass procedure alone，6cases to cholecystectomy and bypass procedure，and 12 case s underwent exploratory laparotomy.Results Patients with radical surgery survived for22months in average.Those who were with palliative surgery were followed-up.Conclusion Cholecystectomy combined with partial liver resection and radical lymophadenectomy，with resection of the extrahepatic bile duct is the method，the sticking point of operaˉtion is the judgement of edge of the tumor.Otherwise palliative cholecystectomy and bypass procedure could be adoped.
, 百拇医药
Key words gallbladder carcinoma hepatic metastssis liver segment resection survival rate
原发性胆囊癌伴肝转移发病率近年来似有增多趋势，早期诊断困难，治疗结果较差，手术后5年生存率<5%，因而其诊断和治疗引起临床较多关注。我院自1996～2003年共收治胆囊癌肝转移患者62例，我们结合病理，对其术式和预后因素分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 62例胆囊癌肝转移病例中，男20例，女42例，男女之比为1∶2.1，年龄33～77岁，平均58.7岁。61%的患者有明确的胆囊炎、胆结石病史，约25年不等，最常见症状为腹痛(55例)、黄疸(34例)和右上腹包块(20例)。所有患者均经术中病理证实，术前经B超和CT诊断正确者25例，其检出率40.3%(25/62)，有4例病人诊为慢性胆囊炎，5例病人术前未发现肝转移。62例患者均随访至今，平均随访8个月，随访率100%。64.5%(40/62)的被随访患者半年内死亡，存活5年以上患者共6例(6/62)。
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1.2 肝转移方式 DI(经胆囊床直接浸润，镜下仅见肝实质浸润，无血管淋巴浸润)者10例，AL(经门静脉干血管淋巴管浸润，镜下见门静脉内有癌细胞巢)者6例，DI+AL者24例，M(远隔部位的肝转移结节)者12例，DI+MN者10例。
1.3 病理学检查 病理检查55例(88%)患者为腺癌，其余为未分化癌和腺鳞癌。根据Nevin分期，62例患者病理分期见表1。
表1 62例胆囊癌肝转移的病理分期 略
1.4 手术方式 所有病例均经手术治疗，5例加做肝动脉栓塞化疗。对肿瘤限于肝脏一段或一叶，无远处转移，肝功能及心肺功能良好者均施行根治术，本组共16例，根治率为25.8%(16/62)。姑息性手术34例，其中胆囊切除8例，旁路引流20例，胆囊切除加旁路引流手术6例，其余仅行剖腹探查。
1.5 不同病理分期患者的生存情况 见表2、表3。按文献报道，Nevin分期与肿瘤细胞病理分级正相关，我们将随访的结果结合Nevin分期，和病理分级进行统计，如表2和表3所示，在Nevin分期中，Ⅱ期患者和Ⅲ期患者手术效果好于Ⅳ、Ⅴ期患者。Ⅱ期患者的生存率与Ⅳ期相比，P<0.05 (P=0.037)，与Ⅴ期相比，P<0.01(P=0.0004);Ⅲ期患者生存率与Ⅳ期相比，P<0.05(P=0.041)，与Ⅴ期相比，P<0.01(P=0.0006)，差异均有显著性;Ⅱ期患者的生存率与Ⅲ期患者相比差异无显著性，P>0.05。可以认为，早期病人手术治疗越早效果越好 [2，3]。
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表2 Nevin分期与生存时间 略
表3 病理分级与生存时间 略
病理分级中，按高、中、低分化和未分化将病例分组，根据随访结果总结如表4，可以看出，高分化组患者的生存率与中等分化组相比，P<0.05(P=0.046);高分化组患者的生存率与低分化组相比，P<0.01(P=0.006);中分化组患者的生存率与低分化组相比，P<0.01(P=0.009);可以看出，分化程度越高，预后越好。
1.6 手术方式与预后的分析 所有病例均经手术治疗，如 表4，行根治性手术组患者的预后明显好于非根治性手术组，根治性手术组患者的生存时间与非根治手术①相比，P<0.01(P=0.004)，差异有非常显著性;根治性手术组患者的生存时间与非根治手术②相比，P<0.01(P=0.004)，差异有非常显著性。虽然根治性手术的术后5年生存率达到30%，明显好于非根治性手术患者，但结合病理分期，中晚期患者可行根治术的比例很低。因此，早期治疗十分关键。
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表4 手术方式与生存时间 略
2 讨论
胆囊癌是一种极难治疗的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中居第4位，多见于老年女性，胆囊癌生长缓慢，常 常没有独特的临床表现或者与其他良性疾病的症状相似。本组男女之比为1∶2.1，大部分患者在50岁以上。原发性胆囊癌易于局部浸润和转移，最容易发生肝转移，病人可以得到根治的机会不大，其预后很差 [4] 。
2.1 胆囊癌易于发生肝转移的解剖特点 胆囊癌易于发生肝转移，这与淋巴和静脉回流特点有关。胆囊壁的全层贯穿着淋巴丛，胆囊体左半部的淋巴引流终于胆囊淋巴结，胆囊体右半淋巴引流直接到胆总管淋巴结，再汇入胰上前和上后淋巴结，最后一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后淋巴结。肝门部的淋巴引流与胆囊的淋巴引流无直接关系，但在晚期胆囊癌时可通过肝十二指肠韧带逆向转移。临床有约50%～80%的病人术中发现肝门淋巴结转移，本组病例淋巴结转移率为80%，肝门淋巴结转移率为60%。胆囊静脉位于胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织内，约十数支小静脉最后经胆囊窝直接终止于肝床部分的肝实质或汇合成1～2支静脉后入肝，终于肝静脉或Ⅴ、Ⅷ段门静脉干 [4，5] 。
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2.2 胆囊癌肝转移早期诊断问题 胆囊癌肝转移早期诊断及时手术治疗是提高术后5年生存率的重要问题，其核心是如何早期诊断。国内文献报道原位或Ⅰ期胆囊癌作单纯胆囊切除5年生存率为92%，而癌变已超越胆囊壁者则下降到3.2%。同时胆囊癌发病时间短，病变进展快，本组病例胆囊癌从早期发展到晚期，其中19例仅为1～3个月，因此早期诊断极为重要。按Nevin分期胆囊癌可分为Ⅰ期:肿瘤局限于胆囊粘膜内;Ⅱ期:侵及肌层，Ⅰ、Ⅱ期为早期;Ⅲ期:侵及胆囊壁全层;Ⅳ期:侵及全层，并有淋巴结转移，Ⅲ、Ⅳ为中期;Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其它脏器，Ⅴ期为晚期。随着对胆囊癌认识的提高，以及影像学高分辨力的彩色超声临床应用，为胆囊癌早期诊断提供了可能性。术前经B超和CT诊断正确者25例，其检出率40.3%(25/62)，和国外文献相符 [6，7] 。
2.3 胆囊癌的肝转移方式 胆囊癌肝转移实际上是沿门静脉干转移，其转移方式应称为门静脉干转移，表现为附于门静脉干的静脉内有癌栓，无明显的门静脉浸润伴转移结节或两者均有。癌细胞侵犯门静脉主要通过肝十二指肠韧带、局部淋巴管和胆囊静脉侵犯，也可直接通过肝床侵犯，这也是早期肝转移的主要途径。其转移部位主要在胆囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。在本组中，DI+AL方式占50%，说明胆囊癌主要转移途径是直接侵犯肝脏后沿门静脉干转移[8] 。
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2.4 胆囊癌肝转移的肝切除 胆囊癌肝转移的肝切除范围主要根据术中探查判断，单纯经胆囊床浸润者切除2～4cm的肝床组织，血管淋巴管浸润者切除转移灶周围2～3cm的肝组织，远隔部位的多发转移结节不行手术切除，可以做肝动脉插管化疗。切缘须做病理检查，要尽可能作到R 0 切除，术中B超有助于判断切缘，目前有文献报道，原发肿瘤与转移灶之间的最远距离与肿瘤的直接浸润程度有关(正相关)。一般通过肝床浸润的转移灶最远6mm，通过肝门转移者50mm，后者需切除的肝脏组织较多。肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝叶切除，包括右半肝和右三叶。而合理的切除范围主要在于判断边缘，盲目的扩大 切除并不能提高生存率。目前认为，肝床切除和部分切除肝段对胆囊癌局限浸润和直接肝床浸润者有较好的效果，对于从肝门途径转移者，应行扩大切除。
2.5 胆囊癌手术的淋巴结廓清和肝外胆道切除 胆囊癌肝转移几乎均有淋巴结转移，本组例达到80%以上，所以在施行根治手术时必须进行淋巴结廓清，其范围包括胆囊淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰头上前和上后淋巴结，必要时包括腹主动脉旁淋巴结。淋巴结切缘常规做病理检查。这中间肝十二指肠韧带淋巴结廓清最重要。肝外胆道切除视情况而定，对于胆囊颈部累及胆囊管的病变必须探查肝外胆道，一旦肿瘤转移淋巴结或侵及胆总管，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。国内已明确报道胆囊癌行扩大根治加胰十二指肠切除，平均生存期为19个月，而未切除病例1年内均死亡，所以没有根治禁忌证的胆囊癌病人有肝外胆道受侵，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。这样可以提高患者生存率。本组共2例行肝外胆道切除和胰十二指肠切除，术后生存在22个月以上 [2] 。
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2.6 姑息性手术进行内引流和外引流 对于全身情况差，伴有黄疸不能耐受根治性手术者，应尽可能行针对黄疸的姑息性手术进行内引流和外引流，对于肿瘤术中可采用液氮冷冻、无水酒精注射、局部热疗等综合措施，对延缓进程、减轻痛苦有一定帮助。
参考文献
1 黄志强.提高胆囊癌的诊断和治疗水平.中国实用外科杂志，1994，9(17):515.
2 Pradhan S，Shukla VK，Agrawal S，et al.Sonographic and colour doppler morp hology in carcinoma gallbladder.Indian J Cancer，2002dec，39(4):143-148.
3 Wakabayashi H，Ushiyama T，Sao K，et al.Successful Resection of a Large Rare Composite Tumor(Endocrine Cell Carcinoma and Squamous Cell Carcinoma)of the Gallbladder after Preoperative Arterial and Portal Embolization.Dig Surg，2003(Epub ahead of print).Epub2003Aug05.
, 百拇医药
4 Rodriguez C，Carrion F，Marinovic Ma，et al.X-linked hyper-IGM syndrome associated to sclerosing cholangitis and gallbladder neoplasm:clinical case.Rev Med Chil，2003，131(3):303-308.
5 Antonakis P，Alexakis N Mylonaki D，et al.Incidental finding of gallˉbladder carcinoma detected during or after laparoscopic cholecystectomy.Eur J Surg Oncol，2003，29(4):358-360.
6 Pinocy J，Lange A，Konig C，et al.Xanthogranulomatous cholecystitis reˉsembling carcinoma with extensive tumorous infiltration of the liver and colon.Langenbecks Arch Surg，2003，388(1):48-51.Epub2003Mar20.
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7 Haratake J，Kasai T，Makino H.Diffuse mucosal carcinoma of intrahepatˉic and extrahepatic bile ducts including gallbladder.Pathol Int，2002，52(12):784-788.
8 Kondo S，Katoh H，Hirano S，et al.Portal vein resection and reconstrucˉtion prior to hepatic dissection during right hepatectomy and caudate lobectomy for hepatobiliary cancer.Br J Surg，2003，90(6):694-697.
作者单位:200438上海第二军医大学东方肝胆外科医院
(编辑 海涛), 百拇医药
关键词 胆囊癌 肝转移 肝切除术 生存率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0771-03
The relationship between the prognosis and pathology or operation type of carcinoma of gallbladder metasasized to the liver Wang Ping，Zhang Baihe，Luo Xiangji，et al. Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200438.
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【Abstract】 Objective To investigate the principle of surgical treatment for gallbladder carcinoma metastaˉsized to the liver.Methods Sixty-two cases with pathoiogically confirmed gallbladder carcinoma were treated in20male and42female，with ages from33to77years.16cases were operated cholecystectomy plus partialliver resection and radical lymphadenectomy，3of which were combined with pancr eatoduodunectomy，8cases were subjected to choleˉcystectomy alone，20cases to bypass procedure alone，6cases to cholecystectomy and bypass procedure，and 12 case s underwent exploratory laparotomy.Results Patients with radical surgery survived for22months in average.Those who were with palliative surgery were followed-up.Conclusion Cholecystectomy combined with partial liver resection and radical lymophadenectomy，with resection of the extrahepatic bile duct is the method，the sticking point of operaˉtion is the judgement of edge of the tumor.Otherwise palliative cholecystectomy and bypass procedure could be adoped.
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Key words gallbladder carcinoma hepatic metastssis liver segment resection survival rate
原发性胆囊癌伴肝转移发病率近年来似有增多趋势，早期诊断困难，治疗结果较差，手术后5年生存率<5%，因而其诊断和治疗引起临床较多关注。我院自1996～2003年共收治胆囊癌肝转移患者62例，我们结合病理，对其术式和预后因素分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 62例胆囊癌肝转移病例中，男20例，女42例，男女之比为1∶2.1，年龄33～77岁，平均58.7岁。61%的患者有明确的胆囊炎、胆结石病史，约25年不等，最常见症状为腹痛(55例)、黄疸(34例)和右上腹包块(20例)。所有患者均经术中病理证实，术前经B超和CT诊断正确者25例，其检出率40.3%(25/62)，有4例病人诊为慢性胆囊炎，5例病人术前未发现肝转移。62例患者均随访至今，平均随访8个月，随访率100%。64.5%(40/62)的被随访患者半年内死亡，存活5年以上患者共6例(6/62)。
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1.2 肝转移方式 DI(经胆囊床直接浸润，镜下仅见肝实质浸润，无血管淋巴浸润)者10例，AL(经门静脉干血管淋巴管浸润，镜下见门静脉内有癌细胞巢)者6例，DI+AL者24例，M(远隔部位的肝转移结节)者12例，DI+MN者10例。
1.3 病理学检查 病理检查55例(88%)患者为腺癌，其余为未分化癌和腺鳞癌。根据Nevin分期，62例患者病理分期见表1。
表1 62例胆囊癌肝转移的病理分期 略
1.4 手术方式 所有病例均经手术治疗，5例加做肝动脉栓塞化疗。对肿瘤限于肝脏一段或一叶，无远处转移，肝功能及心肺功能良好者均施行根治术，本组共16例，根治率为25.8%(16/62)。姑息性手术34例，其中胆囊切除8例，旁路引流20例，胆囊切除加旁路引流手术6例，其余仅行剖腹探查。
1.5 不同病理分期患者的生存情况 见表2、表3。按文献报道，Nevin分期与肿瘤细胞病理分级正相关，我们将随访的结果结合Nevin分期，和病理分级进行统计，如表2和表3所示，在Nevin分期中，Ⅱ期患者和Ⅲ期患者手术效果好于Ⅳ、Ⅴ期患者。Ⅱ期患者的生存率与Ⅳ期相比，P<0.05 (P=0.037)，与Ⅴ期相比，P<0.01(P=0.0004);Ⅲ期患者生存率与Ⅳ期相比，P<0.05(P=0.041)，与Ⅴ期相比，P<0.01(P=0.0006)，差异均有显著性;Ⅱ期患者的生存率与Ⅲ期患者相比差异无显著性，P>0.05。可以认为，早期病人手术治疗越早效果越好 [2，3]。
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表2 Nevin分期与生存时间 略
表3 病理分级与生存时间 略
病理分级中，按高、中、低分化和未分化将病例分组，根据随访结果总结如表4，可以看出，高分化组患者的生存率与中等分化组相比，P<0.05(P=0.046);高分化组患者的生存率与低分化组相比，P<0.01(P=0.006);中分化组患者的生存率与低分化组相比，P<0.01(P=0.009);可以看出，分化程度越高，预后越好。
1.6 手术方式与预后的分析 所有病例均经手术治疗，如 表4，行根治性手术组患者的预后明显好于非根治性手术组，根治性手术组患者的生存时间与非根治手术①相比，P<0.01(P=0.004)，差异有非常显著性;根治性手术组患者的生存时间与非根治手术②相比，P<0.01(P=0.004)，差异有非常显著性。虽然根治性手术的术后5年生存率达到30%，明显好于非根治性手术患者，但结合病理分期，中晚期患者可行根治术的比例很低。因此，早期治疗十分关键。
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表4 手术方式与生存时间 略
2 讨论
胆囊癌是一种极难治疗的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中居第4位，多见于老年女性，胆囊癌生长缓慢，常 常没有独特的临床表现或者与其他良性疾病的症状相似。本组男女之比为1∶2.1，大部分患者在50岁以上。原发性胆囊癌易于局部浸润和转移，最容易发生肝转移，病人可以得到根治的机会不大，其预后很差 [4] 。
2.1 胆囊癌易于发生肝转移的解剖特点 胆囊癌易于发生肝转移，这与淋巴和静脉回流特点有关。胆囊壁的全层贯穿着淋巴丛，胆囊体左半部的淋巴引流终于胆囊淋巴结，胆囊体右半淋巴引流直接到胆总管淋巴结，再汇入胰上前和上后淋巴结，最后一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后淋巴结。肝门部的淋巴引流与胆囊的淋巴引流无直接关系，但在晚期胆囊癌时可通过肝十二指肠韧带逆向转移。临床有约50%～80%的病人术中发现肝门淋巴结转移，本组病例淋巴结转移率为80%，肝门淋巴结转移率为60%。胆囊静脉位于胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织内，约十数支小静脉最后经胆囊窝直接终止于肝床部分的肝实质或汇合成1～2支静脉后入肝，终于肝静脉或Ⅴ、Ⅷ段门静脉干 [4，5] 。
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2.2 胆囊癌肝转移早期诊断问题 胆囊癌肝转移早期诊断及时手术治疗是提高术后5年生存率的重要问题，其核心是如何早期诊断。国内文献报道原位或Ⅰ期胆囊癌作单纯胆囊切除5年生存率为92%，而癌变已超越胆囊壁者则下降到3.2%。同时胆囊癌发病时间短，病变进展快，本组病例胆囊癌从早期发展到晚期，其中19例仅为1～3个月，因此早期诊断极为重要。按Nevin分期胆囊癌可分为Ⅰ期:肿瘤局限于胆囊粘膜内;Ⅱ期:侵及肌层，Ⅰ、Ⅱ期为早期;Ⅲ期:侵及胆囊壁全层;Ⅳ期:侵及全层，并有淋巴结转移，Ⅲ、Ⅳ为中期;Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其它脏器，Ⅴ期为晚期。随着对胆囊癌认识的提高，以及影像学高分辨力的彩色超声临床应用，为胆囊癌早期诊断提供了可能性。术前经B超和CT诊断正确者25例，其检出率40.3%(25/62)，和国外文献相符 [6，7] 。
2.3 胆囊癌的肝转移方式 胆囊癌肝转移实际上是沿门静脉干转移，其转移方式应称为门静脉干转移，表现为附于门静脉干的静脉内有癌栓，无明显的门静脉浸润伴转移结节或两者均有。癌细胞侵犯门静脉主要通过肝十二指肠韧带、局部淋巴管和胆囊静脉侵犯，也可直接通过肝床侵犯，这也是早期肝转移的主要途径。其转移部位主要在胆囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。在本组中，DI+AL方式占50%，说明胆囊癌主要转移途径是直接侵犯肝脏后沿门静脉干转移[8] 。
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2.4 胆囊癌肝转移的肝切除 胆囊癌肝转移的肝切除范围主要根据术中探查判断，单纯经胆囊床浸润者切除2～4cm的肝床组织，血管淋巴管浸润者切除转移灶周围2～3cm的肝组织，远隔部位的多发转移结节不行手术切除，可以做肝动脉插管化疗。切缘须做病理检查，要尽可能作到R 0 切除，术中B超有助于判断切缘，目前有文献报道，原发肿瘤与转移灶之间的最远距离与肿瘤的直接浸润程度有关(正相关)。一般通过肝床浸润的转移灶最远6mm，通过肝门转移者50mm，后者需切除的肝脏组织较多。肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝叶切除，包括右半肝和右三叶。而合理的切除范围主要在于判断边缘，盲目的扩大 切除并不能提高生存率。目前认为，肝床切除和部分切除肝段对胆囊癌局限浸润和直接肝床浸润者有较好的效果，对于从肝门途径转移者，应行扩大切除。
2.5 胆囊癌手术的淋巴结廓清和肝外胆道切除 胆囊癌肝转移几乎均有淋巴结转移，本组例达到80%以上，所以在施行根治手术时必须进行淋巴结廓清，其范围包括胆囊淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰头上前和上后淋巴结，必要时包括腹主动脉旁淋巴结。淋巴结切缘常规做病理检查。这中间肝十二指肠韧带淋巴结廓清最重要。肝外胆道切除视情况而定，对于胆囊颈部累及胆囊管的病变必须探查肝外胆道，一旦肿瘤转移淋巴结或侵及胆总管，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。国内已明确报道胆囊癌行扩大根治加胰十二指肠切除，平均生存期为19个月，而未切除病例1年内均死亡，所以没有根治禁忌证的胆囊癌病人有肝外胆道受侵，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。这样可以提高患者生存率。本组共2例行肝外胆道切除和胰十二指肠切除，术后生存在22个月以上 [2] 。
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2.6 姑息性手术进行内引流和外引流 对于全身情况差，伴有黄疸不能耐受根治性手术者，应尽可能行针对黄疸的姑息性手术进行内引流和外引流，对于肿瘤术中可采用液氮冷冻、无水酒精注射、局部热疗等综合措施，对延缓进程、减轻痛苦有一定帮助。
参考文献
1 黄志强.提高胆囊癌的诊断和治疗水平.中国实用外科杂志，1994，9(17):515.
2 Pradhan S，Shukla VK，Agrawal S，et al.Sonographic and colour doppler morp hology in carcinoma gallbladder.Indian J Cancer，2002dec，39(4):143-148.
3 Wakabayashi H，Ushiyama T，Sao K，et al.Successful Resection of a Large Rare Composite Tumor(Endocrine Cell Carcinoma and Squamous Cell Carcinoma)of the Gallbladder after Preoperative Arterial and Portal Embolization.Dig Surg，2003(Epub ahead of print).Epub2003Aug05.
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4 Rodriguez C，Carrion F，Marinovic Ma，et al.X-linked hyper-IGM syndrome associated to sclerosing cholangitis and gallbladder neoplasm:clinical case.Rev Med Chil，2003，131(3):303-308.
5 Antonakis P，Alexakis N Mylonaki D，et al.Incidental finding of gallˉbladder carcinoma detected during or after laparoscopic cholecystectomy.Eur J Surg Oncol，2003，29(4):358-360.
6 Pinocy J，Lange A，Konig C，et al.Xanthogranulomatous cholecystitis reˉsembling carcinoma with extensive tumorous infiltration of the liver and colon.Langenbecks Arch Surg，2003，388(1):48-51.Epub2003Mar20.
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7 Haratake J，Kasai T，Makino H.Diffuse mucosal carcinoma of intrahepatˉic and extrahepatic bile ducts including gallbladder.Pathol Int，2002，52(12):784-788.
8 Kondo S，Katoh H，Hirano S，et al.Portal vein resection and reconstrucˉtion prior to hepatic dissection during right hepatectomy and caudate lobectomy for hepatobiliary cancer.Br J Surg，2003，90(6):694-697.
作者单位:200438上海第二军医大学东方肝胆外科医院
(编辑 海涛), 百拇医药