糖尿病合并急性心肌梗死误诊2例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1032-02
急性心肌梗死(AMI)是指心肌急性缺血性坏死。其病死率大约是25%(半数病人在入院前死亡)，虽然近年来住院存活率增加，但另有5%～10%病人在梗死后第1年内死亡。由于有些病人尤其是老年人因其首发症状不典型而致误诊、延诊，使患者入院较晚而影响其预后，现将临床工作中所遇到的2例误诊病例分析如下。
1 病例简介
例1:男，70岁。因剑突下不适，伴腹泻呕吐2次在门诊就治。查体:T36.8℃，HR72次/min、律齐、无杂音，BP120/75mmHg，剑突下压痛(+)。血常规示:WBC10.5×10 9 /L，L15.2%，M3.6%，N81.2%。既往病史:糖尿病、脑梗死。门诊诊断:急性胃肠炎。给予抗感染、对症治疗，于就诊第3日消化道症状消失，但出现全身无力，走路不稳，查体:HR70次/min、律齐、无杂音，BP110/70mmHg。因考虑病人既往病史转外院就诊，患者于第4日出现胸闷、胸痛，查体:BP93/70mmHg，T36.8℃，呈急性面容，颈静脉充盈，HR70次/min、节律不齐、可闻及频发早搏、心尖部可闻及1～2/6sm杂音、心音低钝，腹软。EKG显示急性前壁、间壁心梗，频发性室早呈三联律。aVL、V 1、V 2 、V 3 、V 4 出现病理性Q波，随机血糖13.3mmol/L、CK-MB27U/L、MDMCK93U/L、TNI1.53mg/ml、TG1.86mmol/L、HDL-chol1.03mmol/L，行心电监护同时给予抗凝、溶栓、纠正心律失常、降低血糖等对症治疗，并行冠状动脉造影示:前降支多处病变。于入院后10天出院，出院后病人一般情况良好。
, 百拇医药
例2:男，69岁。因腹胀不适，在门诊就诊。查体:神清，腹软、无压痛，HR85次/min、律齐、无杂音。既往病史:高血压、糖尿病。门诊诊断为消化不良，给予对症治疗，于第3日上午出现进食后胸骨后不适而再次就诊，查体:HR80次/min，腹软。下午时出现前胸不适，向右臂放射性疼痛，BP140/105mmHg，HR85次/min、律齐、无杂音，EKG示急性前间壁心梗，Ⅲ、V 1 、V 2 、V 3 可见病理性Q波。急转外院查血常规:WBC7.1×10 9 /L、L22%、N69.2%，BP170/100mmHg，随机血糖16.4mmol/L、DBIL7.40mol/L、LD358U/L、CR308U/L、CR-MB16U/L、CTNI1.23mg/L，诊断为急性前间壁心梗，给予抗凝、溶栓、降糖等对症治疗，胸痛、胸闷症状缓解。冠状动脉造影示:左旋支中段狭窄90%、左前降支全闭、右冠状动脉轻度狭窄。血糖稳定后行PTCA+stent术安放支架，术后患者一般情况良好。
, 百拇医药
2 讨论
AMI的主要症状为疼痛。典型的疼痛部位在胸部中央和(或)上腹部，但是疼痛位于剑突下及患者否认有心脏病是将急性心梗误诊为消化道疾病的主要原因，除疼痛外，并常伴有软弱无力、出汗、恶心、呕吐、眩晕和焦虑。老年人AMI无典型胸痛可能原因有:老年人一旦发生AMI，心排血量减低而颈动脉窦反射迟钝，易造成供血不足，表现反应迟钝、神态模糊、痛觉丧失。而且由于老年人组织器官退行性变，植物神经功能变性，使痛阈升高，痛觉减退，对疼痛敏感性降低;其次老年人多伴随糖尿病，发生AMI时可因糖尿病性神经病变而致痛觉减退。
根据Framingham的长期研究，已肯定糖尿病为心血管病的独立危险因素，糖尿病者约有80%死于心血管病，糖尿病患者发生心血管事件比无糖尿病者高2～4倍，糖尿病患者的冠心病患病率为26%～35%，北京医院报告老年糖尿病患者冠心病的患病率达82% [1] 。糖尿病患者有冠心病比无糖尿病患者有更多的隐性心肌缺血。胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型两种糖尿病患者的心肌梗死率比非糖尿病患者高出至少2倍 [2] 。糖尿病患者无痛型心肌梗死的比 例高，且糖尿病患者AMI的预后均比无糖尿病患者差，再梗死率较高，这与糖尿病患者患冠心病其程度较重、范围更广和心肌功能更差有关。老年人在发生心梗前患感染性疾病较多，可为呼吸道和(或)消化道感染，感染发热可增加心脏负荷，有报告称某些病毒与支原体在动脉粥样硬化的发病中可能起一定的作用 [3] 。
, http://www.100md.com
误诊原因分析:(1)老年人急性心肌梗死时症状不典型，无典型胸痛症状。(2)询问病史不仔细，没有把心电图作为常规检查。(3)对AMI及糖尿病合并心血管疾病认识不足。故我们应从这些病例中总结经验教训尤其是对患糖尿病，伴随高血压、高血脂患者在出现消化道症状或同时伴其它感染性疾病时应提高警惕，应把心电图作为此类病人常规检查，并密切关注病人病情变化。
参考文献
1 何秉贤.糖尿病与心血管病.中国医刊，2001，36(7):2-4.
2 Wilson，Braunwaid，Isselbacher，等著，赵月华主译.哈里逊内科学，北京:人民卫生出版社，1994，1165-1176.
3 戈继业，张振岭.老年急性心肌梗死的临床特点.中国医刊，2001，1:23-24.
作者单位:430000湖北省武汉理工大学校医院
(收稿日期:2004-03-23)
(编辑日 强), 百拇医药
急性心肌梗死(AMI)是指心肌急性缺血性坏死。其病死率大约是25%(半数病人在入院前死亡)，虽然近年来住院存活率增加，但另有5%～10%病人在梗死后第1年内死亡。由于有些病人尤其是老年人因其首发症状不典型而致误诊、延诊，使患者入院较晚而影响其预后，现将临床工作中所遇到的2例误诊病例分析如下。
1 病例简介
例1:男，70岁。因剑突下不适，伴腹泻呕吐2次在门诊就治。查体:T36.8℃，HR72次/min、律齐、无杂音，BP120/75mmHg，剑突下压痛(+)。血常规示:WBC10.5×10 9 /L，L15.2%，M3.6%，N81.2%。既往病史:糖尿病、脑梗死。门诊诊断:急性胃肠炎。给予抗感染、对症治疗，于就诊第3日消化道症状消失，但出现全身无力，走路不稳，查体:HR70次/min、律齐、无杂音，BP110/70mmHg。因考虑病人既往病史转外院就诊，患者于第4日出现胸闷、胸痛，查体:BP93/70mmHg，T36.8℃，呈急性面容，颈静脉充盈，HR70次/min、节律不齐、可闻及频发早搏、心尖部可闻及1～2/6sm杂音、心音低钝，腹软。EKG显示急性前壁、间壁心梗，频发性室早呈三联律。aVL、V 1、V 2 、V 3 、V 4 出现病理性Q波，随机血糖13.3mmol/L、CK-MB27U/L、MDMCK93U/L、TNI1.53mg/ml、TG1.86mmol/L、HDL-chol1.03mmol/L，行心电监护同时给予抗凝、溶栓、纠正心律失常、降低血糖等对症治疗，并行冠状动脉造影示:前降支多处病变。于入院后10天出院，出院后病人一般情况良好。
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例2:男，69岁。因腹胀不适，在门诊就诊。查体:神清，腹软、无压痛，HR85次/min、律齐、无杂音。既往病史:高血压、糖尿病。门诊诊断为消化不良，给予对症治疗，于第3日上午出现进食后胸骨后不适而再次就诊，查体:HR80次/min，腹软。下午时出现前胸不适，向右臂放射性疼痛，BP140/105mmHg，HR85次/min、律齐、无杂音，EKG示急性前间壁心梗，Ⅲ、V 1 、V 2 、V 3 可见病理性Q波。急转外院查血常规:WBC7.1×10 9 /L、L22%、N69.2%，BP170/100mmHg，随机血糖16.4mmol/L、DBIL7.40mol/L、LD358U/L、CR308U/L、CR-MB16U/L、CTNI1.23mg/L，诊断为急性前间壁心梗，给予抗凝、溶栓、降糖等对症治疗，胸痛、胸闷症状缓解。冠状动脉造影示:左旋支中段狭窄90%、左前降支全闭、右冠状动脉轻度狭窄。血糖稳定后行PTCA+stent术安放支架，术后患者一般情况良好。
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2 讨论
AMI的主要症状为疼痛。典型的疼痛部位在胸部中央和(或)上腹部，但是疼痛位于剑突下及患者否认有心脏病是将急性心梗误诊为消化道疾病的主要原因，除疼痛外，并常伴有软弱无力、出汗、恶心、呕吐、眩晕和焦虑。老年人AMI无典型胸痛可能原因有:老年人一旦发生AMI，心排血量减低而颈动脉窦反射迟钝，易造成供血不足，表现反应迟钝、神态模糊、痛觉丧失。而且由于老年人组织器官退行性变，植物神经功能变性，使痛阈升高，痛觉减退，对疼痛敏感性降低;其次老年人多伴随糖尿病，发生AMI时可因糖尿病性神经病变而致痛觉减退。
根据Framingham的长期研究，已肯定糖尿病为心血管病的独立危险因素，糖尿病者约有80%死于心血管病，糖尿病患者发生心血管事件比无糖尿病者高2～4倍，糖尿病患者的冠心病患病率为26%～35%，北京医院报告老年糖尿病患者冠心病的患病率达82% [1] 。糖尿病患者有冠心病比无糖尿病患者有更多的隐性心肌缺血。胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型两种糖尿病患者的心肌梗死率比非糖尿病患者高出至少2倍 [2] 。糖尿病患者无痛型心肌梗死的比 例高，且糖尿病患者AMI的预后均比无糖尿病患者差，再梗死率较高，这与糖尿病患者患冠心病其程度较重、范围更广和心肌功能更差有关。老年人在发生心梗前患感染性疾病较多，可为呼吸道和(或)消化道感染，感染发热可增加心脏负荷，有报告称某些病毒与支原体在动脉粥样硬化的发病中可能起一定的作用 [3] 。
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误诊原因分析:(1)老年人急性心肌梗死时症状不典型，无典型胸痛症状。(2)询问病史不仔细，没有把心电图作为常规检查。(3)对AMI及糖尿病合并心血管疾病认识不足。故我们应从这些病例中总结经验教训尤其是对患糖尿病，伴随高血压、高血脂患者在出现消化道症状或同时伴其它感染性疾病时应提高警惕，应把心电图作为此类病人常规检查，并密切关注病人病情变化。
参考文献
1 何秉贤.糖尿病与心血管病.中国医刊，2001，36(7):2-4.
2 Wilson，Braunwaid，Isselbacher，等著，赵月华主译.哈里逊内科学，北京:人民卫生出版社，1994，1165-1176.
3 戈继业，张振岭.老年急性心肌梗死的临床特点.中国医刊，2001，1:23-24.
作者单位:430000湖北省武汉理工大学校医院
(收稿日期:2004-03-23)
(编辑日 强), 百拇医药