62例小儿气管异物取出术麻醉处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)02-0149-02
自1992年以来我们应用******钠、氯胺酮麻醉，术中辅助高频喷射通气法，成功地配合抢救了62例急诊小儿气管异物。该法具有保留患儿自主呼吸，对呼吸循环影响小，能保证术中患儿充分通气供氧的优点。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 62例气管、支气管异物患儿，男47例，女15例，最大年龄9岁、最小年龄7个月，其中1岁以内25例，1～2岁28例，2～3岁6例，3～9岁3例。入手术室时异物吸入最长时间约48h，最短10余分钟。吸入的异物有:花生米、黄豆、玉米花、瓜子、金属片、笔帽等。入手术室明显紫绀达38例，呼吸困难、意识淡漠、发绀的危重病例2例。
1.2 麻醉与抢救方法 患者术前常规肌注鲁米那和阿托品(危重或心率大于160以上者术前不用，术中视情况使用)。患儿入手术室后，按抚在手术台上。立即行面罩吸纯氧，同时监护生命体征:SpO 2 、ECG，开放静脉。待患儿血氧饱和度升高后，静脉注射氯胺酮1～2mg/kg。患儿入睡后，将肩部垫起头略后仰，以保持呼吸道通畅。再静脉注射******钠100～120mg/kg，经面罩加压辅助通气。几分钟后，待患儿下颌松弛，用喉镜将患儿口腔打开，将喉镜深入到大约舌根部(不要过深)，挑起舌体，暴露口咽部。将口咽部用1%地卡因液喷雾，将喉镜拿出给患儿面罩辅助通气。几分钟后再用喉镜将患儿口腔打开，深入口咽，挑起舌体，用1%地卡因逐层喷雾达会厌周围及声门部。用吸引器吸清患儿口腔分泌物，撤出喉镜，继续面罩加压辅助通气2～3min。再次用喉镜挑起舌体并暴露声门裂，经硬膜外导管向声门、气管内注入2%利多卡因1～2ml，撤出喉镜，面罩加压通气。当患儿SpO 2 维持较好后，麻醉医生用手托起患儿下颌以保持呼吸道通畅。待五官科医生置入张口器和气管镜后，经气管镜侧孔进行高频辅助通气。高频通气驱动压0.6～0.8kg/cm 2 ，频率60～100次/min，吸呼比1:1.5。若置入张口器或气管镜操作中有憋气、体动追加氯胺酮1～2mg/kg。如异物过深，气管镜深入如有严重憋气、呛咳，要求五官科医生配合，经气管镜对支气管和隆突进行表面麻醉。术中酌情应用氯胺酮1～2mg静注维持麻醉。异物取出后，撤出气管镜及张口器行面罩加压通气。若术后患儿呼吸困难，且呼吸道难以保持通畅，则放置气管导管高频辅助通气。异物取出后应用激素，有喉头水肿征象加大激素量。术毕送麻醉恢复室，或留在手术室观察，直到患儿完全清醒送回病房。
, 百拇医药
2 结果
所有患儿进入手术室面罩吸氧后，血氧饱和度均有不同的提高。麻醉后喉头松弛，置入气管镜均顺利，术中自主呼吸加经支气管镜气管内高频通气，均能维持良好的氧供(血氧饱和度98%以上)。有5例在取异物时，因伸入取异物钳时间过长，或气管镜深入支气管，氧饱和度下降到90%以下。经提高高频通气机驱动压到0.8～1.0kg/cm 2 ，且嘱五官科医生停止操作，抽出异物钳，或后退气管镜到气管内通气后，血氧饱和度上升到较好水平。手术取异物时间2min到90余分钟。异物取出后有19例口腔内放置口咽通气道，33例行气管插管。其中1岁以内小儿全部行气管插管。本组全部一次手术取异物，有少数几例食物性异物，因手术或其他原因致异物破碎少量食物残留，无死亡病例，无明显脑缺氧损害病例，全部痊愈出院。
3 讨论
(1)气管异物患儿因异物对气道的阻塞和反射性的支气管痉挛，常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳积蓄，严重者呼吸肌无力或呼吸衰竭。取异物操作与麻醉通气共用一气道，且取异物操作要求开放气道。因此气管异物取出术麻醉有较高的风险性。如何选择安全的麻醉方法，维持良好的通气功能是气道异物取出术麻醉处理的关键。(2)由于气管异物患儿术前有不同程度的缺氧，麻醉前须经面罩吸纯氧或加压辅助呼吸，提高吸入氧浓度和通气量，使患儿术 前缺氧得到纠正，为进一步实施麻醉、手术提供安全基础。(3)麻醉应选择对患儿循环呼吸影响小的麻醉方法。本组应用氯胺酮，******钠麻醉法，对小儿循环影响较小，可保留患者自主呼吸，且患儿下颌松弛，手术者易于置入气管镜。氯胺酮使患儿快速镇静，且缓解支气管痉挛。业已证明氯胺酮、******钠对脑组织缺氧有保护作用 [1～3] ，对缺氧的患儿神经保护有利。(4)氯胺酮、******钠麻醉不能消除气道保护性反射，必须辅助表面麻醉以消除咽、喉反射、气道保护性咳嗽反射，否则患儿因硬质气管镜刺激而产生喉头痉挛，严重咳嗽加重缺氧，甚至由于咳嗽躁动而使气管镜刺破气管造成严重损害。本组在置入张口器之前应用1%地卡因进行完善的喉部表面麻醉，然后用硬膜外导管在声门下、气管、隆突应用2%利多卡因进行表面麻醉，使用两种局麻药物可防止一种过量的危险。在手术操作中如有麻醉变浅且有咳嗽反射征象，不仅要应用氯胺酮加深麻醉，还要考虑到随气管镜的深入，气道表面麻醉不全情况，应及时嘱五官科医生用2%利多卡因进行气道麻醉。完善的表面麻醉不仅可以消除反射，使手术操作时病人更易于平稳，还可减少全麻药物氯胺酮应用量，利于患儿尽快清醒，减少术后治疗护理时间。(5)手术中由于患儿气道因异物阻塞和麻醉的影响，加之气管镜的置入时气道变窄，气道阻力增大，死腔量也增大，患儿的自主呼吸难以维持氧供。在术前充分吸氧的情况下，对于3～4min之内就能取出的异物患儿可能能耐受，但对于大多数患儿需辅助通气以维持氧供。高频通气是一种开放式喷射通气方式，在这种手术中显示了其他传统通气方式不能替代的优越性。高频通气不干扰手术操作，不影响自主呼吸，能提供较好的通气保障。吴成富等观察也证实了这一点 [4] 。本组术中应用高频辅助通气，除手术取异物时异物钳置入时间过长(阻塞气道时间过长)外，高频喷射经气管镜侧孔总气管内通气，患儿的血氧饱和度均能达96%以上。(6)为保证患儿安全渡过围麻醉期，笔者认为还需注意以下问题:①气管镜深入一侧支气管时，可因头端异物阻塞，边孔细小使通气不良，造成患儿血氧饱和度下降。此种情况可适当提高高频通气的驱动压，若不能解决，则嘱术者暂停操作，将气管镜退至总气管内，待血氧饱和度转好后再进行操作。②取异物时，异物钳不可置入时间太长，血氧饱和度下降应及时通知术者抽出异物钳。③麻醉后应加强患儿气道管理，必要时行气管内置管呼吸支持，尤其是低龄患儿。
, http://www.100md.com
参考文献
1 孔娟，张丽红，崔建君.急性缺氧适应时脑中氨基酸及第二信使的变化.中华麻醉医学
杂志，1998，18:97.
2 Jantzen JP.Cerebral neuroprotection and ketamine.Anaesthesist，1994，43:41
-47.
3 唐性春，饶曼人.全脑缺血诱导沙土鼠纹状体，海马和皮层氨基酸水平的改变.中国药
理学报，2000，21(9):819-823.
4 吴成富，马雪，等.高频喷射通气在呼吸道异物取出术中应用.中华麻醉医学杂志，19
98，18:385.
作者单位: 211100 江苏省南京市江宁医院麻醉科
(编辑 罗彬), http://www.100md.com
自1992年以来我们应用******钠、氯胺酮麻醉，术中辅助高频喷射通气法，成功地配合抢救了62例急诊小儿气管异物。该法具有保留患儿自主呼吸，对呼吸循环影响小，能保证术中患儿充分通气供氧的优点。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 62例气管、支气管异物患儿，男47例，女15例，最大年龄9岁、最小年龄7个月，其中1岁以内25例，1～2岁28例，2～3岁6例，3～9岁3例。入手术室时异物吸入最长时间约48h，最短10余分钟。吸入的异物有:花生米、黄豆、玉米花、瓜子、金属片、笔帽等。入手术室明显紫绀达38例，呼吸困难、意识淡漠、发绀的危重病例2例。
1.2 麻醉与抢救方法 患者术前常规肌注鲁米那和阿托品(危重或心率大于160以上者术前不用，术中视情况使用)。患儿入手术室后，按抚在手术台上。立即行面罩吸纯氧，同时监护生命体征:SpO 2 、ECG，开放静脉。待患儿血氧饱和度升高后，静脉注射氯胺酮1～2mg/kg。患儿入睡后，将肩部垫起头略后仰，以保持呼吸道通畅。再静脉注射******钠100～120mg/kg，经面罩加压辅助通气。几分钟后，待患儿下颌松弛，用喉镜将患儿口腔打开，将喉镜深入到大约舌根部(不要过深)，挑起舌体，暴露口咽部。将口咽部用1%地卡因液喷雾，将喉镜拿出给患儿面罩辅助通气。几分钟后再用喉镜将患儿口腔打开，深入口咽，挑起舌体，用1%地卡因逐层喷雾达会厌周围及声门部。用吸引器吸清患儿口腔分泌物，撤出喉镜，继续面罩加压辅助通气2～3min。再次用喉镜挑起舌体并暴露声门裂，经硬膜外导管向声门、气管内注入2%利多卡因1～2ml，撤出喉镜，面罩加压通气。当患儿SpO 2 维持较好后，麻醉医生用手托起患儿下颌以保持呼吸道通畅。待五官科医生置入张口器和气管镜后，经气管镜侧孔进行高频辅助通气。高频通气驱动压0.6～0.8kg/cm 2 ，频率60～100次/min，吸呼比1:1.5。若置入张口器或气管镜操作中有憋气、体动追加氯胺酮1～2mg/kg。如异物过深，气管镜深入如有严重憋气、呛咳，要求五官科医生配合，经气管镜对支气管和隆突进行表面麻醉。术中酌情应用氯胺酮1～2mg静注维持麻醉。异物取出后，撤出气管镜及张口器行面罩加压通气。若术后患儿呼吸困难，且呼吸道难以保持通畅，则放置气管导管高频辅助通气。异物取出后应用激素，有喉头水肿征象加大激素量。术毕送麻醉恢复室，或留在手术室观察，直到患儿完全清醒送回病房。
, 百拇医药
2 结果
所有患儿进入手术室面罩吸氧后，血氧饱和度均有不同的提高。麻醉后喉头松弛，置入气管镜均顺利，术中自主呼吸加经支气管镜气管内高频通气，均能维持良好的氧供(血氧饱和度98%以上)。有5例在取异物时，因伸入取异物钳时间过长，或气管镜深入支气管，氧饱和度下降到90%以下。经提高高频通气机驱动压到0.8～1.0kg/cm 2 ，且嘱五官科医生停止操作，抽出异物钳，或后退气管镜到气管内通气后，血氧饱和度上升到较好水平。手术取异物时间2min到90余分钟。异物取出后有19例口腔内放置口咽通气道，33例行气管插管。其中1岁以内小儿全部行气管插管。本组全部一次手术取异物，有少数几例食物性异物，因手术或其他原因致异物破碎少量食物残留，无死亡病例，无明显脑缺氧损害病例，全部痊愈出院。
3 讨论
(1)气管异物患儿因异物对气道的阻塞和反射性的支气管痉挛，常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳积蓄，严重者呼吸肌无力或呼吸衰竭。取异物操作与麻醉通气共用一气道，且取异物操作要求开放气道。因此气管异物取出术麻醉有较高的风险性。如何选择安全的麻醉方法，维持良好的通气功能是气道异物取出术麻醉处理的关键。(2)由于气管异物患儿术前有不同程度的缺氧，麻醉前须经面罩吸纯氧或加压辅助呼吸，提高吸入氧浓度和通气量，使患儿术 前缺氧得到纠正，为进一步实施麻醉、手术提供安全基础。(3)麻醉应选择对患儿循环呼吸影响小的麻醉方法。本组应用氯胺酮，******钠麻醉法，对小儿循环影响较小，可保留患者自主呼吸，且患儿下颌松弛，手术者易于置入气管镜。氯胺酮使患儿快速镇静，且缓解支气管痉挛。业已证明氯胺酮、******钠对脑组织缺氧有保护作用 [1～3] ，对缺氧的患儿神经保护有利。(4)氯胺酮、******钠麻醉不能消除气道保护性反射，必须辅助表面麻醉以消除咽、喉反射、气道保护性咳嗽反射，否则患儿因硬质气管镜刺激而产生喉头痉挛，严重咳嗽加重缺氧，甚至由于咳嗽躁动而使气管镜刺破气管造成严重损害。本组在置入张口器之前应用1%地卡因进行完善的喉部表面麻醉，然后用硬膜外导管在声门下、气管、隆突应用2%利多卡因进行表面麻醉，使用两种局麻药物可防止一种过量的危险。在手术操作中如有麻醉变浅且有咳嗽反射征象，不仅要应用氯胺酮加深麻醉，还要考虑到随气管镜的深入，气道表面麻醉不全情况，应及时嘱五官科医生用2%利多卡因进行气道麻醉。完善的表面麻醉不仅可以消除反射，使手术操作时病人更易于平稳，还可减少全麻药物氯胺酮应用量，利于患儿尽快清醒，减少术后治疗护理时间。(5)手术中由于患儿气道因异物阻塞和麻醉的影响，加之气管镜的置入时气道变窄，气道阻力增大，死腔量也增大，患儿的自主呼吸难以维持氧供。在术前充分吸氧的情况下，对于3～4min之内就能取出的异物患儿可能能耐受，但对于大多数患儿需辅助通气以维持氧供。高频通气是一种开放式喷射通气方式，在这种手术中显示了其他传统通气方式不能替代的优越性。高频通气不干扰手术操作，不影响自主呼吸，能提供较好的通气保障。吴成富等观察也证实了这一点 [4] 。本组术中应用高频辅助通气，除手术取异物时异物钳置入时间过长(阻塞气道时间过长)外，高频喷射经气管镜侧孔总气管内通气，患儿的血氧饱和度均能达96%以上。(6)为保证患儿安全渡过围麻醉期，笔者认为还需注意以下问题:①气管镜深入一侧支气管时，可因头端异物阻塞，边孔细小使通气不良，造成患儿血氧饱和度下降。此种情况可适当提高高频通气的驱动压，若不能解决，则嘱术者暂停操作，将气管镜退至总气管内，待血氧饱和度转好后再进行操作。②取异物时，异物钳不可置入时间太长，血氧饱和度下降应及时通知术者抽出异物钳。③麻醉后应加强患儿气道管理，必要时行气管内置管呼吸支持，尤其是低龄患儿。
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参考文献
1 孔娟，张丽红，崔建君.急性缺氧适应时脑中氨基酸及第二信使的变化.中华麻醉医学
杂志，1998，18:97.
2 Jantzen JP.Cerebral neuroprotection and ketamine.Anaesthesist，1994，43:41
-47.
3 唐性春，饶曼人.全脑缺血诱导沙土鼠纹状体，海马和皮层氨基酸水平的改变.中国药
理学报，2000，21(9):819-823.
4 吴成富，马雪，等.高频喷射通气在呼吸道异物取出术中应用.中华麻醉医学杂志，19
98，18:385.
作者单位: 211100 江苏省南京市江宁医院麻醉科
(编辑 罗彬), http://www.100md.com