糖尿病并发骨折的机制与临床防治
【摘要】 目的 探讨糖尿病患者发生骨折的原因，骨折与糖尿病并发症的关系。方法回顾性总结了186例糖尿病并发骨折患者的临床资料。结果 并发神经病变者骨折发生率高，糖尿病者病程越长，血糖越高，骨折发生率越高。结论 糖尿病患者由于多种因素易发生骨折。围手术期中控制血糖在7.25～8.34mmol/L，无酮症及酸中毒为安全范围。
关键词 糖尿病骨质疏松症 骨折
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0907-02
Diabetes mellitus and fracture
Fan Yigang，Wang Jingye，Dong Yanyan
Department of Internal Medicine，Xian Red Society Hospital，Xi’an710054.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To study the causes of the diabetes mellitus(DM)arousing fracture and relation of diˉabetic complication.Methods The clinical data of186diabetic cases were summed up DM on the fracture.Results The rate of fracture is high in the diabetic patients with complication of nerve.The longer disease time，the higher blood sugar，the more fracture occurs.Conclusion There is much reason for patients with diabetes are easy fracture.It is safe that the blood sugar is controlled between7.25～8.34mmol/L in pre and post operative，withoutketosis and acidosis.
, 百拇医药
Key words diabetes mellitus osteoporosis fracture
糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，持续性高血糖能造成机体组织的损伤，导致多种急性及慢性并发症和合并症，例如糖尿病性骨质疏松症。糖尿病继发骨质疏松症发生率高，骨质疏松程度严重者稍遇外力时极易发生骨折 [1] 。本文就我院从1991年1月～2003年9月期间糖尿病病人发生骨折186例进行分析，就其相互关系进行了初步探讨。
1 临床资料
1.1 对象 1991年1月～2003年9月期间882例(男378，女504)糖尿病病人住院治疗，其中186例并发骨折，均经临床、实验室及X线检查确诊。男66例，女120例，女性与男性之比接近2:1。平均年龄61.4岁(27～81岁)。1型糖尿病12例，2型糖尿病174例。近14年中我院收治骨股颈骨 折2379例，在186例糖尿病骨折的病人中有108例为股骨颈骨折，其发生率是58.06%。其中24例为两个部位骨折(8例同时有骨股干骨折，6例同时有肋骨骨折，5例同时有粗隆间骨折，3例同时有胫骨平台骨折，2例同时有尺骨鹰嘴骨折)，24例在1～6年期间发生两次以上的骨折。在186例中有30例以骨折为首发症状，骨折后确诊为糖尿病。
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1.2 糖尿病病程与骨折 骨折发生率与糖尿病病程呈相关性，病程越长，骨折发生率越高，且发生部位以骨股颈骨折为主，其次为骨股干及胫骨骨折。多数病人发生一次骨折，部分发生两次以上或一次发生多部位骨折。骨折发生部位与糖尿病病程关系见表1。
表1 糖尿病病程和骨折部位发生率 略
1.3 糖尿病并发症与骨折 随着糖尿病病程及糖尿病病人寿命的延长，引起骨质疏松、神经病变、小血管病变及肾病等糖尿病慢性并发症增多，继而导致骨折的发生率升高。本文186例患者多数有糖尿病慢性并发症，与骨折的发生 的关系见表2。
表2 糖尿病并发症与骨折略
1.4 糖尿病病人血糖水平与骨折 186例糖尿病患者骨折发生后均在1周内先后住院治疗，入院后24h内测定空腹血糖见表3。
表3 糖尿病病人血糖水平与骨折略
, 百拇医药
2 讨论
2.1 糖尿病并发骨折的临床特征 (1)本病多见于女性，特别是绝经后妇，60%的病人年龄在60岁以上。本组糖尿病病史者最短1年，最长20余年，60%病例病史在10年以上。30例以骨折为首发症状，入院后经检查确诊为2型糖尿病，均为女性(18例绝经在5年以上)。(2)全部患者均有首次确诊糖尿病及入院后多次空腹血糖记录，从表3所示空腹血糖水平大于10.1mmol/L以上，骨折发生率高。(3)多数患者(83.9%)存在于1～4种并发症，以糖尿病性周围神经病变及肾病发病率高(67.7%)，说明糖尿病病人发生骨折时已有多种并发症存在。
2.2 糖尿病并发骨折的原因和骨折后的围手术期处理
2.2.1 代谢因素 糖尿病病人由于缺少胰岛素，存在高血糖状态。大量含糖尿病液排出时，大量钙、磷由尿中丢失 [1] 。从起始的糖代谢紊乱及相继的负氮平衡，可导致骨骼系统内的糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少。因糖尿病病人体内的糖原异生旺盛，蛋白质的消耗往往大于健康人，蛋白质缺乏影响正常骨质合成而造成骨质疏松。并可使肾小管对磷的重吸收减少，肠钙吸收也减少，最终导致负钙平衡，使机体钙库亏损。绝经后的亚洲妇女，特别在绝经后早期每年丢失骨量是3%～5%，具有最大发生骨质疏松及骨折的危险性 [2] 。本组120例女性骨折中108例绝经在5年以上。本组186例中大部分患糖尿病后均未经有效治疗，入院后144例血糖>10.1mmol/L。国内学者研究发现 [3] 未经有效治疗的糖尿病、糖尿病肾病及非肾病患者均有低血钙、低血磷、尿磷排泄物增加。王氏 [4] 指出糖尿病患者存在钙、磷代射异常和骨折。
, 百拇医药
2.2.2 血管因素 研究发现有70%的糖尿病患者都有糖尿病性微血管病变，病程久者病变渐趋严重，小血管的病变引起骨内血液循环减少，使骨内基质和矿物质减少，影响骨 骼的结构功能，易发生骨质疏松及骨折。
2.2.3 神经因素 糖尿病周围神经病变、周围神经脱髓鞘等改变，使深、浅感觉减退乃至消失，易遭外伤导致骨折 [4] 。本组186例糖尿病并发骨折，其中126例(占67.74%)合并有周围神经病变。
2.2.4 其它因素 [5～8] 有人认为糖尿病病人肾小管对钙吸收降低。186例糖尿病并发骨折患者48例有肾功不全，肾功能下降是导致1，25-(HO) 2 -D 3 下降的重要原因，使肠钙吸收减少，引起肾性骨营养不良。由于血糖升高，尿糖增多，抑制肾小管对钙的吸收，使尿钙排出增加，为了维持血钙水平，继发性引起甲状旁腺激素分泌升高和降钙素分泌下降，引起骨质减少。轻度损伤亦容易引起骨折。
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2.2.5 糖尿病并发骨折后，应分析病人的代谢状态，血糖水平以及可能存在的合并症。术前行糖尿病饮食、口服降糖药或胰岛素，使空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L(130～150mg/dl)，无酮症和酸中毒。本组186例患者中138例采用了手术治疗，患者均在内科医生的协助下使血糖得到控制。手术获得满意效果。术后继续控制血糖治疗。
参考文献
1 蒋国彦.实用糖尿病学，北京:人民卫生出版社，1992，314-325.
2 孟迅吾，周学瀛，译.骨质疏松症的诊断、预防和治疗.中华内分泌代谢杂志，1993，94):246-248.
3 王丽芬，杨小平，刘红燕，等.2型糖尿病肾病和非肾病患者甲状旁腺激素和钙磷代谢关系的初步探讨.中华内分泌代谢杂志，1994，10(1):11-14.
, http://www.100md.com
4 顾德生，梁积荣，蒋须勤.糖尿病伴骨科关节病1例报告.中华内分泌代谢杂志，1987，3(1):4.
5 刘忠厚.骨质疏松研究与防治，北京:化学工业出版社，1994，10-43.
6 Levin M.E.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult onset diabetes.N EnglJMed，1976，294:241-246.
7 Frazer TE.Alterations in circulating vitamin D metabolites in the young insulin dependent diabetic J Clm Endocrinal Metab，1981，53:1154-1158.
8 Portale AA，Curtis Morris R.Pathogenesis of secondary hyperparathyˉroidism in chronic renal insufficiency.Miner Electrolyte Metab，1991，17:211-220.
作者单位:1710054西安市红十字会医院内科
2710068西安陕西省友谊医院
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑 清泉), http://www.100md.com
关键词 糖尿病骨质疏松症 骨折
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0907-02
Diabetes mellitus and fracture
Fan Yigang，Wang Jingye，Dong Yanyan
Department of Internal Medicine，Xian Red Society Hospital，Xi’an710054.
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【Abstract】 Objective To study the causes of the diabetes mellitus(DM)arousing fracture and relation of diˉabetic complication.Methods The clinical data of186diabetic cases were summed up DM on the fracture.Results The rate of fracture is high in the diabetic patients with complication of nerve.The longer disease time，the higher blood sugar，the more fracture occurs.Conclusion There is much reason for patients with diabetes are easy fracture.It is safe that the blood sugar is controlled between7.25～8.34mmol/L in pre and post operative，withoutketosis and acidosis.
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Key words diabetes mellitus osteoporosis fracture
糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，持续性高血糖能造成机体组织的损伤，导致多种急性及慢性并发症和合并症，例如糖尿病性骨质疏松症。糖尿病继发骨质疏松症发生率高，骨质疏松程度严重者稍遇外力时极易发生骨折 [1] 。本文就我院从1991年1月～2003年9月期间糖尿病病人发生骨折186例进行分析，就其相互关系进行了初步探讨。
1 临床资料
1.1 对象 1991年1月～2003年9月期间882例(男378，女504)糖尿病病人住院治疗，其中186例并发骨折，均经临床、实验室及X线检查确诊。男66例，女120例，女性与男性之比接近2:1。平均年龄61.4岁(27～81岁)。1型糖尿病12例，2型糖尿病174例。近14年中我院收治骨股颈骨 折2379例，在186例糖尿病骨折的病人中有108例为股骨颈骨折，其发生率是58.06%。其中24例为两个部位骨折(8例同时有骨股干骨折，6例同时有肋骨骨折，5例同时有粗隆间骨折，3例同时有胫骨平台骨折，2例同时有尺骨鹰嘴骨折)，24例在1～6年期间发生两次以上的骨折。在186例中有30例以骨折为首发症状，骨折后确诊为糖尿病。
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1.2 糖尿病病程与骨折 骨折发生率与糖尿病病程呈相关性，病程越长，骨折发生率越高，且发生部位以骨股颈骨折为主，其次为骨股干及胫骨骨折。多数病人发生一次骨折，部分发生两次以上或一次发生多部位骨折。骨折发生部位与糖尿病病程关系见表1。
表1 糖尿病病程和骨折部位发生率 略
1.3 糖尿病并发症与骨折 随着糖尿病病程及糖尿病病人寿命的延长，引起骨质疏松、神经病变、小血管病变及肾病等糖尿病慢性并发症增多，继而导致骨折的发生率升高。本文186例患者多数有糖尿病慢性并发症，与骨折的发生 的关系见表2。
表2 糖尿病并发症与骨折略
1.4 糖尿病病人血糖水平与骨折 186例糖尿病患者骨折发生后均在1周内先后住院治疗，入院后24h内测定空腹血糖见表3。
表3 糖尿病病人血糖水平与骨折略
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2 讨论
2.1 糖尿病并发骨折的临床特征 (1)本病多见于女性，特别是绝经后妇，60%的病人年龄在60岁以上。本组糖尿病病史者最短1年，最长20余年，60%病例病史在10年以上。30例以骨折为首发症状，入院后经检查确诊为2型糖尿病，均为女性(18例绝经在5年以上)。(2)全部患者均有首次确诊糖尿病及入院后多次空腹血糖记录，从表3所示空腹血糖水平大于10.1mmol/L以上，骨折发生率高。(3)多数患者(83.9%)存在于1～4种并发症，以糖尿病性周围神经病变及肾病发病率高(67.7%)，说明糖尿病病人发生骨折时已有多种并发症存在。
2.2 糖尿病并发骨折的原因和骨折后的围手术期处理
2.2.1 代谢因素 糖尿病病人由于缺少胰岛素，存在高血糖状态。大量含糖尿病液排出时，大量钙、磷由尿中丢失 [1] 。从起始的糖代谢紊乱及相继的负氮平衡，可导致骨骼系统内的糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少。因糖尿病病人体内的糖原异生旺盛，蛋白质的消耗往往大于健康人，蛋白质缺乏影响正常骨质合成而造成骨质疏松。并可使肾小管对磷的重吸收减少，肠钙吸收也减少，最终导致负钙平衡，使机体钙库亏损。绝经后的亚洲妇女，特别在绝经后早期每年丢失骨量是3%～5%，具有最大发生骨质疏松及骨折的危险性 [2] 。本组120例女性骨折中108例绝经在5年以上。本组186例中大部分患糖尿病后均未经有效治疗，入院后144例血糖>10.1mmol/L。国内学者研究发现 [3] 未经有效治疗的糖尿病、糖尿病肾病及非肾病患者均有低血钙、低血磷、尿磷排泄物增加。王氏 [4] 指出糖尿病患者存在钙、磷代射异常和骨折。
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2.2.2 血管因素 研究发现有70%的糖尿病患者都有糖尿病性微血管病变，病程久者病变渐趋严重，小血管的病变引起骨内血液循环减少，使骨内基质和矿物质减少，影响骨 骼的结构功能，易发生骨质疏松及骨折。
2.2.3 神经因素 糖尿病周围神经病变、周围神经脱髓鞘等改变，使深、浅感觉减退乃至消失，易遭外伤导致骨折 [4] 。本组186例糖尿病并发骨折，其中126例(占67.74%)合并有周围神经病变。
2.2.4 其它因素 [5～8] 有人认为糖尿病病人肾小管对钙吸收降低。186例糖尿病并发骨折患者48例有肾功不全，肾功能下降是导致1，25-(HO) 2 -D 3 下降的重要原因，使肠钙吸收减少，引起肾性骨营养不良。由于血糖升高，尿糖增多，抑制肾小管对钙的吸收，使尿钙排出增加，为了维持血钙水平，继发性引起甲状旁腺激素分泌升高和降钙素分泌下降，引起骨质减少。轻度损伤亦容易引起骨折。
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2.2.5 糖尿病并发骨折后，应分析病人的代谢状态，血糖水平以及可能存在的合并症。术前行糖尿病饮食、口服降糖药或胰岛素，使空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L(130～150mg/dl)，无酮症和酸中毒。本组186例患者中138例采用了手术治疗，患者均在内科医生的协助下使血糖得到控制。手术获得满意效果。术后继续控制血糖治疗。
参考文献
1 蒋国彦.实用糖尿病学，北京:人民卫生出版社，1992，314-325.
2 孟迅吾，周学瀛，译.骨质疏松症的诊断、预防和治疗.中华内分泌代谢杂志，1993，94):246-248.
3 王丽芬，杨小平，刘红燕，等.2型糖尿病肾病和非肾病患者甲状旁腺激素和钙磷代谢关系的初步探讨.中华内分泌代谢杂志，1994，10(1):11-14.
, http://www.100md.com
4 顾德生，梁积荣，蒋须勤.糖尿病伴骨科关节病1例报告.中华内分泌代谢杂志，1987，3(1):4.
5 刘忠厚.骨质疏松研究与防治，北京:化学工业出版社，1994，10-43.
6 Levin M.E.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult onset diabetes.N EnglJMed，1976，294:241-246.
7 Frazer TE.Alterations in circulating vitamin D metabolites in the young insulin dependent diabetic J Clm Endocrinal Metab，1981，53:1154-1158.
8 Portale AA，Curtis Morris R.Pathogenesis of secondary hyperparathyˉroidism in chronic renal insufficiency.Miner Electrolyte Metab，1991，17:211-220.
作者单位:1710054西安市红十字会医院内科
2710068西安陕西省友谊医院
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑 清泉), http://www.100md.com