喉全切除术后患者的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0851-02
喉是人体进行呼吸、言语交流及吞咽保护的重要器官。喉全切除术后患者呼吸通道的改变、失语及吞咽功能的障碍，将是病人及其家属面临的一个重大问题，也是我们护理工作的重点。我们医院自2000年1月～2003年12月共行喉全切除术42例，术后患者恢复良好，现将其护理体会总结如下。
1 临床资料
本组喉癌患者42例，男30例，女12例;年龄27～75岁，平均51岁。均无其它系统疾病。7例在行喉全切除术的同时，行一侧或双侧选择性颈淋巴结清扫术。
2 术前护理
心理护理:因为喉全切除术后患者将面临着发音、进食、呼吸的改变，所以对喉癌患者一般不宜隐瞒病情，而应与家属合作，根据具体情况以恰当的方式向患者说明，使其逐步接受，以减轻自卑情绪，树立战胜疾病、回归社会的信心。应向患者讲解喉的解剖，术后要面临的改变，指导其术后用纸笔、手势等表达自己的感情和愿望，练习在饮水时从喉中发出“咕噜”声，吸气时鼓起腹部，呼气时收腹，练习控制腹压的方法;练习用塑料管吹杯里的水，让病人了解今后的呼吸是经气管孔进行，掌握经气管呼吸和发“啊”音的窍门。说明术后要行气管切开，让患者认识气管套管的呼吸原理及术后鼻饲饮食的重要性和必要性。加强营养，同时指导病人试验进食牛奶，以避免术后发生生理性腹泻。协助医生做好各种辅助检查，备皮，做抗生素试验，做好口鼻腔护理。术前禁食6h;术日晨给病人留置胃管及尿管。
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3 术后护理
3.1 呼吸道的管理 气管切开后改变了正常的呼吸生理机能，失去了鼻、咽、喉三大器官对外界空气的加温、加湿和净化作用，易致气管堵塞、呼吸道感染等并发症，因此应加强护理。
3.1.1 保持呼吸道通畅 (1)室内可用湿化器或地面洒水等方法，以保持适宜的温度(22℃左右)和湿度(75%以上)。气管切开套管口遮盖生理盐水湿纱布，用以阻挡尘埃及湿化空气。(2)注意湿化气道:每日雾化吸入2次，嘱病人作深吸气，使雾化的药液达气管粘膜;生理盐水500ml+丁胺卡那霉素0.2g以5滴/min的速度持续气管内滴入。(3)及时吸痰:根据患者有无呼吸困难、痰鸣音、肺部罗音等情况给予吸痰。(4)根据分泌物的多少、粘稠度及呼吸情况，每日定时清洗消毒内套管，一般4～6次/天。用3%双氧水浸泡消毒3～5min，可以缩短消毒时间，提高工作效率。(5)防止套管滑脱:应告诫病人及家属不得自行拔管，避免体位变换过甚，护理人员经常检查套管的位置，两侧纱布带固定应合适，以杜绝套管滑脱的发生。(6)拔除套管:应在医生的允许和指导下，采取白天拔管夜间带管的方法，并在开始的几小时内注意观察造瘘口收缩情况，若瘘口没有明显变化，并在晚上带管时比较容易，可考虑拔管;若瘘口缩小明显，应立即将套管重新放入造瘘口。
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3.1.2 预防感染 观察发现，术后7～14d，为免疫抑制期 [1] 。因此要加强这期间的护理，以预防肺部感染等并发症的发生。(1)限制探视及陪护人员数量，病室每日开窗通风2次。(2)每日做口腔护理4次。(3)吸痰时严格无菌操作，口、鼻、气管吸引管要分开，不得重复使用。吸引管不可插入过深，以免损伤气管粘膜。(4)术后早期活动:全麻清醒后6h可协助病人取半卧位，在床上做肢体主动活动，术后3天起下床活动;每两小时给病人翻身扣背，鼓励患者自咳痰液和吐出口腔分泌物;堵管多做深吸气，深呼气的动作，改善肺部气流量，增加了肺功能，减少了并发症。(5)观察颈部切口引流液和痰液的性质，必要时行细菌培养和药敏试验，以便及时指导用药。(6)及时更换切口处敷料，观察颈胸部有无皮下气肿、伤口出血等并发症。(7)遵医嘱按时应用抗生素或免疫增强剂，增强机体的抗病能力。
3.2 饮食的护理 向病人及其家属解释鼻饲的重要性，以取得合作。同时与营养师一起商量制定病人的营养需要，合理搭配饮食的种类、次数、量及食物温度。
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3.2.1 鼻饲阶段 (1)术后7～10d内采用鼻饲饮食，有条件者可给予营养齐全、易消化吸收的能全力500ml q6h鼻饲管内滴入，开始时速度易慢，观察患者有无胃肠不适、腹泻等症状，待患者完全适应后可加快滴速。经济条件较差者，可根据饮食习惯给予鼻饲豆奶、肉汤、果菜汁等，一般每次不超过200ml，温度以35℃～38℃为宜。(2)胃管需妥善固定，以防因剧咳、牵拉等意外而脱落，同时嘱病人不可自行拔管，以免增加再插管的困难及损伤创面的危险，影响手术效果。另外应避免胃管插入过深，引起呃逆、胃部不适等症状。
3.2.2 经口进食阶段的护理 (1)术后第7天带管进软食1～2天，嘱病人取坐位，头稍前倾，或用手指轻按颈前区，可减少吞咽时呛咳。先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食、饮水不呛咳，即可拔除胃管。(2)拔管后极易误咽，引起吸入性肺炎。因此在拔管后2周内仍需进糊状或团状饮食，如面包、馒头、蛋糕等。同时进行吞咽功能的训练:吞咽时喉上提、呼吸暂停，使喉入口关闭，食管与呼吸道分开，以促进吞咽功能的恢复。鼻饲管拔除约2～4周方可正常饮食。(3)鼓励患者适当活动，以促进肠蠕动，增加食欲。
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3.3 发音功能的训练 食管发音为不需要借助工具或者手术而恢复发音的一种方法，由于其比较容易掌握，音色较好，接近正常喉发出的声音，为大多数患者所接受。练习方法:吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。术后2周在护士指导下作发音训练，先以手指堵住气管套管口，即可发出声音，先数单数，逐步到词组、短句。经过2～3周的训练，部分患者可以达到与正常人相当的效果。
3.4 出院指导 (1)教会带套管者病人及家属气管套管取出、清洗、消毒及喉垫的更换方法。(2)在保证充足营养的同时，多食蔬菜、水果，并多饮水，少食油炸及辛辣食物。(3)要根据个人情况及爱好，选择合适的项目进行运动锻炼，运动量由小到大，逐渐适应。独自外出应随身携带安全身份卡片，在卡片上写清楚姓名、年龄、地址、联系电话，并特别注明全喉切除术，呼吸口改在颈部，若需吸氧，应将氧气管插入颈部气管造瘘口。(4)积极参与社交活动，增强与 人交流的信心，保持心情舒畅。(5)喉癌远处转移发生的靶器官主要是肺，所有远处转移中肺转移占83.3% [2] 。因此要告知患者如有咳嗽、胸闷等症状应及时到医院就诊。
参考文献
1 郑美桦，栾信庸.喉癌患者的免疫状况及其意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(6):286.
2 刘巍巍，曾宗渊，郭朱明，等.喉癌的远处转移和相关因素分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):223.
作者单位:264500山东省乳山市人民医院
(收稿日期:2004-02-16)
(编辑秋 实), 百拇医药
喉是人体进行呼吸、言语交流及吞咽保护的重要器官。喉全切除术后患者呼吸通道的改变、失语及吞咽功能的障碍，将是病人及其家属面临的一个重大问题，也是我们护理工作的重点。我们医院自2000年1月～2003年12月共行喉全切除术42例，术后患者恢复良好，现将其护理体会总结如下。
1 临床资料
本组喉癌患者42例，男30例，女12例;年龄27～75岁，平均51岁。均无其它系统疾病。7例在行喉全切除术的同时，行一侧或双侧选择性颈淋巴结清扫术。
2 术前护理
心理护理:因为喉全切除术后患者将面临着发音、进食、呼吸的改变，所以对喉癌患者一般不宜隐瞒病情，而应与家属合作，根据具体情况以恰当的方式向患者说明，使其逐步接受，以减轻自卑情绪，树立战胜疾病、回归社会的信心。应向患者讲解喉的解剖，术后要面临的改变，指导其术后用纸笔、手势等表达自己的感情和愿望，练习在饮水时从喉中发出“咕噜”声，吸气时鼓起腹部，呼气时收腹，练习控制腹压的方法;练习用塑料管吹杯里的水，让病人了解今后的呼吸是经气管孔进行，掌握经气管呼吸和发“啊”音的窍门。说明术后要行气管切开，让患者认识气管套管的呼吸原理及术后鼻饲饮食的重要性和必要性。加强营养，同时指导病人试验进食牛奶，以避免术后发生生理性腹泻。协助医生做好各种辅助检查，备皮，做抗生素试验，做好口鼻腔护理。术前禁食6h;术日晨给病人留置胃管及尿管。
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3 术后护理
3.1 呼吸道的管理 气管切开后改变了正常的呼吸生理机能，失去了鼻、咽、喉三大器官对外界空气的加温、加湿和净化作用，易致气管堵塞、呼吸道感染等并发症，因此应加强护理。
3.1.1 保持呼吸道通畅 (1)室内可用湿化器或地面洒水等方法，以保持适宜的温度(22℃左右)和湿度(75%以上)。气管切开套管口遮盖生理盐水湿纱布，用以阻挡尘埃及湿化空气。(2)注意湿化气道:每日雾化吸入2次，嘱病人作深吸气，使雾化的药液达气管粘膜;生理盐水500ml+丁胺卡那霉素0.2g以5滴/min的速度持续气管内滴入。(3)及时吸痰:根据患者有无呼吸困难、痰鸣音、肺部罗音等情况给予吸痰。(4)根据分泌物的多少、粘稠度及呼吸情况，每日定时清洗消毒内套管，一般4～6次/天。用3%双氧水浸泡消毒3～5min，可以缩短消毒时间，提高工作效率。(5)防止套管滑脱:应告诫病人及家属不得自行拔管，避免体位变换过甚，护理人员经常检查套管的位置，两侧纱布带固定应合适，以杜绝套管滑脱的发生。(6)拔除套管:应在医生的允许和指导下，采取白天拔管夜间带管的方法，并在开始的几小时内注意观察造瘘口收缩情况，若瘘口没有明显变化，并在晚上带管时比较容易，可考虑拔管;若瘘口缩小明显，应立即将套管重新放入造瘘口。
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3.1.2 预防感染 观察发现，术后7～14d，为免疫抑制期 [1] 。因此要加强这期间的护理，以预防肺部感染等并发症的发生。(1)限制探视及陪护人员数量，病室每日开窗通风2次。(2)每日做口腔护理4次。(3)吸痰时严格无菌操作，口、鼻、气管吸引管要分开，不得重复使用。吸引管不可插入过深，以免损伤气管粘膜。(4)术后早期活动:全麻清醒后6h可协助病人取半卧位，在床上做肢体主动活动，术后3天起下床活动;每两小时给病人翻身扣背，鼓励患者自咳痰液和吐出口腔分泌物;堵管多做深吸气，深呼气的动作，改善肺部气流量，增加了肺功能，减少了并发症。(5)观察颈部切口引流液和痰液的性质，必要时行细菌培养和药敏试验，以便及时指导用药。(6)及时更换切口处敷料，观察颈胸部有无皮下气肿、伤口出血等并发症。(7)遵医嘱按时应用抗生素或免疫增强剂，增强机体的抗病能力。
3.2 饮食的护理 向病人及其家属解释鼻饲的重要性，以取得合作。同时与营养师一起商量制定病人的营养需要，合理搭配饮食的种类、次数、量及食物温度。
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3.2.1 鼻饲阶段 (1)术后7～10d内采用鼻饲饮食，有条件者可给予营养齐全、易消化吸收的能全力500ml q6h鼻饲管内滴入，开始时速度易慢，观察患者有无胃肠不适、腹泻等症状，待患者完全适应后可加快滴速。经济条件较差者，可根据饮食习惯给予鼻饲豆奶、肉汤、果菜汁等，一般每次不超过200ml，温度以35℃～38℃为宜。(2)胃管需妥善固定，以防因剧咳、牵拉等意外而脱落，同时嘱病人不可自行拔管，以免增加再插管的困难及损伤创面的危险，影响手术效果。另外应避免胃管插入过深，引起呃逆、胃部不适等症状。
3.2.2 经口进食阶段的护理 (1)术后第7天带管进软食1～2天，嘱病人取坐位，头稍前倾，或用手指轻按颈前区，可减少吞咽时呛咳。先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食、饮水不呛咳，即可拔除胃管。(2)拔管后极易误咽，引起吸入性肺炎。因此在拔管后2周内仍需进糊状或团状饮食，如面包、馒头、蛋糕等。同时进行吞咽功能的训练:吞咽时喉上提、呼吸暂停，使喉入口关闭，食管与呼吸道分开，以促进吞咽功能的恢复。鼻饲管拔除约2～4周方可正常饮食。(3)鼓励患者适当活动，以促进肠蠕动，增加食欲。
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3.3 发音功能的训练 食管发音为不需要借助工具或者手术而恢复发音的一种方法，由于其比较容易掌握，音色较好，接近正常喉发出的声音，为大多数患者所接受。练习方法:吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。术后2周在护士指导下作发音训练，先以手指堵住气管套管口，即可发出声音，先数单数，逐步到词组、短句。经过2～3周的训练，部分患者可以达到与正常人相当的效果。
3.4 出院指导 (1)教会带套管者病人及家属气管套管取出、清洗、消毒及喉垫的更换方法。(2)在保证充足营养的同时，多食蔬菜、水果，并多饮水，少食油炸及辛辣食物。(3)要根据个人情况及爱好，选择合适的项目进行运动锻炼，运动量由小到大，逐渐适应。独自外出应随身携带安全身份卡片，在卡片上写清楚姓名、年龄、地址、联系电话，并特别注明全喉切除术，呼吸口改在颈部，若需吸氧，应将氧气管插入颈部气管造瘘口。(4)积极参与社交活动，增强与 人交流的信心，保持心情舒畅。(5)喉癌远处转移发生的靶器官主要是肺，所有远处转移中肺转移占83.3% [2] 。因此要告知患者如有咳嗽、胸闷等症状应及时到医院就诊。
参考文献
1 郑美桦，栾信庸.喉癌患者的免疫状况及其意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(6):286.
2 刘巍巍，曾宗渊，郭朱明，等.喉癌的远处转移和相关因素分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):223.
作者单位:264500山东省乳山市人民医院
(收稿日期:2004-02-16)
(编辑秋 实), 百拇医药