重度烧伤早期真菌感染13例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)11-1012-02
我院自1996年以来，所收治重度烧伤患者92例中13例创面于早期即出现真菌感染，发生率高，占重度烧伤14.1%，且近年来其发生率呈现增高趋势，给后期治疗带来困难，危害性大，现对其发生原因及治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者13例，年龄19～63岁，男9例，女4例。烧伤总面积70%～95%TBSA，Ⅱ°～Ⅲ°均为重度烧伤患者。伤后至入院时间为0.5～6h，其中延迟复苏(伤后2h内未给予及时补液)患者4例。入院时合并糖尿病2例，合并乙型肝炎(乙肝五项指标提示大三阳)1例。所有患者入院后均立即建立静脉通道，行快速补液抗休克，静脉应用广谱抗生素预防感染，24h内给以烧伤清创术后创面行包扎疗法。休克期尿量维持50ml/h以上，2～3天内给以静脉营养并逐渐加强胃肠道营养的补充。
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1.2 发生情况 13例患者于伤后3天左右发现创面存在真菌感染，临床表现有突发高热、寒战、恶心、呕吐、意识障碍(以兴奋型为主，多以躁动、谵语为主要表现)、呼吸急促及心率增快等，类似创面脓毒症表现。给以换药见创面泛发大小不一，灰色或灰白、灰黄或白色真菌斑，表面鲜亮有菌丝，8例患者脂肪组织受浸润并出现白色皂化斑、坏死斑等。镜检及组织培养结果为霉菌，其中多为曲霉菌，2例后经证实为毛霉菌。
1.3 治疗经过 发现感染后即给予静脉应用氟康唑，创面外用碘酊涂擦或磺胺嘧啶银糊或抗真菌药膏外涂并行暴露疗法，促使创面干燥结痂。对感染侵及痂下或深度创面应积极行手术切痂+异体、异种皮覆盖术。同时加强支持疗法，给以输血、丙种球蛋白等以增强机体自身免疫机能。
1.4 结果 13例患者中，10例得以良好控制，1例因高度怀疑头颈部创面毛霉菌感染合并糖尿病转往北京积水潭医院救治成功，余2例中1例为合并乙型肝炎患者并发毛霉菌感染;1例年龄63岁患者，最终因为自身免疫力低下，并发难以控制的混合性败血症、多器官功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
2 讨论
重度尤其是特重烧伤患者，由于免疫功能的大幅度下降、创面坏死组织存在及潮湿温暖的环境、广谱抗生素的应用及静脉营养等，为真菌感染创造了条件。烧伤救治早期，由于创面大量渗出及循环血容量的下降，通常以补液复苏抗休克及防止侵袭性细菌感染为主，易于忽略真菌感染的发生。采用包扎疗法虽然能减少水分蒸发、降低患者液体负荷，防止创面加深，但由于创面难以彻底清创，休克期内又不适宜经常翻动病人及积极换药，潮湿的敷料及创面成为霉菌滋生的温床，其生长繁殖迅速且不易察觉，大部分病人浅表感染后常无明显的临床症状，待出现临床症状或首 次换药(3天左右)发现其存在时，通常感染已开始侵及痂下正常组织，给下一步手术带来不便，影响整体治疗计划。以致于不得不行暴露治疗或手术切除，导致创面加深或难以自愈，危害性大。因此，积极预防其发生是关键。我们发现，老年、延迟复苏或休克期度过不平稳、伤前存在重大疾患(如糖尿病、肝炎等)及创面初期污染严重患者属易感人群，虽然治疗中存在矛盾，我们仍主张采用暴露疗法，促使创面快速成痂。此外，我们总结了如下经验:(1)快速复苏，保持内环境稳定，保证休克期平稳度过。(2)提高机体免疫功能，尽早通过胃肠道给以高质量易消化饮食，注重胃肠道复苏，减少肠源性感染发生;慎用静脉营养;加强输血、免疫球蛋白等被动免疫措施。(3)早期加用抗真菌药物，目前针对真菌的抗生素应首推氟康唑，其次为伊曲康唑，两性霉素由于其肝肾毒性较大，早期慎用。尽管如此，对霉菌而言，尚无特效的治疗药物。(4)加强病房通风干燥设施，改善居室环境如建立层流病房等，减少医院内感染的发生。(5)采用休克期切痂的方法，尽早清除坏死组织，减轻负荷，及时用有效的覆盖物暂时封闭创面。(6)应用包扎疗法时，及时检查创面，积极更换敷料，争取尽早发现感染的存在并做出相应处理。
霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界及医院环境中。近年来，我们收治的重度烧伤患者中，霉菌感染发生率较以前明显增高，发生早且具有相当的死亡率，危害性大，给治疗带来困难，值得临床医师进一步提高警惕。
作者单位:1 255000山东省淄博市第三医院检验科
2 255067山东省淄博市职业病防治院
(编辑 李阳), http://www.100md.com
我院自1996年以来，所收治重度烧伤患者92例中13例创面于早期即出现真菌感染，发生率高，占重度烧伤14.1%，且近年来其发生率呈现增高趋势，给后期治疗带来困难，危害性大，现对其发生原因及治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者13例，年龄19～63岁，男9例，女4例。烧伤总面积70%～95%TBSA，Ⅱ°～Ⅲ°均为重度烧伤患者。伤后至入院时间为0.5～6h，其中延迟复苏(伤后2h内未给予及时补液)患者4例。入院时合并糖尿病2例，合并乙型肝炎(乙肝五项指标提示大三阳)1例。所有患者入院后均立即建立静脉通道，行快速补液抗休克，静脉应用广谱抗生素预防感染，24h内给以烧伤清创术后创面行包扎疗法。休克期尿量维持50ml/h以上，2～3天内给以静脉营养并逐渐加强胃肠道营养的补充。
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1.2 发生情况 13例患者于伤后3天左右发现创面存在真菌感染，临床表现有突发高热、寒战、恶心、呕吐、意识障碍(以兴奋型为主，多以躁动、谵语为主要表现)、呼吸急促及心率增快等，类似创面脓毒症表现。给以换药见创面泛发大小不一，灰色或灰白、灰黄或白色真菌斑，表面鲜亮有菌丝，8例患者脂肪组织受浸润并出现白色皂化斑、坏死斑等。镜检及组织培养结果为霉菌，其中多为曲霉菌，2例后经证实为毛霉菌。
1.3 治疗经过 发现感染后即给予静脉应用氟康唑，创面外用碘酊涂擦或磺胺嘧啶银糊或抗真菌药膏外涂并行暴露疗法，促使创面干燥结痂。对感染侵及痂下或深度创面应积极行手术切痂+异体、异种皮覆盖术。同时加强支持疗法，给以输血、丙种球蛋白等以增强机体自身免疫机能。
1.4 结果 13例患者中，10例得以良好控制，1例因高度怀疑头颈部创面毛霉菌感染合并糖尿病转往北京积水潭医院救治成功，余2例中1例为合并乙型肝炎患者并发毛霉菌感染;1例年龄63岁患者，最终因为自身免疫力低下，并发难以控制的混合性败血症、多器官功能衰竭而死亡。
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2 讨论
重度尤其是特重烧伤患者，由于免疫功能的大幅度下降、创面坏死组织存在及潮湿温暖的环境、广谱抗生素的应用及静脉营养等，为真菌感染创造了条件。烧伤救治早期，由于创面大量渗出及循环血容量的下降，通常以补液复苏抗休克及防止侵袭性细菌感染为主，易于忽略真菌感染的发生。采用包扎疗法虽然能减少水分蒸发、降低患者液体负荷，防止创面加深，但由于创面难以彻底清创，休克期内又不适宜经常翻动病人及积极换药，潮湿的敷料及创面成为霉菌滋生的温床，其生长繁殖迅速且不易察觉，大部分病人浅表感染后常无明显的临床症状，待出现临床症状或首 次换药(3天左右)发现其存在时，通常感染已开始侵及痂下正常组织，给下一步手术带来不便，影响整体治疗计划。以致于不得不行暴露治疗或手术切除，导致创面加深或难以自愈，危害性大。因此，积极预防其发生是关键。我们发现，老年、延迟复苏或休克期度过不平稳、伤前存在重大疾患(如糖尿病、肝炎等)及创面初期污染严重患者属易感人群，虽然治疗中存在矛盾，我们仍主张采用暴露疗法，促使创面快速成痂。此外，我们总结了如下经验:(1)快速复苏，保持内环境稳定，保证休克期平稳度过。(2)提高机体免疫功能，尽早通过胃肠道给以高质量易消化饮食，注重胃肠道复苏，减少肠源性感染发生;慎用静脉营养;加强输血、免疫球蛋白等被动免疫措施。(3)早期加用抗真菌药物，目前针对真菌的抗生素应首推氟康唑，其次为伊曲康唑，两性霉素由于其肝肾毒性较大，早期慎用。尽管如此，对霉菌而言，尚无特效的治疗药物。(4)加强病房通风干燥设施，改善居室环境如建立层流病房等，减少医院内感染的发生。(5)采用休克期切痂的方法，尽早清除坏死组织，减轻负荷，及时用有效的覆盖物暂时封闭创面。(6)应用包扎疗法时，及时检查创面，积极更换敷料，争取尽早发现感染的存在并做出相应处理。
霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界及医院环境中。近年来，我们收治的重度烧伤患者中，霉菌感染发生率较以前明显增高，发生早且具有相当的死亡率，危害性大，给治疗带来困难，值得临床医师进一步提高警惕。
作者单位:1 255000山东省淄博市第三医院检验科
2 255067山东省淄博市职业病防治院
(编辑 李阳), http://www.100md.com