急性肺栓塞合并呼吸停止及多功能脏器衰竭抢救成功1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1034-02
我们于2004年1月成功抢救1例肺栓塞合并呼吸停止及多功能脏器衰竭患者，现将抢救体会报告如下。
1 临床资料
患者，男性，45岁，因反复发作性心悸5天，加重伴胸闷、气喘3天于2004年1月17日09:53入院，入院时查体:T36.5℃，P120次/min，R22次/min，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿性罗音，未闻及干性罗音，心界向两侧增大，以左侧明显，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，未闻及病理性杂音。ECG示:快速性心房纤颤，室性早搏，aVR波R/S<1;诊断为扩张性心肌病、急性左心衰、快速性心房纤颤，室性早搏。患者于入院当天18:10左右出现轻微烦躁、胸闷、心悸及呼吸困难等症状，无咳嗽、咯痰不适，当时血压波动于85～95/55～65mmHg之间，双下肺可闻及明显湿性罗音，诊断为急性心衰、休克症状，给予多巴胺、西地兰等对症处理，效果一般，胸闷、心悸有所缓解，但仍有不适，至22:30左右患者再次出现烦躁、胸闷、心悸症状，并较前加重，同时伴大汗淋漓、口唇紫绀、面色苍白、严重呼吸困难及神志淡漠，在升压药(多巴胺、阿拉明泵内注入)维持下血压仍波动于80～95/55～65mmHg，查动脉血气分析:pH7.129，PaCO 2 ，26.5mmHg，PaO 2 63mmHg，HCO 3- 18mmol/L，SaO 2 93%，碱剩余-7mmol/L;患者出现严重的休克、低氧血症、代谢性酸中毒，继续给予抗心衰、休克等对症治疗，并积极纠正酸中毒治疗;但患者血压仍不上升，大汗淋漓、严重呼吸困难及神志不清，至2004年1月18日01:10患者呼吸逐渐减慢至停止，心率减慢，血压为0mmHg，立即给予人工胸外按压，同时给予静推肾上腺素，多巴胺，气管插管呼吸机辅助呼吸，增加多巴胺用量，行ECG示:快速性心房纤颤，室性早搏，aVR波改为qR型R/S>1，并出现S 1 Q III T III ，急查胸片示:心脏呈烧瓶样，双侧胸腔积液，肺动脉增宽。患者仍处于休克状态，血压波动于65～85/45～55mmHg，血SaO 2 60%～70%。升压效果差，严重缺氧，呼吸机辅助呼吸仍也难以纠正低氧血症，且有心电图、胸片改变，考虑为急性肺栓塞，立即给予尿激酶50万U静推，继以150万U半小时静滴溶栓治疗，2h后血压逐渐恢复，血压波动于120～135/75～85mmHg，血SaO 2 上升90%～98%，溶栓成功后继续给予抗凝、抗休克、抗感染、及纠正水电解平衡紊乱等治疗;经治疗半月余好转后出院。
, 百拇医药
2 讨论
肺栓塞是常见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。在美国，肺栓塞死亡占全死亡病因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。未经及时治疗的肺栓塞死亡率高达30%，由于对该病认识不足及临床表现缺乏特异性，误漏诊率达70%～90% [1] ;如本例入院后一直考虑为急性左心衰，直到患者出现顽固性休克、呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症时方考虑到急性肺栓塞。经尿激酶溶栓后，在没增加其他疗措施下，患者顽固性休克血压及低氧血症状逐渐恢复，从而为抢救成功打下基础。
本例以心房纤颤伴心力衰竭入院，在临床表现上缺乏胸痛、咳嗽，咯血等肺栓塞表现，但仍有许多证据支持肺栓塞诊断:(1)患者有心脏疾病:有25%～50%的肺栓塞发生在心脏病患者，尤其心房纤颤伴心力衰竭时最易发生 [2] ;(2)患者有烦躁、胸闷、心悸、呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀、面色苍白、严重呼吸困难等表现;(3)动态检查心电图 aVR波由rS型R/S<1变为qR型R/S>1，并出现S 1 Q III T III 床边胸片示:心脏呈烧瓶样，双侧胸腔积液，肺动脉增宽;提示有急性右心负荷过重，右室扩张;(4)患者在经尿激酶(200万U)溶栓后，在其他治疗措施不变下，顽固性休克血压及低氧血症状逐渐恢复，说明溶栓治疗有效。
, 百拇医药
肺栓塞的预后取决于多种因素，以诊断与治疗是否及 时最为重要。急性肺栓塞中10%是在发病1h内死亡。而治疗及时其死亡率小于10%;本例经积极溶栓、抗凝、抗休克、抗心衰、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者渡过最危险期。但休克、缺氧导致的重要器官灌注不良，从而合并多脏器功能衰竭(心衰、肾衰、肝衰、呼衰及昏迷)，3个脏器衰者其死亡率可达85%，4个以上几乎达100%，本例抢救成功得益于有效的溶栓治疗及呼吸机辅助呼吸，及时改善重要脏器的血供，以及后期多科配合，给予降脑压、改善脑细胞代谢，保肝，护肾，强心利尿，改善心功能等综合治疗(纳洛酮、爱维治、白蛋白、贝康亭、促肝细胞生长素、岩黄连、米利农等)，患者病情控制，神志清晰、肝肾功正常，未留下后遗症，步行出院。
参考文献
1 王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成，北京:人民卫生出版社，2001，2.
2 秦桂玺，李同义，吴钦志.临床急诊学，北京:人民卫生出版社，1996，329.
作者单位:361003福建厦门解放军174医院
(收稿日期:2004-02-24)
(编辑青 山), 百拇医药
我们于2004年1月成功抢救1例肺栓塞合并呼吸停止及多功能脏器衰竭患者，现将抢救体会报告如下。
1 临床资料
患者，男性，45岁，因反复发作性心悸5天，加重伴胸闷、气喘3天于2004年1月17日09:53入院，入院时查体:T36.5℃，P120次/min，R22次/min，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿性罗音，未闻及干性罗音，心界向两侧增大，以左侧明显，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，未闻及病理性杂音。ECG示:快速性心房纤颤，室性早搏，aVR波R/S<1;诊断为扩张性心肌病、急性左心衰、快速性心房纤颤，室性早搏。患者于入院当天18:10左右出现轻微烦躁、胸闷、心悸及呼吸困难等症状，无咳嗽、咯痰不适，当时血压波动于85～95/55～65mmHg之间，双下肺可闻及明显湿性罗音，诊断为急性心衰、休克症状，给予多巴胺、西地兰等对症处理，效果一般，胸闷、心悸有所缓解，但仍有不适，至22:30左右患者再次出现烦躁、胸闷、心悸症状，并较前加重，同时伴大汗淋漓、口唇紫绀、面色苍白、严重呼吸困难及神志淡漠，在升压药(多巴胺、阿拉明泵内注入)维持下血压仍波动于80～95/55～65mmHg，查动脉血气分析:pH7.129，PaCO 2 ，26.5mmHg，PaO 2 63mmHg，HCO 3- 18mmol/L，SaO 2 93%，碱剩余-7mmol/L;患者出现严重的休克、低氧血症、代谢性酸中毒，继续给予抗心衰、休克等对症治疗，并积极纠正酸中毒治疗;但患者血压仍不上升，大汗淋漓、严重呼吸困难及神志不清，至2004年1月18日01:10患者呼吸逐渐减慢至停止，心率减慢，血压为0mmHg，立即给予人工胸外按压，同时给予静推肾上腺素，多巴胺，气管插管呼吸机辅助呼吸，增加多巴胺用量，行ECG示:快速性心房纤颤，室性早搏，aVR波改为qR型R/S>1，并出现S 1 Q III T III ，急查胸片示:心脏呈烧瓶样，双侧胸腔积液，肺动脉增宽。患者仍处于休克状态，血压波动于65～85/45～55mmHg，血SaO 2 60%～70%。升压效果差，严重缺氧，呼吸机辅助呼吸仍也难以纠正低氧血症，且有心电图、胸片改变，考虑为急性肺栓塞，立即给予尿激酶50万U静推，继以150万U半小时静滴溶栓治疗，2h后血压逐渐恢复，血压波动于120～135/75～85mmHg，血SaO 2 上升90%～98%，溶栓成功后继续给予抗凝、抗休克、抗感染、及纠正水电解平衡紊乱等治疗;经治疗半月余好转后出院。
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2 讨论
肺栓塞是常见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。在美国，肺栓塞死亡占全死亡病因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。未经及时治疗的肺栓塞死亡率高达30%，由于对该病认识不足及临床表现缺乏特异性，误漏诊率达70%～90% [1] ;如本例入院后一直考虑为急性左心衰，直到患者出现顽固性休克、呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症时方考虑到急性肺栓塞。经尿激酶溶栓后，在没增加其他疗措施下，患者顽固性休克血压及低氧血症状逐渐恢复，从而为抢救成功打下基础。
本例以心房纤颤伴心力衰竭入院，在临床表现上缺乏胸痛、咳嗽，咯血等肺栓塞表现，但仍有许多证据支持肺栓塞诊断:(1)患者有心脏疾病:有25%～50%的肺栓塞发生在心脏病患者，尤其心房纤颤伴心力衰竭时最易发生 [2] ;(2)患者有烦躁、胸闷、心悸、呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀、面色苍白、严重呼吸困难等表现;(3)动态检查心电图 aVR波由rS型R/S<1变为qR型R/S>1，并出现S 1 Q III T III 床边胸片示:心脏呈烧瓶样，双侧胸腔积液，肺动脉增宽;提示有急性右心负荷过重，右室扩张;(4)患者在经尿激酶(200万U)溶栓后，在其他治疗措施不变下，顽固性休克血压及低氧血症状逐渐恢复，说明溶栓治疗有效。
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肺栓塞的预后取决于多种因素，以诊断与治疗是否及 时最为重要。急性肺栓塞中10%是在发病1h内死亡。而治疗及时其死亡率小于10%;本例经积极溶栓、抗凝、抗休克、抗心衰、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者渡过最危险期。但休克、缺氧导致的重要器官灌注不良，从而合并多脏器功能衰竭(心衰、肾衰、肝衰、呼衰及昏迷)，3个脏器衰者其死亡率可达85%，4个以上几乎达100%，本例抢救成功得益于有效的溶栓治疗及呼吸机辅助呼吸，及时改善重要脏器的血供，以及后期多科配合，给予降脑压、改善脑细胞代谢，保肝，护肾，强心利尿，改善心功能等综合治疗(纳洛酮、爱维治、白蛋白、贝康亭、促肝细胞生长素、岩黄连、米利农等)，患者病情控制，神志清晰、肝肾功正常，未留下后遗症，步行出院。
参考文献
1 王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成，北京:人民卫生出版社，2001，2.
2 秦桂玺，李同义，吴钦志.临床急诊学，北京:人民卫生出版社，1996，329.
作者单位:361003福建厦门解放军174医院
(收稿日期:2004-02-24)
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