肝切除治疗肝内胆管结石45例临床分析
【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石最有效的治疗方法。方法 回顾性分析11年来肝切除治疗45例肝内胆管结石，其中左肝外叶切除30例，左半肝切除5例，肝方叶切除2例，右半肝切除1例，右肝后叶切除3例，左右肝部分切除4例。结果 肝内胆管结石以左肝为多见，本组40例(88.9%)，术后残留结石6例(13.3%)。并发症8例(17.8%)。随访39例，复发2例，优良率为94.9%。结论 肝切除术是治疗肝内胆管结石最主要的有效方法，注意术前定位诊断、围手术期处理以及胆道镜配合应用可以降低残石率，减少并发症。
关键词 肝内胆管结石肝切除 残留结石
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0802-02
肝内胆管结石占胆石症病例的16.1%，高发地区可达30% [1] ，其病情复杂，可引发严重的并发症，是胆道外科中难治的常见病。治疗方法不当可影响疗效。我院自1991～2002年间采取肝切除治疗肝内胆管结石45例，疗效满意，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，男18例，女27例，男女比例为1∶1.5;年龄28～75例，平均45岁，既往有手术史9例，均有不同程度的右上腹疼痛，畏寒，发热病史。伴有黄疸18例，术前ALT正常19例，ALB低于正常14例，有Chorot三联征18例。
1.2 结石分布 结石位于左肝叶26例(57.8%)，其中外叶18例，右肝6例(13.3%)，其中后叶4例，前叶1例，前后叶1例。左右肝均有结石13例(28.9%)，合并胆总管结石25例(55.6%)。
1.3 手术方式 均行相应的肝叶肝段切除，其中左肝外叶切除32例(71.1%)，左半肝切除5例(11.1%)，肝方叶切除2例(4.4%)，右半肝切除1例(2.2%)，右肝后叶切除1例(2.2%)，不规则左右肝部分切除4例(8.9%)。附加肝胆管狭窄整形、胆肠吻合术9例(20%)，肝面切开取石5例(11.1%)。
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1.4 手术结果 全组术后无死亡，结石残留6例(13.3%)，其中左肝内叶3例，右肝后叶2例，胆总管1例;术后胆道镜经T管或支架管口成功取石4例。并发症8例(17.8%)，其中胆瘘3例，合并膈下感染2例，切口感染3例(含胆瘘1例)，胸腔积液2例，胆道出血1例。术后随访39例，随访率为86.7%，随访时间6个月～11年，平均4.5年，术后复发2例，优良率达94.9%。
2 讨论
2.1 术前定位诊断的重要性与必要性 肝内胆管结石由于分布范围、结石数量伴同肝胆管和肝脏的改变，以往手术情况等因素可影响手术方式的选择、手术的施行及术后残留结石的发生。文献报道残石率达30.36% [1] 。因此术前定位诊断显得非常重要与必要，术前经过B超、CT、ERCP、MRCP及PTC的检查可以明确结石的分布，胆管狭窄的部位、程度、范围以及胆管扩张的状态，排除合并肿瘤、脓肿病变，初步确定实施手术方案的可能，尽可能降低残石率，减少并发症。本组B超检查45例(100%)，CT扫描35例(77.8%)，ERCP检查12例(26.7%)，MRCP检查2例(4.4%)，术后残留结石6例(13.3%)，残石率明显下降。
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2.2 肝切除术的部位与正确的术式选择 肝内胆管结石外科治疗原则是:去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流。手术方法包括胆道探查取石，肝叶或肝段切除，胆管狭窄矫形，各种类型的内外流术等。其中去除病灶是手术治疗的核心。正确选择肝段、肝叶切除，不仅可以清除病灶，切除狭窄胆管，从肝胆管口会师取石，而降低残石率，减少结石再生的机会，远期疗效最好 [2] 。虽然外科治疗肝内胆管结石有共同的原则，但手术往往是随着不同的病人而有高度的个体特殊性，并非固定不变的手术模式。我院采取肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石占同期病例的42.5%(45/106)。手术方式的选择取决于术中探查、影像学检查以及术中胆道镜检查。若结石局限于某肝叶、段，同时伴有肝实质的纤维化、萎缩，则行肝叶肝段切除。该术式最适合于左肝胆管结石，本组30例(66.7%)。本组术后残留结石6例，其中左肝内叶残留结石3例，占残石率的50%，笔者认为手术不能以左肝外叶切除代替左肝叶切除术，若左肝内外叶合并结石时，尽量采取左肝叶切除术。因为左肝叶切除较左肝外叶切除并不明显增加手术难度、危险性以及手术时间，术后并发症无明显增加 [3] (P>0.05)。
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对于肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形。若部位位于肝门部或左肝管者，矫形后尽量取尽结石行胆肠Roux-y型吻合术，本组9例(占20%)。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除胆管切开取石，本组2例(4.4%)，必要时加行胆肠吻合术。对于较复杂的肝内胆管结石的治疗，则需要根据具体病例的情况进行多种手术方式的联合应用 [4]。
2.3 胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用价值 目前应用的胆道镜是一种纤维内镜，不仅成像清晰，而且镜身可弯曲度大，对肝内胆管进行检查时无明显的死角 [5] 。可以兼备有取石、冲洗、扩张等功能。因此在治疗肝内胆管结石时注意胆道镜的使用，可起到事半功倍的效果。术中胆道镜检查能直视肝胆管内部，直接发现残留结石，配合手术取石或在镜下直视网套取石，也能判断是否胆管狭窄，并了解狭窄程度、部位、类型，对管状狭窄进行整形，对膜状狭窄予以有效扩张 [6] 。本组术中应用胆道镜配合取石8例，术后均无残留结石，疗效满意。术后胆道镜自T管窦道口取石是术后治疗残留结石较为有效的方法，部分病人可免受再次手术之苦。本组4例术后残留结石，经胆道镜取石，获得成功。因此在治疗肝内胆管结石过程中胆道镜的应用价值不能忽视。
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2.4 积极预防并发症发生 肝内胆管结石病人由于病程长、营养状态差、肝功能不同程度受损、凝血功能障碍以及免疫力下降等因素存在，而肝切除术比较复杂，创伤性大。肝切除术治疗肝内胆管结石中可能引发一定的并发症。本组发生并发症8例，占17.8%，其中胆瘘与感染较常见。因此笔者认为预防肝切除术后并发症需注意以下几点:(1)术前积极纠正低蛋白血症、转氨酶及凝血酶原时间，加强肝糖原的储备;(2)选择适当的手术时机，避免急诊肝切除，对于急性胆管炎发作的病人，可先作胆道引流，1～3个月后才行肝切除术;(3)肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖，建立通畅引流;(4)麻醉后开腹前使用有效的半衰期长的抗生素，术后应用TPN治疗。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版.北京:人民军医出版社，1994，84.
2 Kuo Shang Jeng.Treatment of mtrahepatic biLiary stricture associated with hepatolithasis.Hepato Gastroenterology，1997，44:342-351.
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3 孙文兵，蔡影修，韩本立，等.肝左外叶切除在左肝管结石治疗中的地位.中国实习外科杂志，1998，18:89-91.
4 王炳惶，张小文，李立春，等.复杂性肝内胆管结石的外科治疗.中华普外科杂志，1994，14:327-328.
5 石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，2003，179.
6 马利林，陈玉泉，沈洪薰，等.胆道镜技术在肝胆胰术式选择中的价值.中华普外科杂志，1997，12:344.
作者单位:570311海口海南省人民医院肝胆外科
(收稿日期:2004-02-24)
(编辑李 阳), 百拇医药
关键词 肝内胆管结石肝切除 残留结石
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0802-02
肝内胆管结石占胆石症病例的16.1%，高发地区可达30% [1] ，其病情复杂，可引发严重的并发症，是胆道外科中难治的常见病。治疗方法不当可影响疗效。我院自1991～2002年间采取肝切除治疗肝内胆管结石45例，疗效满意，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，男18例，女27例，男女比例为1∶1.5;年龄28～75例，平均45岁，既往有手术史9例，均有不同程度的右上腹疼痛，畏寒，发热病史。伴有黄疸18例，术前ALT正常19例，ALB低于正常14例，有Chorot三联征18例。
1.2 结石分布 结石位于左肝叶26例(57.8%)，其中外叶18例，右肝6例(13.3%)，其中后叶4例，前叶1例，前后叶1例。左右肝均有结石13例(28.9%)，合并胆总管结石25例(55.6%)。
1.3 手术方式 均行相应的肝叶肝段切除，其中左肝外叶切除32例(71.1%)，左半肝切除5例(11.1%)，肝方叶切除2例(4.4%)，右半肝切除1例(2.2%)，右肝后叶切除1例(2.2%)，不规则左右肝部分切除4例(8.9%)。附加肝胆管狭窄整形、胆肠吻合术9例(20%)，肝面切开取石5例(11.1%)。
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1.4 手术结果 全组术后无死亡，结石残留6例(13.3%)，其中左肝内叶3例，右肝后叶2例，胆总管1例;术后胆道镜经T管或支架管口成功取石4例。并发症8例(17.8%)，其中胆瘘3例，合并膈下感染2例，切口感染3例(含胆瘘1例)，胸腔积液2例，胆道出血1例。术后随访39例，随访率为86.7%，随访时间6个月～11年，平均4.5年，术后复发2例，优良率达94.9%。
2 讨论
2.1 术前定位诊断的重要性与必要性 肝内胆管结石由于分布范围、结石数量伴同肝胆管和肝脏的改变，以往手术情况等因素可影响手术方式的选择、手术的施行及术后残留结石的发生。文献报道残石率达30.36% [1] 。因此术前定位诊断显得非常重要与必要，术前经过B超、CT、ERCP、MRCP及PTC的检查可以明确结石的分布，胆管狭窄的部位、程度、范围以及胆管扩张的状态，排除合并肿瘤、脓肿病变，初步确定实施手术方案的可能，尽可能降低残石率，减少并发症。本组B超检查45例(100%)，CT扫描35例(77.8%)，ERCP检查12例(26.7%)，MRCP检查2例(4.4%)，术后残留结石6例(13.3%)，残石率明显下降。
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2.2 肝切除术的部位与正确的术式选择 肝内胆管结石外科治疗原则是:去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流。手术方法包括胆道探查取石，肝叶或肝段切除，胆管狭窄矫形，各种类型的内外流术等。其中去除病灶是手术治疗的核心。正确选择肝段、肝叶切除，不仅可以清除病灶，切除狭窄胆管，从肝胆管口会师取石，而降低残石率，减少结石再生的机会，远期疗效最好 [2] 。虽然外科治疗肝内胆管结石有共同的原则，但手术往往是随着不同的病人而有高度的个体特殊性，并非固定不变的手术模式。我院采取肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石占同期病例的42.5%(45/106)。手术方式的选择取决于术中探查、影像学检查以及术中胆道镜检查。若结石局限于某肝叶、段，同时伴有肝实质的纤维化、萎缩，则行肝叶肝段切除。该术式最适合于左肝胆管结石，本组30例(66.7%)。本组术后残留结石6例，其中左肝内叶残留结石3例，占残石率的50%，笔者认为手术不能以左肝外叶切除代替左肝叶切除术，若左肝内外叶合并结石时，尽量采取左肝叶切除术。因为左肝叶切除较左肝外叶切除并不明显增加手术难度、危险性以及手术时间，术后并发症无明显增加 [3] (P>0.05)。
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对于肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形。若部位位于肝门部或左肝管者，矫形后尽量取尽结石行胆肠Roux-y型吻合术，本组9例(占20%)。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除胆管切开取石，本组2例(4.4%)，必要时加行胆肠吻合术。对于较复杂的肝内胆管结石的治疗，则需要根据具体病例的情况进行多种手术方式的联合应用 [4]。
2.3 胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用价值 目前应用的胆道镜是一种纤维内镜，不仅成像清晰，而且镜身可弯曲度大，对肝内胆管进行检查时无明显的死角 [5] 。可以兼备有取石、冲洗、扩张等功能。因此在治疗肝内胆管结石时注意胆道镜的使用，可起到事半功倍的效果。术中胆道镜检查能直视肝胆管内部，直接发现残留结石，配合手术取石或在镜下直视网套取石，也能判断是否胆管狭窄，并了解狭窄程度、部位、类型，对管状狭窄进行整形，对膜状狭窄予以有效扩张 [6] 。本组术中应用胆道镜配合取石8例，术后均无残留结石，疗效满意。术后胆道镜自T管窦道口取石是术后治疗残留结石较为有效的方法，部分病人可免受再次手术之苦。本组4例术后残留结石，经胆道镜取石，获得成功。因此在治疗肝内胆管结石过程中胆道镜的应用价值不能忽视。
, http://www.100md.com
2.4 积极预防并发症发生 肝内胆管结石病人由于病程长、营养状态差、肝功能不同程度受损、凝血功能障碍以及免疫力下降等因素存在，而肝切除术比较复杂，创伤性大。肝切除术治疗肝内胆管结石中可能引发一定的并发症。本组发生并发症8例，占17.8%，其中胆瘘与感染较常见。因此笔者认为预防肝切除术后并发症需注意以下几点:(1)术前积极纠正低蛋白血症、转氨酶及凝血酶原时间，加强肝糖原的储备;(2)选择适当的手术时机，避免急诊肝切除，对于急性胆管炎发作的病人，可先作胆道引流，1～3个月后才行肝切除术;(3)肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖，建立通畅引流;(4)麻醉后开腹前使用有效的半衰期长的抗生素，术后应用TPN治疗。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版.北京:人民军医出版社，1994，84.
2 Kuo Shang Jeng.Treatment of mtrahepatic biLiary stricture associated with hepatolithasis.Hepato Gastroenterology，1997，44:342-351.
, 百拇医药
3 孙文兵，蔡影修，韩本立，等.肝左外叶切除在左肝管结石治疗中的地位.中国实习外科杂志，1998，18:89-91.
4 王炳惶，张小文，李立春，等.复杂性肝内胆管结石的外科治疗.中华普外科杂志，1994，14:327-328.
5 石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，2003，179.
6 马利林，陈玉泉，沈洪薰，等.胆道镜技术在肝胆胰术式选择中的价值.中华普外科杂志，1997，12:344.
作者单位:570311海口海南省人民医院肝胆外科
(收稿日期:2004-02-24)
(编辑李 阳), 百拇医药