侧入路经皮肝穿刺胆道造影及引流在胆道疾病中的应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0554-02
我院近年来，在X线电视荧光屏图像增强设备控制下，行经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝穿刺置管引流(PTCD)共16例，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男11例，女5例，年龄18～65岁。其中胆管结石7例，胆管癌3例，胆管狭窄2例，胰头癌4例。
1.2 术前准备 (1)B超:了解肝内外胆道扩张情况;(2)术前至少肌注维生素K及抗生素3天;(3)查血小板及出、凝血时间，做碘过敏试验。
1.3 方法及注意事项 病人仰卧位，先经X线做肝脏定位，定出肝上界及肝下界，找出正中线右侧肝横径内1/3与上下径间的中下1/3的交界点，此点为右肝管的主干于体表投影点，消毒后，局麻，按胸壁前后厚度20cm取胸壁平卧高度12cm的比例，在肋膈角下最高的肋间隙找出穿刺点，平静呼吸进针，针尖部快速刺入肝脏后，缓慢均匀移动穿刺针在右肝管与体表投影处，拔出针芯，有胆汁流出或抽吸有胆汁即在胆管内，有时有血液流出可稍退针，即在胆道内。当难以确定时，注入少量造影剂，造影呈树枝状分布，说明刺入胆管内;若造影剂停留原位或呈团块状说明针在肝实质或被膜下;停止注药，造影剂很快消失，说明在血管内，针尖碰在结石上有滞针感。刺入胆道，先抽出胆汁，做细菌培养，用35%～40%泛影葡胺20～40ml注入胆道，观察显影情况，摄片。
, 百拇医药
2 体会
PTC是一种创伤性胆管直接造影方法，能清晰显示肝内外胆道病理及解剖关系，PTCD既用于诊断，也有一定治疗效果，以往穿刺成功率在80%左右，近年由于细长穿刺针的应用，成功率在90%以上，国内统计成功率在93%～97.5%。本组所选择的病例为梗阻性黄疸，临床需确诊其病因、阻塞部位，范围等及急性重症胆管炎管紧急引流;对原发性肝胆管结石，先天胆道畸形，多次胆道手术效果欠佳，疑有残余结石或遗漏胆管病变未处理者均为本法适应证，通过16例次的临床应用，体会为:(1)穿刺点的选择:以病人胸壁前后径与平卧位时至剑突的高度比取用20:12为穿刺平面，在透视下定好病人平静吸气时肋膈角的最低点为穿刺点可避免损伤肺组织。以往采用的穿刺方向，以某一骨性标志为定点，易受肥胖、瘦长体型及有慢性支气管炎、肺气肿等呼吸、循环等系统疾病及个体变异的影响，膈肌和肝脏会在某种骨性标志上、下移动，而本法受此影响较小，定位较确切，本组1例45岁女患者，因胆管结石并急性重症胆管炎，于床头按本法穿刺，行引流术，症状得以缓解。(2)穿刺深度:多数病人在进6～8cm即可刺入胆道，一般不超过10cm，若达10cm仍未入胆道，应缓慢退针、边吸边退抽得胆汁后，行造影术，不可盲目深刺。(3)注药后为满意地拍摄左、右肝管影像应变换体位，向左侧卧或俯卧1～2min后再摄片;为观察胆总管，应立位;胆道完全梗阻时， 因胆管内压升高和胆汁淤积，胆汁粘滞度增加，妨碍了造影剂与胆汁的混合及造影剂向远侧胆管的流动，出现这种情况时，有时可能会做出错误的高位梗阻诊断，为避免误诊，可先抽出部分胆汁，再注造影剂，亦可让病人取半坐位或俯卧位，20～30min后，再重新摄片。(4)胆囊在一般情况下多不易显影，如有必要观察时，可加大造影剂剂量并适当加压则多可显影。(5)本组造影同时行PTCD4例，3例黄疸较严重，胆红素205.2～256.5μmol/L，一般状态较差，引流后症状改善，胆红素降至68.4～85.5μmol/L，其优点为:①黄疸减退;②恢复肝、肾功能;③引流感染性胆汁;④争取时间，加强营养及护肝治疗。(6)造影后为减轻疼痛，应从胆道内抽出部分造影剂和胆汁，以降低胆道内压力，应用抗生素及维生素K1周，严密观察病人的血压、脉搏及腹部有无变化。
作者单位:1 162100黑龙江省甘南县中医院
2 齐齐哈尔医学院附属二院
(收稿日期:2004-01-05)
(编辑 罗彬), 百拇医药
我院近年来，在X线电视荧光屏图像增强设备控制下，行经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝穿刺置管引流(PTCD)共16例，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男11例，女5例，年龄18～65岁。其中胆管结石7例，胆管癌3例，胆管狭窄2例，胰头癌4例。
1.2 术前准备 (1)B超:了解肝内外胆道扩张情况;(2)术前至少肌注维生素K及抗生素3天;(3)查血小板及出、凝血时间，做碘过敏试验。
1.3 方法及注意事项 病人仰卧位，先经X线做肝脏定位，定出肝上界及肝下界，找出正中线右侧肝横径内1/3与上下径间的中下1/3的交界点，此点为右肝管的主干于体表投影点，消毒后，局麻，按胸壁前后厚度20cm取胸壁平卧高度12cm的比例，在肋膈角下最高的肋间隙找出穿刺点，平静呼吸进针，针尖部快速刺入肝脏后，缓慢均匀移动穿刺针在右肝管与体表投影处，拔出针芯，有胆汁流出或抽吸有胆汁即在胆管内，有时有血液流出可稍退针，即在胆道内。当难以确定时，注入少量造影剂，造影呈树枝状分布，说明刺入胆管内;若造影剂停留原位或呈团块状说明针在肝实质或被膜下;停止注药，造影剂很快消失，说明在血管内，针尖碰在结石上有滞针感。刺入胆道，先抽出胆汁，做细菌培养，用35%～40%泛影葡胺20～40ml注入胆道，观察显影情况，摄片。
, 百拇医药
2 体会
PTC是一种创伤性胆管直接造影方法，能清晰显示肝内外胆道病理及解剖关系，PTCD既用于诊断，也有一定治疗效果，以往穿刺成功率在80%左右，近年由于细长穿刺针的应用，成功率在90%以上，国内统计成功率在93%～97.5%。本组所选择的病例为梗阻性黄疸，临床需确诊其病因、阻塞部位，范围等及急性重症胆管炎管紧急引流;对原发性肝胆管结石，先天胆道畸形，多次胆道手术效果欠佳，疑有残余结石或遗漏胆管病变未处理者均为本法适应证，通过16例次的临床应用，体会为:(1)穿刺点的选择:以病人胸壁前后径与平卧位时至剑突的高度比取用20:12为穿刺平面，在透视下定好病人平静吸气时肋膈角的最低点为穿刺点可避免损伤肺组织。以往采用的穿刺方向，以某一骨性标志为定点，易受肥胖、瘦长体型及有慢性支气管炎、肺气肿等呼吸、循环等系统疾病及个体变异的影响，膈肌和肝脏会在某种骨性标志上、下移动，而本法受此影响较小，定位较确切，本组1例45岁女患者，因胆管结石并急性重症胆管炎，于床头按本法穿刺，行引流术，症状得以缓解。(2)穿刺深度:多数病人在进6～8cm即可刺入胆道，一般不超过10cm，若达10cm仍未入胆道，应缓慢退针、边吸边退抽得胆汁后，行造影术，不可盲目深刺。(3)注药后为满意地拍摄左、右肝管影像应变换体位，向左侧卧或俯卧1～2min后再摄片;为观察胆总管，应立位;胆道完全梗阻时， 因胆管内压升高和胆汁淤积，胆汁粘滞度增加，妨碍了造影剂与胆汁的混合及造影剂向远侧胆管的流动，出现这种情况时，有时可能会做出错误的高位梗阻诊断，为避免误诊，可先抽出部分胆汁，再注造影剂，亦可让病人取半坐位或俯卧位，20～30min后，再重新摄片。(4)胆囊在一般情况下多不易显影，如有必要观察时，可加大造影剂剂量并适当加压则多可显影。(5)本组造影同时行PTCD4例，3例黄疸较严重，胆红素205.2～256.5μmol/L，一般状态较差，引流后症状改善，胆红素降至68.4～85.5μmol/L，其优点为:①黄疸减退;②恢复肝、肾功能;③引流感染性胆汁;④争取时间，加强营养及护肝治疗。(6)造影后为减轻疼痛，应从胆道内抽出部分造影剂和胆汁，以降低胆道内压力，应用抗生素及维生素K1周，严密观察病人的血压、脉搏及腹部有无变化。
作者单位:1 162100黑龙江省甘南县中医院
2 齐齐哈尔医学院附属二院
(收稿日期:2004-01-05)
(编辑 罗彬), 百拇医药