结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术出血26例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0656-02
出血是剖宫产术常见并发症之一。随着剖宫产率的不断上升，正确、及时处理剖宫产术出血，对抢救产妇生命，保住产妇子宫，提高其生活质量，减少医患纠纷尤为重要。我院1998年6月～2003年6月，对26例剖宫产术中出血的患者，施行子宫动脉上行支及其伴行静脉一侧或双侧结扎术，术后联合直肠置放米索前列醇，取得了满意结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人年龄23～36岁，平均年龄28.5岁。孕周38～42孕周。产次:第一产17例，第二产9例。出血原因:子宫收缩乏力11例(其中双胎4例，巨大儿3例，羊水过多2例，滞产2例)，妊高征5例，切口一侧撕裂4例，剖宫产术中子宫肌瘤挖除术2例，前置胎盘4例。出血量:500～800ml8例，800～1200ml13例，1200ml以上5例(其中有1例出血量2500ml)。
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1.2 方法 麻醉:同剖宫产时的麻醉。手术方法:将子宫娩出腹壁切口，用热盐水棉垫敷盖宫体，迅速缝合子宫下段横切口两端，留中段切口观察宫腔出血情况。术者左手握住子宫下段向头端牵拉，手掌在子宫下段后壁，于子宫下段横切口下1～2cm处推下的膀胱反折腹膜以上，用大号圆针带0号合成线从前向后距子宫侧缘约2cm处穿过子宫肌层，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。缝合时尽量不透过蜕膜层，以免感染。如果病情需要，可同法处理对侧。剖宫产术后，从肛门置放米索前列醇400μg入直肠。
2 结果
4例子宫切口向一侧撕裂延长出血，并有2例形成局部小血肿者，即刻采用撕裂侧子宫动脉上行支及伴随静脉结扎术，出血控制，小血肿不再增大，然后缝合子宫下段切口，使手术顺利结束。其余22例均行双侧子宫动脉上行支结扎，结扎后宫腔出血明显减少，子宫即呈淡红色，子宫切口缝合后，宫底迅速变硬，术后联合直肠内置放米索前列醇，子宫收缩好，阴道出血少。术后合理应用抗生素。26例病人均在手术后7～8天痊愈出院。无晚期产后出血，26例年轻妇女均保住了自己的生殖器官。
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3 讨论
子宫的血供主要来自子宫动脉。子宫动脉从髂内动脉前干发出，在腹膜后沿盆侧壁下行，然后向内穿过阔韧带基底部，子宫旁组织，在距子宫颈内口约2cm处，从前上方越过输尿管到达子宫侧缘，于阴道上宫颈部分为上、下两支，上支较粗，沿子宫侧缘迂曲上行，分为子宫底支、输卵管支、卵巢支。子宫动脉第2级分支进入宫壁后再分支，行于肌层的血管层，后者再发出分支垂直进入子宫内膜弯曲成螺旋状[1] 。左右两侧子宫动脉上行支分支在子宫中线处吻合。妊娠期子宫血流量逐渐增加，至足月孕时，子宫血流量为500～700ml/min，较非孕期增加4～6倍，其中5%供肌层，10%～1
5%供子宫蜕膜层 [2] 。剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩，挤压子宫螺旋血管使出血减少。但是双胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫过度膨胀造成低胀性子宫收缩乏力;前置胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差;妊高征的子宫肌纤维水肿等因素，使子宫的螺旋小动脉得不到子宫平滑肌有效的挤压而开放，致宫腔短时间内可大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩，往往不能奏效，此时果断正确地结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血流明显减少，子宫肌缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血，由于血流减缓，局部加压易产生血栓而止血，待其侧支循环30～60min建立时，出血部位血栓已形成，而且牢固的达到止血目的 [3] 。
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由于孕期子宫动脉上行支及伴行静脉增生肥大，管腔扩大，静脉壁管壁甚薄，易损伤破裂而出血。故结扎时应选准部位和深度，一次成功，反复多次缝扎有时可能刺破血管形成血肿。约子宫明显右旋时，扶正位置后结扎。结扎的部位应选择在出血部位的下方。约为前置胎盘子宫下段出血时，应位于手术切口下1～3cm，在下推的反折腹膜最低点以上进针并上提子宫，使结扎的平面高于输尿管进入膀胱的部位。
对于剖宫产术中一侧切口撕裂而累及子宫动脉分支的，可立即结扎撕裂侧，切口下子宫动脉上行支，避免盲目的、过密的局部缝扎，造成血肿或晚期产后出血。
手术结束后直肠内置放米索前列醇，解决了硬膜外麻醉术后6h内禁饮食不能服药的问题，米索在直肠内很快被肠液溶解、吸收，使子宫平滑肌产生较强的节律性收缩，有效的预防子宫再度出现收缩乏力性出血。且米索前列醇半衰期约1.5h，持续时间较长，效果明显优于半衰期约10min左右的缩宫素。
结扎子宫动脉上行支，联合直肠给药，治疗剖宫产手术出血，方法简便，疗效确切，对抢救产妇生命、保护青年产妇的生殖器官是一种较好的治疗措施。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，22.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001，42.
3 戴钟英.髂内动脉结扎术在妇产科应用.中华妇产科杂志，1991，26(1):52.
作者单位:266600山东省莱西市人民医院
(收稿日期:2004-01-07)
(编辑 李木), 百拇医药
出血是剖宫产术常见并发症之一。随着剖宫产率的不断上升，正确、及时处理剖宫产术出血，对抢救产妇生命，保住产妇子宫，提高其生活质量，减少医患纠纷尤为重要。我院1998年6月～2003年6月，对26例剖宫产术中出血的患者，施行子宫动脉上行支及其伴行静脉一侧或双侧结扎术，术后联合直肠置放米索前列醇，取得了满意结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人年龄23～36岁，平均年龄28.5岁。孕周38～42孕周。产次:第一产17例，第二产9例。出血原因:子宫收缩乏力11例(其中双胎4例，巨大儿3例，羊水过多2例，滞产2例)，妊高征5例，切口一侧撕裂4例，剖宫产术中子宫肌瘤挖除术2例，前置胎盘4例。出血量:500～800ml8例，800～1200ml13例，1200ml以上5例(其中有1例出血量2500ml)。
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1.2 方法 麻醉:同剖宫产时的麻醉。手术方法:将子宫娩出腹壁切口，用热盐水棉垫敷盖宫体，迅速缝合子宫下段横切口两端，留中段切口观察宫腔出血情况。术者左手握住子宫下段向头端牵拉，手掌在子宫下段后壁，于子宫下段横切口下1～2cm处推下的膀胱反折腹膜以上，用大号圆针带0号合成线从前向后距子宫侧缘约2cm处穿过子宫肌层，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。缝合时尽量不透过蜕膜层，以免感染。如果病情需要，可同法处理对侧。剖宫产术后，从肛门置放米索前列醇400μg入直肠。
2 结果
4例子宫切口向一侧撕裂延长出血，并有2例形成局部小血肿者，即刻采用撕裂侧子宫动脉上行支及伴随静脉结扎术，出血控制，小血肿不再增大，然后缝合子宫下段切口，使手术顺利结束。其余22例均行双侧子宫动脉上行支结扎，结扎后宫腔出血明显减少，子宫即呈淡红色，子宫切口缝合后，宫底迅速变硬，术后联合直肠内置放米索前列醇，子宫收缩好，阴道出血少。术后合理应用抗生素。26例病人均在手术后7～8天痊愈出院。无晚期产后出血，26例年轻妇女均保住了自己的生殖器官。
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3 讨论
子宫的血供主要来自子宫动脉。子宫动脉从髂内动脉前干发出，在腹膜后沿盆侧壁下行，然后向内穿过阔韧带基底部，子宫旁组织，在距子宫颈内口约2cm处，从前上方越过输尿管到达子宫侧缘，于阴道上宫颈部分为上、下两支，上支较粗，沿子宫侧缘迂曲上行，分为子宫底支、输卵管支、卵巢支。子宫动脉第2级分支进入宫壁后再分支，行于肌层的血管层，后者再发出分支垂直进入子宫内膜弯曲成螺旋状[1] 。左右两侧子宫动脉上行支分支在子宫中线处吻合。妊娠期子宫血流量逐渐增加，至足月孕时，子宫血流量为500～700ml/min，较非孕期增加4～6倍，其中5%供肌层，10%～1
5%供子宫蜕膜层 [2] 。剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩，挤压子宫螺旋血管使出血减少。但是双胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫过度膨胀造成低胀性子宫收缩乏力;前置胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差;妊高征的子宫肌纤维水肿等因素，使子宫的螺旋小动脉得不到子宫平滑肌有效的挤压而开放，致宫腔短时间内可大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩，往往不能奏效，此时果断正确地结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血流明显减少，子宫肌缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血，由于血流减缓，局部加压易产生血栓而止血，待其侧支循环30～60min建立时，出血部位血栓已形成，而且牢固的达到止血目的 [3] 。
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由于孕期子宫动脉上行支及伴行静脉增生肥大，管腔扩大，静脉壁管壁甚薄，易损伤破裂而出血。故结扎时应选准部位和深度，一次成功，反复多次缝扎有时可能刺破血管形成血肿。约子宫明显右旋时，扶正位置后结扎。结扎的部位应选择在出血部位的下方。约为前置胎盘子宫下段出血时，应位于手术切口下1～3cm，在下推的反折腹膜最低点以上进针并上提子宫，使结扎的平面高于输尿管进入膀胱的部位。
对于剖宫产术中一侧切口撕裂而累及子宫动脉分支的，可立即结扎撕裂侧，切口下子宫动脉上行支，避免盲目的、过密的局部缝扎，造成血肿或晚期产后出血。
手术结束后直肠内置放米索前列醇，解决了硬膜外麻醉术后6h内禁饮食不能服药的问题，米索在直肠内很快被肠液溶解、吸收，使子宫平滑肌产生较强的节律性收缩，有效的预防子宫再度出现收缩乏力性出血。且米索前列醇半衰期约1.5h，持续时间较长，效果明显优于半衰期约10min左右的缩宫素。
结扎子宫动脉上行支，联合直肠给药，治疗剖宫产手术出血，方法简便，疗效确切，对抢救产妇生命、保护青年产妇的生殖器官是一种较好的治疗措施。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，22.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001，42.
3 戴钟英.髂内动脉结扎术在妇产科应用.中华妇产科杂志，1991，26(1):52.
作者单位:266600山东省莱西市人民医院
(收稿日期:2004-01-07)
(编辑 李木), 百拇医药