急诊修复手指软组织缺损并神经修复的疗效
【摘要】 目的 探讨手外伤创面修复及康复治疗方法，提高治疗水平。方法 采用皮神经营养血管蒂皮瓣及感觉神经端侧吻合术急诊一期修复手外伤引起的软组织缺损结合康复治疗。本组病例36例，男28例，女8例。组织缺损面积平均为2.4cm×3.9cm，其中拇指、食指占63.4%。皮瓣可供面积3.0cm×5.0cm。将神经断端与受区指神经作端侧吻合。结合康复治疗。结果 皮瓣一期愈合32例，术后第一天出现静脉危象3例，经蒂部松解减压后愈合，手术失败1例，随访6个月，感觉恢复S2-S3。运动良好。结论 采用本治疗方法解决多种原因引起的手部软组织缺损并能较好恢复功能和感觉，满足现代创伤治疗理念，操作简单。
关键词 皮瓣 神经吻合 康复 急诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0919-02
2002年2月～2003年6月，笔者采用皮神经营养血管蒂皮瓣及感觉神经端侧吻合术急诊一期修复手外伤引起的软组织缺损结合康复治疗病人共36例，获得较满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为36例，男28例，女8例，年龄18～62岁，平均年龄31.5岁。以机械性损伤为主。组织缺损面积平均为2.4cm×3.9cm。左右手之比为1∶8。其中拇指、食指占63.4%。
1.2 手术方法 依据创面选择并设计皮瓣。轴心线:桡神经浅支皮瓣在第一腕掌关节桡侧与拇掌指关节、指间关节桡侧连线上。第一、二掌骨基底中间与拇食指掌指关节和指间关节的桡尺侧连线上。尺神经手背支:在第五腕掌关节尺侧与小指掌指关节、指间关节尺侧连线上。第四、五掌骨基底与小、环指掌指关节和指间关节的桡尺侧连线上。轴心点:不超过近侧指间关节的轴心线上的任一点。解剖平面为伸肌腱腱膜的表面，面积3.0cm×5.0cm。皮瓣需比创面扩大25%。手术要点:臂丛麻醉下常规行清创术，修复肌腱，保留分离神经。设计皮瓣并解剖近侧掌背皮神经，调整设计保留一条皮神经和皮下浅静脉，蒂宽0.5～1.8cm。分离并旋转180°，用11/0无损伤缝线将皮神经断端与受区指神经作端侧吻合后行手指软组织重建。修复供瓣区。关闭创面前用bFGF，术后需“三抗”治疗。
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1.3 康复治疗 早期反复刺激皮瓣，令患者闭眼—睁眼—闭眼体会刺激点感觉，使其大脑皮层形成定位点，并通过音叉和触摸训练完成动静态触觉之区别。后期通过触摸小球、棉团、螺丝等物品，训练扣钮扣、系带子等日常活动。手指主动屈伸、拇指对掌和外展活动配合握力器和橡胶圈等肌力锻炼。自我牵引、关节松解增加关节屈伸活动，选用圆锥、分指板、牵引架等器械，每次15min，每日2次，持续2～3个月。患者须积极主动，能集中注意力，按计划完成感觉训练。坚持手的使用以巩固疗效。
2 结果
本组病例皮瓣一期愈合32例;术后第一天出现静脉危象3例;经蒂部松解减压后愈合，手术失败1例，随访6个月，感觉恢复S2～S3。运动良好。见图1～2。
3 讨论
3.1 本术式优点 因手部外伤而造成软组织的缺损不仅是常见的疾病，而且是修复骨、关节、肌腱损伤的基础，处理的好坏对日后的恢复非常重要。植皮术是简单的方法，但不能修复深部组织暴露的损伤。腹部带蒂皮瓣可修复深部组织暴露的缺损，但病人痛苦难忍且臃肿无感觉。知名血管蒂岛状皮瓣操作复杂、损伤较大。本术式克服上述的不足。
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3.2 皮神经营养血管皮瓣的研究 Taylor GI [1] 、Bertelli JA [2] 、钟世镇 [6] 等先后报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。发现每一皮神经均有动脉和静脉血管伴行。血供来源是多源性、节段状分布，并不存在与神经干全长完全一致的伴行血管干。沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。(1)皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成。(2)干内血管网，营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉。上述有无数支与邻近皮下结构血管网沟通。最主要的血供来源于节段动脉。手、前臂背侧皮神经伴行血管均为指掌侧动脉、桡动脉、尺动脉、骨间背侧动脉发出供养手、前臂背侧皮肤组织的分支或穿支，直径为0.5～0.8mm的细小血管。静脉回流主要渠道为浅静脉，并呈迷宫样。逆行转位属非生理性，可能出现静脉危象。皮神经一般无紧密伴行静脉，即使存在也为节段性且非主要回流途径。解剖平面手背为浅筋膜下，前臂及小腿部则在深筋膜下(外科平面)。
3.3 有关神经端侧吻合恢复感觉的研究 Lundborg G [3] 、Tarasidis G [4] 、Viterbo F [5] 和洪光祥 [7] 等先后报道在神经主干上外膜开窗后将断端神经行端侧缝合，术后能由正常的神经主干形成侧支芽，使损伤的神经获得某种程度的恢复。感觉神经支的发芽能力强于运动神经。神经生长因子明显促进侧支发芽、促进靶器官功能恢复。对被缝合的神经干可能无影响。神经损伤后，阻碍了许多新生的轴实芽长入原来的髓鞘内，产生非正常感觉或感觉缺如，通过感觉学习原则训练，可在大脑皮层产生对这种异常刺激与伤前已存的对等物体反应的模式联系起来，进一步训练形成一种高度的本体感觉的认识 [8] 。这样感觉功能才能得以改善和恢复。(本文图片见附页1)
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参考文献
1 Taylor GI，Gianoutsoes MP，Morris SF.The neurovascular territories of theskin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reˉconstr Surg，1994，94:1-37.
2 Bertelli JA，Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomiˉcalbasis and preliminary results.Br J Plast Surg，1992，45:586-596.
3 Lundborg G，Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be inˉduced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis?J Hand Surg(Br)，1994，19:277-282.
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4 Tarasidis G，Wastanabe O，Mackinnom SE，et al.End-to-side neurorˉraphy:a long-term study of neuro-regeneration in a rat model.Otoˉlaryngol Head Neck Surg，1998，14:42-44.
5 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al.Two end-to-side neurorrhaˉphies and nerve graft with removal of end epineural sheath exprimentalstudy in rats.Br J Plast Surg，1994，47:75-77.
6 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22:37-39.
7 洪光祥，郑毅，王发斌，等.周围神经端侧吻合后神经再生的研究.中华手外科杂志，1998，14:42-44.
8 王澍寰.手外科学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，783-784.
作者单位:215005江苏苏州消防医院
江苏苏州大学附属第一医院烧伤整形科
(编辑海 涛), 百拇医药
关键词 皮瓣 神经吻合 康复 急诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0919-02
2002年2月～2003年6月，笔者采用皮神经营养血管蒂皮瓣及感觉神经端侧吻合术急诊一期修复手外伤引起的软组织缺损结合康复治疗病人共36例，获得较满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为36例，男28例，女8例，年龄18～62岁，平均年龄31.5岁。以机械性损伤为主。组织缺损面积平均为2.4cm×3.9cm。左右手之比为1∶8。其中拇指、食指占63.4%。
1.2 手术方法 依据创面选择并设计皮瓣。轴心线:桡神经浅支皮瓣在第一腕掌关节桡侧与拇掌指关节、指间关节桡侧连线上。第一、二掌骨基底中间与拇食指掌指关节和指间关节的桡尺侧连线上。尺神经手背支:在第五腕掌关节尺侧与小指掌指关节、指间关节尺侧连线上。第四、五掌骨基底与小、环指掌指关节和指间关节的桡尺侧连线上。轴心点:不超过近侧指间关节的轴心线上的任一点。解剖平面为伸肌腱腱膜的表面，面积3.0cm×5.0cm。皮瓣需比创面扩大25%。手术要点:臂丛麻醉下常规行清创术，修复肌腱，保留分离神经。设计皮瓣并解剖近侧掌背皮神经，调整设计保留一条皮神经和皮下浅静脉，蒂宽0.5～1.8cm。分离并旋转180°，用11/0无损伤缝线将皮神经断端与受区指神经作端侧吻合后行手指软组织重建。修复供瓣区。关闭创面前用bFGF，术后需“三抗”治疗。
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1.3 康复治疗 早期反复刺激皮瓣，令患者闭眼—睁眼—闭眼体会刺激点感觉，使其大脑皮层形成定位点，并通过音叉和触摸训练完成动静态触觉之区别。后期通过触摸小球、棉团、螺丝等物品，训练扣钮扣、系带子等日常活动。手指主动屈伸、拇指对掌和外展活动配合握力器和橡胶圈等肌力锻炼。自我牵引、关节松解增加关节屈伸活动，选用圆锥、分指板、牵引架等器械，每次15min，每日2次，持续2～3个月。患者须积极主动，能集中注意力，按计划完成感觉训练。坚持手的使用以巩固疗效。
2 结果
本组病例皮瓣一期愈合32例;术后第一天出现静脉危象3例;经蒂部松解减压后愈合，手术失败1例，随访6个月，感觉恢复S2～S3。运动良好。见图1～2。
3 讨论
3.1 本术式优点 因手部外伤而造成软组织的缺损不仅是常见的疾病，而且是修复骨、关节、肌腱损伤的基础，处理的好坏对日后的恢复非常重要。植皮术是简单的方法，但不能修复深部组织暴露的损伤。腹部带蒂皮瓣可修复深部组织暴露的缺损，但病人痛苦难忍且臃肿无感觉。知名血管蒂岛状皮瓣操作复杂、损伤较大。本术式克服上述的不足。
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3.2 皮神经营养血管皮瓣的研究 Taylor GI [1] 、Bertelli JA [2] 、钟世镇 [6] 等先后报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。发现每一皮神经均有动脉和静脉血管伴行。血供来源是多源性、节段状分布，并不存在与神经干全长完全一致的伴行血管干。沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。(1)皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成。(2)干内血管网，营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉。上述有无数支与邻近皮下结构血管网沟通。最主要的血供来源于节段动脉。手、前臂背侧皮神经伴行血管均为指掌侧动脉、桡动脉、尺动脉、骨间背侧动脉发出供养手、前臂背侧皮肤组织的分支或穿支，直径为0.5～0.8mm的细小血管。静脉回流主要渠道为浅静脉，并呈迷宫样。逆行转位属非生理性，可能出现静脉危象。皮神经一般无紧密伴行静脉，即使存在也为节段性且非主要回流途径。解剖平面手背为浅筋膜下，前臂及小腿部则在深筋膜下(外科平面)。
3.3 有关神经端侧吻合恢复感觉的研究 Lundborg G [3] 、Tarasidis G [4] 、Viterbo F [5] 和洪光祥 [7] 等先后报道在神经主干上外膜开窗后将断端神经行端侧缝合，术后能由正常的神经主干形成侧支芽，使损伤的神经获得某种程度的恢复。感觉神经支的发芽能力强于运动神经。神经生长因子明显促进侧支发芽、促进靶器官功能恢复。对被缝合的神经干可能无影响。神经损伤后，阻碍了许多新生的轴实芽长入原来的髓鞘内，产生非正常感觉或感觉缺如，通过感觉学习原则训练，可在大脑皮层产生对这种异常刺激与伤前已存的对等物体反应的模式联系起来，进一步训练形成一种高度的本体感觉的认识 [8] 。这样感觉功能才能得以改善和恢复。(本文图片见附页1)
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参考文献
1 Taylor GI，Gianoutsoes MP，Morris SF.The neurovascular territories of theskin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reˉconstr Surg，1994，94:1-37.
2 Bertelli JA，Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomiˉcalbasis and preliminary results.Br J Plast Surg，1992，45:586-596.
3 Lundborg G，Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be inˉduced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis?J Hand Surg(Br)，1994，19:277-282.
, http://www.100md.com
4 Tarasidis G，Wastanabe O，Mackinnom SE，et al.End-to-side neurorˉraphy:a long-term study of neuro-regeneration in a rat model.Otoˉlaryngol Head Neck Surg，1998，14:42-44.
5 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al.Two end-to-side neurorrhaˉphies and nerve graft with removal of end epineural sheath exprimentalstudy in rats.Br J Plast Surg，1994，47:75-77.
6 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22:37-39.
7 洪光祥，郑毅，王发斌，等.周围神经端侧吻合后神经再生的研究.中华手外科杂志，1998，14:42-44.
8 王澍寰.手外科学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，783-784.
作者单位:215005江苏苏州消防医院
江苏苏州大学附属第一医院烧伤整形科
(编辑海 涛), 百拇医药