腹腔镜胆囊切除术408例报告
【摘要】 目的 总结本院腹腔镜胆囊切除术408例的治疗经验。方法 回顾分析408例患者的胆囊特点、手术方法、术后恢复情况、开腹原因及预后等。结果 全组病例无手术后死，无严重并发症发生，中转开腹11例，占全组的2.7%，其中4例为术中出现严重医源性损伤，占0.98%。结论 腹腔镜胆囊切除术一般来讲是安全可靠的，但术中严重医源性损伤发生率仍然高于传统的开腹手术，应引起高度重视。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 中转开腹术 病例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0934-02
我院自1998年12月～2003年12月共进行腹腔镜胆囊切除术(LC)408例。无术后并发症发生，无手术死亡，进展顺利，受到本地患者的欢迎，仍有4例出现术中严重医源性损伤，经即刻中转开腹治愈。现总结报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组408例患者中，男88例，女320例。年龄18～83岁，平均49.5岁，>70岁以上者41例。慢性结石性胆囊炎339例，亚急性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎13例，胆囊息肉病28例，伴有不同程度肝硬变者18例。中转开腹完成手术者11例，占全组的2.7%，其中4例出现了术中严重医源性损伤，占全组的0.98%，2例为胆总管横断伤，1例为门静脉分支损伤，出现镜下不可控制的大出血，1例结肠肝区破裂。术中出血量最少5ml，最多230ml，平均23.4ml。平均住院日为4.6天。
1.2 术前准备 术前除对病人的健康状况做出评估外，应重点了解肝胆B超情况，术者最好亲自到B超室查看胆囊的大小，胆囊壁的厚度，有无胆结石嵌顿等。如果有B超摄片也可基本了解上述情况。心电图，胸部透视，血、尿、粪常规检查，肝功能，乙肝六项应为必查项目，高龄患者及有肝硬变病史者，术前应用极化液和维生素K 1 3天。有胆囊炎症时术前应用抗生素。
1.3 手术情况 一般均采用4孔操作法，个别采用3孔操作。先自脐孔插入腹腔镜，再自右肋缘下孔插入抓钳，探查腹腔及肝胆情况。若做出适宜LC的判断即穿刺另2个工作孔道，否则即刻开腹手术。先分离粘连及解剖Calot三角，分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，之后剪断，顺行或顺逆结合切除胆囊。自剑下孔取出。分离胆囊动脉或胆囊管时不必做到骨骼化;胆囊张力极高时，应在镜下先行孔穿刺抽出胆汁50～100ml，以便于夹持。中转开腹的11例中，大部分为胆囊炎症过重，无法解剖Calot三角，也有因肝脏变形无法显露胆囊者;1例大出血者开腹止血，术中术后未输血治愈;2例胆总管损伤者，均于手术中发现，开腹行对端吻合，置T型管支撑，T型管半年后拔除，第1例已随访3年无异常;结肠肝区破裂1例，为大网膜与结肠粘连于胆囊壁，分离时致破裂长约3cm，开腹修补治愈。个别患者放置腹腔引流管1～3天。
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1.4 术后处理及恢复情况 术后常规监测生命体征，应用抗生素2～3天，6h后可下床活动并可进流质饮食。中间创口换药1次。术后常见的不适为:创口微痛，腹胀，双肩部沉痛，为腹腔残留CO 2 气体所致，个别体温升高达37.5℃～38℃，皮肤切口周围瘀血。开腹手术者按常规开腹术管理。本组病人均恢复顺利，无术后并发症发生。
2 讨论
2.1 腹腔镜胆囊切除术发展简史 腹腔镜问世已近百年，但长期以来主要做为腹腔疾病诊断的一种手段，应用范围较小。1985年，德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术，并在1986年德国外科学会议上就他的工作进行了发言，但他的发言被忽视了。直到1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除手术，外科手术史上具有划时代意义的微创手术时代才真正开始 [1] 。我国于1991年开始引进电视腹腔镜系统，之后迅速发展 [2] 。现已基本普及县级以上医院，开展各类手术项目60多种。LC奠定了微创外科的基础。有人称，二十一世纪将是微创外科的时代。
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2.2 LC的优越性 LC较开腹胆囊切除术(OC)的优点为:创伤小，痛苦小，对胃肠道干扰小，恢复快，住院时间短，经济。LC是目前国内最常做的腹腔镜手术，约占全部腹腔镜手术的95%，其平均手术成功率达97.7%，合并症发生率为0.7%，平均死亡率为0.02%，我国的各项指标均好于美国，已达国际先进水平 [3] 。LC已得到外科医生的承认和患者的欢迎。
2.3 LC的适应证和禁忌证 根据我们自己的经验，结合文献报道，笔者总结出LC的适应证为:(1)胆囊良性隆起性病变;(2)慢性胆囊炎;(3)慢性结石性胆囊炎。LC的相对禁忌证为 [4] :(1)急性结石性胆囊炎;(2)亚急性结石性胆囊炎;(3)有上腹部手术史者;(4)特别肥胖者;(5)合并有肝硬变门静脉高压者;(6)萎缩性胆囊炎。LC的绝对禁忌证为 [4] :(1)胆囊结石疑有癌变者;(2)合并有原发性胆管结石者;(3)伴胆道其他病理改变;(4)凝血机制障碍;(5)不能耐 受气腹者。对于开展的初期适应证应从严掌握，待技术逐步成熟后再适当放宽 [5～7] 。
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2.4 正确对待中转开腹问题 LC虽然有很多优越性，但是它毕竟不同于开腹手术，有其局限性，主要体现在:(1)LC是二维平面图像，无立体效果，对解剖结构的判断不如OC准确、清晰，特别是Calot三角炎症重、存在解剖变异时判断更加困难;(2)止血手段有限;(3)镜下缝合较为困难等。本组病例出现4例术中严重损伤，远高于开腹手术，所幸术中及时发现，中转开腹处理。未给患者造成太大的损失和痛苦，其心理上也是能够接受的。若不及时发现和开腹处理，后果将是严重和被动的。因此，中转开腹是确保手术成功的一项重要措施而非腹腔镜手术的失败，腹腔镜外科医师必须牢固树立这一概念。
我院开展LC基本是顺利的。积累了相当的经验，为开展腹腔镜其它手术项目奠定了基础。但教训也是时常发生的，它提醒我们决不能因为做过了几百例手术就可以盲目乐观。病例有个体差异，学无止境。
参考文献
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社，1999，3-4.
, 百拇医药
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，134-135.
3 沈炎明.腹腔镜技术在腹部外科的应用及展望.中国实用外科杂志，1998，18(5):259.
4 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1999，120.
5 徐本卫，张云龙.腹腔镜胆囊切除术824例分析.肝胆外科杂志，1999，7(5):378-379.
6 刘国礼.如何发展我国的腹腔镜外科.腹腔镜外科杂志，2001，6(1):1-2.
7 宋德山.胆囊疾患合并肝硬变行腹腔镜胆囊切除术的体会.腹腔镜外科杂志，2001，6(3):178-179.
作者单位:462500河南省舞钢职工医院外二科
(编辑秋 实), 百拇医药
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 中转开腹术 病例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0934-02
我院自1998年12月～2003年12月共进行腹腔镜胆囊切除术(LC)408例。无术后并发症发生，无手术死亡，进展顺利，受到本地患者的欢迎，仍有4例出现术中严重医源性损伤，经即刻中转开腹治愈。现总结报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组408例患者中，男88例，女320例。年龄18～83岁，平均49.5岁，>70岁以上者41例。慢性结石性胆囊炎339例，亚急性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎13例，胆囊息肉病28例，伴有不同程度肝硬变者18例。中转开腹完成手术者11例，占全组的2.7%，其中4例出现了术中严重医源性损伤，占全组的0.98%，2例为胆总管横断伤，1例为门静脉分支损伤，出现镜下不可控制的大出血，1例结肠肝区破裂。术中出血量最少5ml，最多230ml，平均23.4ml。平均住院日为4.6天。
1.2 术前准备 术前除对病人的健康状况做出评估外，应重点了解肝胆B超情况，术者最好亲自到B超室查看胆囊的大小，胆囊壁的厚度，有无胆结石嵌顿等。如果有B超摄片也可基本了解上述情况。心电图，胸部透视，血、尿、粪常规检查，肝功能，乙肝六项应为必查项目，高龄患者及有肝硬变病史者，术前应用极化液和维生素K 1 3天。有胆囊炎症时术前应用抗生素。
1.3 手术情况 一般均采用4孔操作法，个别采用3孔操作。先自脐孔插入腹腔镜，再自右肋缘下孔插入抓钳，探查腹腔及肝胆情况。若做出适宜LC的判断即穿刺另2个工作孔道，否则即刻开腹手术。先分离粘连及解剖Calot三角，分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，之后剪断，顺行或顺逆结合切除胆囊。自剑下孔取出。分离胆囊动脉或胆囊管时不必做到骨骼化;胆囊张力极高时，应在镜下先行孔穿刺抽出胆汁50～100ml，以便于夹持。中转开腹的11例中，大部分为胆囊炎症过重，无法解剖Calot三角，也有因肝脏变形无法显露胆囊者;1例大出血者开腹止血，术中术后未输血治愈;2例胆总管损伤者，均于手术中发现，开腹行对端吻合，置T型管支撑，T型管半年后拔除，第1例已随访3年无异常;结肠肝区破裂1例，为大网膜与结肠粘连于胆囊壁，分离时致破裂长约3cm，开腹修补治愈。个别患者放置腹腔引流管1～3天。
, 百拇医药
1.4 术后处理及恢复情况 术后常规监测生命体征，应用抗生素2～3天，6h后可下床活动并可进流质饮食。中间创口换药1次。术后常见的不适为:创口微痛，腹胀，双肩部沉痛，为腹腔残留CO 2 气体所致，个别体温升高达37.5℃～38℃，皮肤切口周围瘀血。开腹手术者按常规开腹术管理。本组病人均恢复顺利，无术后并发症发生。
2 讨论
2.1 腹腔镜胆囊切除术发展简史 腹腔镜问世已近百年，但长期以来主要做为腹腔疾病诊断的一种手段，应用范围较小。1985年，德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术，并在1986年德国外科学会议上就他的工作进行了发言，但他的发言被忽视了。直到1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除手术，外科手术史上具有划时代意义的微创手术时代才真正开始 [1] 。我国于1991年开始引进电视腹腔镜系统，之后迅速发展 [2] 。现已基本普及县级以上医院，开展各类手术项目60多种。LC奠定了微创外科的基础。有人称，二十一世纪将是微创外科的时代。
, 百拇医药
2.2 LC的优越性 LC较开腹胆囊切除术(OC)的优点为:创伤小，痛苦小，对胃肠道干扰小，恢复快，住院时间短，经济。LC是目前国内最常做的腹腔镜手术，约占全部腹腔镜手术的95%，其平均手术成功率达97.7%，合并症发生率为0.7%，平均死亡率为0.02%，我国的各项指标均好于美国，已达国际先进水平 [3] 。LC已得到外科医生的承认和患者的欢迎。
2.3 LC的适应证和禁忌证 根据我们自己的经验，结合文献报道，笔者总结出LC的适应证为:(1)胆囊良性隆起性病变;(2)慢性胆囊炎;(3)慢性结石性胆囊炎。LC的相对禁忌证为 [4] :(1)急性结石性胆囊炎;(2)亚急性结石性胆囊炎;(3)有上腹部手术史者;(4)特别肥胖者;(5)合并有肝硬变门静脉高压者;(6)萎缩性胆囊炎。LC的绝对禁忌证为 [4] :(1)胆囊结石疑有癌变者;(2)合并有原发性胆管结石者;(3)伴胆道其他病理改变;(4)凝血机制障碍;(5)不能耐 受气腹者。对于开展的初期适应证应从严掌握，待技术逐步成熟后再适当放宽 [5～7] 。
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2.4 正确对待中转开腹问题 LC虽然有很多优越性，但是它毕竟不同于开腹手术，有其局限性，主要体现在:(1)LC是二维平面图像，无立体效果，对解剖结构的判断不如OC准确、清晰，特别是Calot三角炎症重、存在解剖变异时判断更加困难;(2)止血手段有限;(3)镜下缝合较为困难等。本组病例出现4例术中严重损伤，远高于开腹手术，所幸术中及时发现，中转开腹处理。未给患者造成太大的损失和痛苦，其心理上也是能够接受的。若不及时发现和开腹处理，后果将是严重和被动的。因此，中转开腹是确保手术成功的一项重要措施而非腹腔镜手术的失败，腹腔镜外科医师必须牢固树立这一概念。
我院开展LC基本是顺利的。积累了相当的经验，为开展腹腔镜其它手术项目奠定了基础。但教训也是时常发生的，它提醒我们决不能因为做过了几百例手术就可以盲目乐观。病例有个体差异，学无止境。
参考文献
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社，1999，3-4.
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2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，134-135.
3 沈炎明.腹腔镜技术在腹部外科的应用及展望.中国实用外科杂志，1998，18(5):259.
4 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1999，120.
5 徐本卫，张云龙.腹腔镜胆囊切除术824例分析.肝胆外科杂志，1999，7(5):378-379.
6 刘国礼.如何发展我国的腹腔镜外科.腹腔镜外科杂志，2001，6(1):1-2.
7 宋德山.胆囊疾患合并肝硬变行腹腔镜胆囊切除术的体会.腹腔镜外科杂志，2001，6(3):178-179.
作者单位:462500河南省舞钢职工医院外二科
(编辑秋 实), 百拇医药