312例输卵管异位妊娠的回顾性分析
【摘要】 目的 探讨输卵管异位妊娠的超声图像类型及其特征性改变。方法 总结分析了312例手术及病理证实的输卵管异位妊娠的术前二维声像图改变。结果 312例输卵管异位妊娠患者中共有290例患者附件区能探及包块，且包块可分为以下三种类型:(1)胚芽心搏型，包块内有妊娠囊，其内部可见胚芽或(和)心管搏动;(2)妊娠囊型，输卵管内仅有妊娠囊，无胚芽，内部回声从外向内依次为低回声、强回声、无回声，呈Dount征。(3)复杂型，内部回声紊乱，强弱不等，有不规则强回声团和无回声区以及低回声团，无前两型所具有的妊娠囊回声。此三型超声所示盆腹腔积液暗区深度为手术所示积血量呈正相关(r=0.78，P<0.05)。22例(7.05%)附件区超声未能探及包块，仅于盆腔内探及液性暗区，亦称无包块型，仅凭盆腔积液的间接征象由临床根据病史和血促绒毛膜性腺激素HCG滴度综合分析予以诊断。结论 输卵管异位妊娠的超声图像类型可分为胚胎心搏型、妊娠囊型、复杂型、无包块型四型。胚芽和心管搏动是诊断输卵管异位妊娠的最确切依据，输卵管妊娠囊回声，可作为特征性声像改变。超声所示腹腔积液暗区深度与手术所示积血量呈正相关。
, 百拇医药
关键词 异位妊娠 超声检查
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0891-03
Retrospective analysis on312cases fallopian tube ectopic pregnancy
Chen Congying，Li Shengli，Liu Jvling，et al.
Department of Ultrasound，Women and Children’s Hospital of Shenzhen，
henzhen518028，China.
【Abstract】 Objective Methods To acquire characteristic sonographic sign byreviewing and analysing preˉoperation sonography of312cases fallopian tube ectopic pregnancy which were proved by operation and pathology.Reˉsults Two hundreds ninety of312cases fallopian tube ectopic pregnancy had masses in any adnexal etected.These masses were classfied into three types:(1)embryo-heartbeat type，which had embryo and embryonic heartbeat fein gestational sacs.(2)gestational sac type，which only have gestational sac in masses with no embryo，the echotexture of masses were hypoecho-hyerecho-anecho as Dount sign from the outside to theinside.(3)Complex type，the eˉchotexture of masses were variable and disorder.The vertical depth of free liquid echo in the abdominal and pelvic cavity of these three types were positive correlated with hemorrage volume found by operation(r=0.78，P<0.05).No masses of another22cases fallopian tube ectopic pregnancy were detected by ultrasound，also known as”no masses type”ectopic pregnancy.This type was usually diagnoised by clinical and laboratory results.Conclusion The ultraˉsonography of fallopian tube ectopic pregnancy can be classfied into four types:embryo-hearbeat type，gestational sac type，complex type，no masses type.Embryo and embronic hearbeat is the most direct finding for fallopian tube ectopic pregnancy.Gestational sac type masses:Dount sign can be acted as a charact
, 百拇医药
eristic sonography for majority of fallopian tube ectopic pregnancy.
Key words ectopic preganccy ultrasonography
本文回顾性分析了312例手术证实的术前二维超声声像改变，以探讨诊断输卵管异位妊娠的特征性超声声像图，以提高基层一线超声医师对急症异位妊娠的诊断率，为临床正确处理及时提供理论依据。
1 资料与方法
于2001年8月～2003年10月在我院住院手术治疗的输卵管异位妊娠患者312例，均有术前超声检查。患者年龄为29.3±4.9岁，平均停经天数为51±8天，临床有阴道流血或(和)腹痛，尿妊娠试验HCG阳性。所有患者平均孕次为3.38±1.98次，既往有人流手术史0～7次，62例患者既往有异位妊娠手术史，其中36例行保守治疗。仪器主要为西门子小狮王、Logiq200、Logiq400，探头频率为3.5～5.0MHz，扫查方式为经腹部扫查。检查内容包括观察子宫内有无孕囊及假孕囊，测量子宫大小，双附件区有无包块，包块大小，并采取图像局部放大技术，仔细观察其内部回声特征，盆腔有无积液。
, 百拇医药
2 结果
对手术证实的312例患者的术前超声检查结果予以分析，发现其中290例超声于双附件区可探及不同类型的包块，包块显示率为92.95%，对所有包块回声进行分析，包块可分为以下三种类型:24例(7.69%)显示有胚芽和心管搏动，即胚胎心搏型;244例(78%)输卵管内有妊娠囊回声，即妊娠囊型，从外向内依次为低回声、强回声、无回声，呈双环状，亦称Dount征 [3] 。22例(7.05%)患者附件区探及回声复杂的包块，内部回声强弱不等，有不规则液性暗区，即复杂型。附件区超声未能探及包块，仅于盆腔内探及液性暗区，亦称无包块型，仅凭盆腔积液的间接征象由临床根据病史和血促绒毛膜性腺激素HCG滴度综合予以诊断。此三型包块的超声诊断率具体见表1。除20例患者盆腹腔内未探及积血液暗区，对腹腔积血暗区的最大深度和手术所见的腹腔积血量进行比较，此三型超声探及盆腹腔游离积液深度分别为2.13±1.44cm、1.34±0.77cm、3.44±1.88cm，手术所示腹腔积血分别为315.8±324.48ml、123±139ml、690±492ml，手术结果提示复杂型主要为异位妊娠破裂所致，往往积血较多，超声所示腹腔积液暗区深度与手术所示积血量呈正相关(r=0.78，P<0.05)。22例(7.05%)发现胚芽心搏型和妊娠囊型与复杂型积血量之间差异存在显著性，见表2。
, http://www.100md.com
表1 各型包块的超声诊断率及其临床结局略
表2 包块类型和腹腔积血关系略
3 讨论
输卵管异位妊娠是妇产科常见急症之一，也是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因，近10年世界各国发病率呈上升趋势，B型超声尤其是经阴道彩色多普勒超声的应用，使异位妊娠的诊断率大大提高 [1，2] 。但异位妊娠情况变化多端，目前医院急症室尚未普及经阴道彩色多普勒超声，故输卵管异位妊娠的二维超声的正确认识和熟练使用，对基层处理异位妊娠急症非常有用。本文通过对312例经手术及病理证实的输卵管异位妊娠的术前经腹部扫查二维超声特征予以总结分析。
据本组临床资料的分析，发现既往有1～7次人流史的患者有118例，发生率为37.82%，既往有异位妊娠行保守治疗或手术的患者为62例，占总人数的19.87%，初孕妇54例，占4.67%，人工流产史及既往异位妊娠史的发病率明显高于初产妇，可能是由于流产或手术后的感染所致盆腔炎症，使输卵管与周围组织发生粘连、扭曲，甚至管腔狭窄或输卵管纤维化后蠕动功能下降，纤毛活动障碍和分泌减少，所致异位妊娠发生率增高，与文献报道一致 [3] ，文献上有作者在论及异位妊娠时曾指出过:人工流产的增加可继发宫外孕的增加，两者有一定的因果关系，对于这些临床资料的认识亦增加了我们诊断异位妊娠的信息量，提高了诊断信心。本组腹腔镜手术或剖腹探查手术确定的异位妊娠有312例，其中290例术前B超能探及包块，包块探查率为92.95%，将输卵管异位妊娠的二维声像图分为以下三型:(1)胚胎心搏型;(2)妊娠囊型;(3)复杂型;(4)无包块型。
, 百拇医药
(1)胚胎心管搏动型即在双附件区探测到妊娠囊及其内部的胚胎和心管搏动，这是诊断异位妊娠的最直接依据，本组超声诊断率为100%。但是此型发生率很低，文献上报道不超过20% [4] ，本组仅24例，占7.69%，此型破裂发生率较低，停经时间较长，平均停经天数51±6天，出血量少，主要是绒毛侵蚀输卵管粘膜及周围小管，引起少量的渗血，超声显示少量液体仅积聚在子宫直肠窝或无液体积聚，本组平均液体深度为1.34±0.98cm，手术显示腹腔内积血较 少，本组平均为123ml。该型
超声较易明确诊断，可使临床及早处理，降低患者的失血损失，意义重大。
(2)妊娠囊型，即二维声像图显示在附件区探及低回声包块，最外层为输卵管壁及其周围组织呈低回声，中间层为强回声，为绒毛及其着床部位的输卵管粘膜，最中心部分为无回声，即妊娠囊腔，此声像特征有作者也称之为Dount征，此型最多见，共244例，发生率78.2%，该声像图需和黄体声像鉴别，后者周边壁回声较强和厚，与妊娠囊壁类似，但是黄体壁内壁不光滑，呈菊花瓣样改变，且囊腔较大，位于卵巢内部，异位妊娠的诊断基本能成立，本组诊断正确率为97.13%，误诊的主要原因是将此型包块误诊为卵巢及其内部回声，未仔细寻找到真正的正常卵巢。手术证实此型声像图包括有输卵管妊娠未破裂，输卵管妊娠流产或破裂，腹腔积血平均为315.8ml，超声也常显示有盆腹腔积液，平均2.13±1.44cm，相对复杂型少，两者存在明显差异。通过本组分析后，认为虽然无胚芽心管搏动的直接诊断依据，但此型声像图亦可作为诊断输卵管异位妊娠的特征性改变，结合病史和血、尿HCG的阳性测定结果，完全可作出异位妊娠的诊断，为临床选择处理方式提供理论依据。
, 百拇医药
(3)复杂型，本组病例22例，发生率为7.05%，平均停经天数53±9天，在附件区探及大的混合回声包块，直径大多大于5cm，边界不清，内部回声分布极不均匀，有不规则强回声团、低回声区和液暗区，常伴有大量的盆腹腔积液，积液暗区不局限在子宫直肠窝，可见于肝肾角、肠管之间，根据手术结果提示内部强回声可能为凝血块或血块吸收后的机化纤维，低回声区为软组织。盆腹腔积液暗区较多，平均深度为3.44±1.88cm，手术证实该型主要是输卵管妊娠破裂发生大出血，出血量多，平均为700ml。其次该型亦可见于陈旧性异位妊娠。此型病情在急症情况下，结合患者血尿HCG的测定，容易作出判断性诊断，一旦诊断确立即有紧急手术指征，否则会危及患者生命。对于非急性情况下陈旧性异位妊娠患者出现此型声像改变，则需密切结合临床，诊断相对较难，本组误诊的1例即为陈旧性异位妊娠，与其他作者观点相同 [3] 。
(4)无包块型，即在双附件区超声不能探及明显的包块，依笔者经验认为不能探及包块主要和肠气干扰、肥胖、包块太小等因素有关。该型超声难以做出诊断，需临床医师根据患者临床病史和实验室检查资料综合诊断。
, 百拇医药
综上所述，输卵管异位妊娠超声声像可分为四种类型，胚胎心管搏动型和复杂型的急症型结合临床不难诊断，对于妊娠囊型，如有熟练的技术和丰富的经验，掌握妊娠囊型的特征性声像图改变，再结合临床，亦可明确诊断。无包块型超声难以作出诊断。超声所示腹腔积液暗区深度为手术所示积血量呈正相关。
参考文献
1 Barvara HB，Beverly GC，Parvati R，et al.Emergency department screening for ectopic pregnancy;a prospective US study.Radiology，1994，190:797-802.
2 徐钟慧，姜玉新，蔡胜，等.经阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值.中华超声影像学杂志，2002，9(11):543-545.
3 陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学，北京:人民卫生出版社，1998，9:84-100.
4 Rottem S，Criteria for transvaginal sonographic diagnosis of ectopic pregnancy.J.Clin.Ultrasound，1990，18(4):274.
作者单位:518028广东省深圳市妇幼保健院超声科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 一坤), 百拇医药
, 百拇医药
关键词 异位妊娠 超声检查
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0891-03
Retrospective analysis on312cases fallopian tube ectopic pregnancy
Chen Congying，Li Shengli，Liu Jvling，et al.
Department of Ultrasound，Women and Children’s Hospital of Shenzhen，
henzhen518028，China.
【Abstract】 Objective Methods To acquire characteristic sonographic sign byreviewing and analysing preˉoperation sonography of312cases fallopian tube ectopic pregnancy which were proved by operation and pathology.Reˉsults Two hundreds ninety of312cases fallopian tube ectopic pregnancy had masses in any adnexal etected.These masses were classfied into three types:(1)embryo-heartbeat type，which had embryo and embryonic heartbeat fein gestational sacs.(2)gestational sac type，which only have gestational sac in masses with no embryo，the echotexture of masses were hypoecho-hyerecho-anecho as Dount sign from the outside to theinside.(3)Complex type，the eˉchotexture of masses were variable and disorder.The vertical depth of free liquid echo in the abdominal and pelvic cavity of these three types were positive correlated with hemorrage volume found by operation(r=0.78，P<0.05).No masses of another22cases fallopian tube ectopic pregnancy were detected by ultrasound，also known as”no masses type”ectopic pregnancy.This type was usually diagnoised by clinical and laboratory results.Conclusion The ultraˉsonography of fallopian tube ectopic pregnancy can be classfied into four types:embryo-hearbeat type，gestational sac type，complex type，no masses type.Embryo and embronic hearbeat is the most direct finding for fallopian tube ectopic pregnancy.Gestational sac type masses:Dount sign can be acted as a charact
, 百拇医药
eristic sonography for majority of fallopian tube ectopic pregnancy.
Key words ectopic preganccy ultrasonography
本文回顾性分析了312例手术证实的术前二维超声声像改变，以探讨诊断输卵管异位妊娠的特征性超声声像图，以提高基层一线超声医师对急症异位妊娠的诊断率，为临床正确处理及时提供理论依据。
1 资料与方法
于2001年8月～2003年10月在我院住院手术治疗的输卵管异位妊娠患者312例，均有术前超声检查。患者年龄为29.3±4.9岁，平均停经天数为51±8天，临床有阴道流血或(和)腹痛，尿妊娠试验HCG阳性。所有患者平均孕次为3.38±1.98次，既往有人流手术史0～7次，62例患者既往有异位妊娠手术史，其中36例行保守治疗。仪器主要为西门子小狮王、Logiq200、Logiq400，探头频率为3.5～5.0MHz，扫查方式为经腹部扫查。检查内容包括观察子宫内有无孕囊及假孕囊，测量子宫大小，双附件区有无包块，包块大小，并采取图像局部放大技术，仔细观察其内部回声特征，盆腔有无积液。
, 百拇医药
2 结果
对手术证实的312例患者的术前超声检查结果予以分析，发现其中290例超声于双附件区可探及不同类型的包块，包块显示率为92.95%，对所有包块回声进行分析，包块可分为以下三种类型:24例(7.69%)显示有胚芽和心管搏动，即胚胎心搏型;244例(78%)输卵管内有妊娠囊回声，即妊娠囊型，从外向内依次为低回声、强回声、无回声，呈双环状，亦称Dount征 [3] 。22例(7.05%)患者附件区探及回声复杂的包块，内部回声强弱不等，有不规则液性暗区，即复杂型。附件区超声未能探及包块，仅于盆腔内探及液性暗区，亦称无包块型，仅凭盆腔积液的间接征象由临床根据病史和血促绒毛膜性腺激素HCG滴度综合予以诊断。此三型包块的超声诊断率具体见表1。除20例患者盆腹腔内未探及积血液暗区，对腹腔积血暗区的最大深度和手术所见的腹腔积血量进行比较，此三型超声探及盆腹腔游离积液深度分别为2.13±1.44cm、1.34±0.77cm、3.44±1.88cm，手术所示腹腔积血分别为315.8±324.48ml、123±139ml、690±492ml，手术结果提示复杂型主要为异位妊娠破裂所致，往往积血较多，超声所示腹腔积液暗区深度与手术所示积血量呈正相关(r=0.78，P<0.05)。22例(7.05%)发现胚芽心搏型和妊娠囊型与复杂型积血量之间差异存在显著性，见表2。
, http://www.100md.com
表1 各型包块的超声诊断率及其临床结局略
表2 包块类型和腹腔积血关系略
3 讨论
输卵管异位妊娠是妇产科常见急症之一，也是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因，近10年世界各国发病率呈上升趋势，B型超声尤其是经阴道彩色多普勒超声的应用，使异位妊娠的诊断率大大提高 [1，2] 。但异位妊娠情况变化多端，目前医院急症室尚未普及经阴道彩色多普勒超声，故输卵管异位妊娠的二维超声的正确认识和熟练使用，对基层处理异位妊娠急症非常有用。本文通过对312例经手术及病理证实的输卵管异位妊娠的术前经腹部扫查二维超声特征予以总结分析。
据本组临床资料的分析，发现既往有1～7次人流史的患者有118例，发生率为37.82%，既往有异位妊娠行保守治疗或手术的患者为62例，占总人数的19.87%，初孕妇54例，占4.67%，人工流产史及既往异位妊娠史的发病率明显高于初产妇，可能是由于流产或手术后的感染所致盆腔炎症，使输卵管与周围组织发生粘连、扭曲，甚至管腔狭窄或输卵管纤维化后蠕动功能下降，纤毛活动障碍和分泌减少，所致异位妊娠发生率增高，与文献报道一致 [3] ，文献上有作者在论及异位妊娠时曾指出过:人工流产的增加可继发宫外孕的增加，两者有一定的因果关系，对于这些临床资料的认识亦增加了我们诊断异位妊娠的信息量，提高了诊断信心。本组腹腔镜手术或剖腹探查手术确定的异位妊娠有312例，其中290例术前B超能探及包块，包块探查率为92.95%，将输卵管异位妊娠的二维声像图分为以下三型:(1)胚胎心搏型;(2)妊娠囊型;(3)复杂型;(4)无包块型。
, 百拇医药
(1)胚胎心管搏动型即在双附件区探测到妊娠囊及其内部的胚胎和心管搏动，这是诊断异位妊娠的最直接依据，本组超声诊断率为100%。但是此型发生率很低，文献上报道不超过20% [4] ，本组仅24例，占7.69%，此型破裂发生率较低，停经时间较长，平均停经天数51±6天，出血量少，主要是绒毛侵蚀输卵管粘膜及周围小管，引起少量的渗血，超声显示少量液体仅积聚在子宫直肠窝或无液体积聚，本组平均液体深度为1.34±0.98cm，手术显示腹腔内积血较 少，本组平均为123ml。该型
超声较易明确诊断，可使临床及早处理，降低患者的失血损失，意义重大。
(2)妊娠囊型，即二维声像图显示在附件区探及低回声包块，最外层为输卵管壁及其周围组织呈低回声，中间层为强回声，为绒毛及其着床部位的输卵管粘膜，最中心部分为无回声，即妊娠囊腔，此声像特征有作者也称之为Dount征，此型最多见，共244例，发生率78.2%，该声像图需和黄体声像鉴别，后者周边壁回声较强和厚，与妊娠囊壁类似，但是黄体壁内壁不光滑，呈菊花瓣样改变，且囊腔较大，位于卵巢内部，异位妊娠的诊断基本能成立，本组诊断正确率为97.13%，误诊的主要原因是将此型包块误诊为卵巢及其内部回声，未仔细寻找到真正的正常卵巢。手术证实此型声像图包括有输卵管妊娠未破裂，输卵管妊娠流产或破裂，腹腔积血平均为315.8ml，超声也常显示有盆腹腔积液，平均2.13±1.44cm，相对复杂型少，两者存在明显差异。通过本组分析后，认为虽然无胚芽心管搏动的直接诊断依据，但此型声像图亦可作为诊断输卵管异位妊娠的特征性改变，结合病史和血、尿HCG的阳性测定结果，完全可作出异位妊娠的诊断，为临床选择处理方式提供理论依据。
, 百拇医药
(3)复杂型，本组病例22例，发生率为7.05%，平均停经天数53±9天，在附件区探及大的混合回声包块，直径大多大于5cm，边界不清，内部回声分布极不均匀，有不规则强回声团、低回声区和液暗区，常伴有大量的盆腹腔积液，积液暗区不局限在子宫直肠窝，可见于肝肾角、肠管之间，根据手术结果提示内部强回声可能为凝血块或血块吸收后的机化纤维，低回声区为软组织。盆腹腔积液暗区较多，平均深度为3.44±1.88cm，手术证实该型主要是输卵管妊娠破裂发生大出血，出血量多，平均为700ml。其次该型亦可见于陈旧性异位妊娠。此型病情在急症情况下，结合患者血尿HCG的测定，容易作出判断性诊断，一旦诊断确立即有紧急手术指征，否则会危及患者生命。对于非急性情况下陈旧性异位妊娠患者出现此型声像改变，则需密切结合临床，诊断相对较难，本组误诊的1例即为陈旧性异位妊娠，与其他作者观点相同 [3] 。
(4)无包块型，即在双附件区超声不能探及明显的包块，依笔者经验认为不能探及包块主要和肠气干扰、肥胖、包块太小等因素有关。该型超声难以做出诊断，需临床医师根据患者临床病史和实验室检查资料综合诊断。
, 百拇医药
综上所述，输卵管异位妊娠超声声像可分为四种类型，胚胎心管搏动型和复杂型的急症型结合临床不难诊断，对于妊娠囊型，如有熟练的技术和丰富的经验，掌握妊娠囊型的特征性声像图改变，再结合临床，亦可明确诊断。无包块型超声难以作出诊断。超声所示腹腔积液暗区深度为手术所示积血量呈正相关。
参考文献
1 Barvara HB，Beverly GC，Parvati R，et al.Emergency department screening for ectopic pregnancy;a prospective US study.Radiology，1994，190:797-802.
2 徐钟慧，姜玉新，蔡胜，等.经阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值.中华超声影像学杂志，2002，9(11):543-545.
3 陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学，北京:人民卫生出版社，1998，9:84-100.
4 Rottem S，Criteria for transvaginal sonographic diagnosis of ectopic pregnancy.J.Clin.Ultrasound，1990，18(4):274.
作者单位:518028广东省深圳市妇幼保健院超声科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 一坤), 百拇医药