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编号:10446208
老年人胆囊炎的术式与围手术期处理探讨
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2004年第9期
     【摘要】 目的 探讨65岁以上老年人胆囊切除的围手术期的处理体会。方法 回顾性分析我院普外科1992年~2002年9月共182例老年人在胆囊切除围手术期治疗的临床资料。结果 182例手术治疗中,有11例慢性萎缩性胆囊炎、7例急性坏疽性胆囊炎,因calot三角显露困难,强行切除胆囊有易误伤胆管、大出血的危险,采用完全破坏胆囊粘膜功能,术后疗效与切除相同;合并胆囊内瘘3例,占1.65%;合并心肺疾病22例,占12.1%,合并糖尿病13例,占7.1%,1例死亡。结论 术中彻底破坏胆囊粘膜功能,疗效与切除相同,且增加老年人手术的安全性。加之内科合并症多见,应严格围手术期监护与处理,以确保安全。

    关键词 老年人 胆囊切除 体会

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0810-02

    Experience in the cholecystectomy for
, 百拇医药
    182elderly patients

    Ruan Chengrong,Zhou Hua

    Department of General Surgery,the People’s Hospital of Jurong,Jurong212400.

    【Abstract】 Objective To discuss the experience in the treatment in peri-operative period of cholecyst reˉsection for the people over65years old.Methods The clinic data of182elderly patients treated in the peri-operaˉtive period of cholecyst resection between September1992and September2002were reviewed.Results One hundred and eighty-two cases were performed successfully,chronic atrophous occurred in11cases and acute gangrenous cholecystitis in7cases.Because there was difficulty dissecting the Calot triangle and forced cholecyst resection would runthe risk of bile duct injury and stress hemorrhage,the approach of complete damage of cholecyst mucosa function was adopted,obtaining the same post-operativeresult as the cholecyst resection.Of182cases,3cases were compliˉcated with cholecyst fistula(1.65%),22cases with heart and lung diseases(12.1%),13cases with diabetes(7.1%)and one died.Conclusion In the operation,completely damaging cholecyst mucosa function has the same post-operˉative result as cholecyst resection,evidently increasing the operative safety for elderly patients.With me dical complicaˉtions frequently occurring,careful observation and nursing of the patients are strictly required to ensure that elderly paˉtients go through the peri-operative period safe and steady.
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    Key words elderly patients cholecyst resection experience

    近年来,需要外科手术治疗老年性胆囊疾病日益增多 [1] 。65岁以上老年人胆囊切除时,对围手术期的处理,尤其是如何提高手术安全性 [2] ,成为胆道外科医师长期努力的方向。本文回顾性分析65岁以上,有完整住院资料胆囊切除术病例182例。现就围手术期处理进行探讨。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 择期手术121例,急症手术61例;无结石型急性胆囊炎1例;胆囊癌2例;合并胆囊内瘘3例;合并心肺疾病22例;合并糖尿病13例。全组病例有37例胆囊切除手术经过困难,1例死于术后第11天深静脉血栓形成。无医源性胆管损伤病例。

    1.2 方法 (1)萎缩性胆囊炎是胆囊长期慢性炎症所致,常伴有肝门部的严重粘连,显露calot三角和肝十二指肠韧带困难。对难切除性萎缩胆囊可先剖开胆囊底部取出结石,用刮匙尽可能刮除残存的胆囊粘膜,再先后用石碳酸和电灼破坏可能残留的胆囊粘膜。在直视下,将可能是胆囊颈管开口处“8”字缝扎一针,进针不宜深,防止误伤右肝管、肝总管和胆总管。于胆囊腔内放一导管引流后缝闭胆囊,2周后拔管。经此法处理的病例6个月后,复查B超11例,胆囊区均已实变。(2)急性老年性坏疽性胆囊炎,因炎症水肿明显,手术区域常有粘连,加上老年人血管脆性大,术中更容易渗血,因手术的困难重重,往往增加了术中大出血和胆管误伤的可能。在切除胆囊过程中出现手术难度大的,果断转行部分胆囊切除,残留的胆囊壁边切边缝减少出血。取出结石,吸尽胆囊内容物,用石碳酸棉签涂擦胆囊粘膜三遍,擦涂前用蚕豆大小的棉球塞在胆囊管开口处,以防止石碳酸经胆囊管渗漏到胆总管,造成胆总管灼伤致日后的狭窄,术后及时取出。胆囊腔内置蕈状管引流,两周后拔管。对胆囊壁坏死明显、病程超过72h、calot三角显露困难病例,切除胆囊的风险非常大,直接剖开胆囊底部,用上述同法处理。该法处理7例老年性急性坏疽性胆囊炎,术后6个月B超随诊,胆囊窝处无液性暗区,5年时间内无一例因胆囊炎复诊,避免了二次胆囊切除。(3)合并症,胆囊十二指肠内瘘1例、胆囊结肠肝曲内瘘2例;合并心肺疾病22例,其中死亡1例;合并糖尿病13例。手术中的困难明显增大,围手术期的风险也明显增加。因此,需要高度重视合并症的诊断,必要的术前准备,积极调整心肺功能和血糖值,选择简便、安全的手术方式,同时注意维持及改善心、肺、肝、肾重要脏器的功能,以确保渡过围手术期。
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    2 结果

    182例老年人胆囊切除手术治疗中,有11例萎缩性胆囊炎、7例急性坏疽性胆囊炎,因calot三角显露困难,采用完全破坏胆囊粘膜功能的方法。术后6个月B超随诊胆囊区均已实变,无一例因未完全切除胆囊来我院复诊,术后疗效与胆囊完全切除相同,增加了胆囊手术治疗的安全性,减少了二期手术的可能。对合并症、重症围手术期监护和处理,除1例死亡,余平稳渡过危险期痊愈出院。

    3 讨论

    由于老年人症状性胆囊结石患者的病程较长,发作次数多,胆囊三角区易发生粘连,常伴有肝门部的瘢痕,胆囊管、胆囊血管与胆总管交汇处解剖不清。急性坏疽性胆囊炎时的炎症水肿和粘连,加上老年人血管脆性大,术中更容易渗血,也常常增加了手术过程中的困难,术中发生大出血和医源性胆管损伤可能明显增加。且老年患者各脏器代偿功能减退,合并心肺疾病和糖尿病时,更增加了手术的风险性。笔者早年遇1例,手术历时7h,因广泛渗血,用纱条填塞压迫胆囊床止血,且输血2600ml,术后23天出院。经过机械性搔刮胆囊粘膜、石炭酸化学性破坏胆囊的粘膜吸收与分泌功能、电灼破坏可能残留的胆囊粘膜后 [3],日后瘢痕组织的增生最终将胆囊腔内实变,起到胆囊切除的效果,且安全简便。
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    胆囊内瘘均因严重萎缩改变约核桃大小,萎缩的胆囊与邻近的消化道致密粘连,局部解剖变异,组织难以辨认。其中1例胆囊十二指肠内瘘,术中萎缩胆囊粘连严重及肝门部解剖不清,造成判断困难,疑胆囊癌晚期行活检后关 腹,术后5天,病理未找到恶性细胞,复查B超,仍考虑萎缩性胆囊炎可能,经外院手术会诊,证实为胆囊十二指肠内瘘。因此,临床上对老年性萎缩性胆囊炎,B超示胆囊或胆管内有气体,术中胆囊与邻近消化道粘连紧密,应考虑此病可能。

    合并心肺疾病需要手术治疗者。术前已有心功能不全或高血压的老年人应尽可能纠正,争取达到能承受手术负荷的最佳状态。术前有支气管炎、咳喘症状明显者,经内科治疗咳喘缓解、心肺功能改善能代偿手术创伤后手术。手术时选择合理的麻醉及手术方式,并同时注意加强营养支持,保持水电解质和酸碱平衡,维持及改善心、肺、肝、肾重要脏器的功能,才能提高治愈率,减少并发症的发生,降低死亡率。本组1例67岁患者,术后出现频繁支气管哮喘,经内科积极治疗,哮喘发作难以控制,第7天切口崩裂,第14天中午坐起进食时,突然意识丧失,随之呼吸、心跳停止,经抢救无效死亡。考虑为长期卧床,深静脉血栓形成。
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    老年人随着胰岛β细胞功能逐渐丧失,高血糖人数和糖尿病老年人明显增多。对合并糖尿病的胆囊切除老年患者,术前应根据测定的血糖值和尿糖结果,短期正规胰岛素治疗。当血糖不超过8.96mmol/L、尿糖阴性,即可行胆囊切除术。手术日和手术后数日内,需定时检查血糖和尿糖,确定使用胰岛素的量。同时输液时输注少量葡萄糖为基础。本组合并糖尿病13例,处理得当顺利度过围手术期。

    参考文献

    1 黄志强.胆道外科的现状与未来.中国实用外科杂志,1999,19:17.

    2 吴阶平,黄家驷.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社,1992,1385.

    3 顾思平.逆行胆囊次全切50例体会.中国医刊,1999,34(4):26.

    4 戴钧铎.慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊内瘘的处理.江苏医药,1991,328.

    作者单位:212400江苏省句容市人民医院普外科

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