十二指肠损伤18例分析
【摘要】 目的 探讨十二指肠损伤的诊断和手术方法。方法 回顾分析本院近十年来收治十二指肠损伤患者的临床资料。结果 本组18例均在手术探查中确诊。死亡2例，十二指肠瘘1例，十二指肠狭窄1例，手术切口感染2例。结论 及时剖腹探查、早期诊断及术中合理术式的选择，是治疗十二指肠损伤的关键。
关键词 十二指肠损伤 诊断 术式选择
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0916-02
十二指肠损伤临床较少见，是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤，约占腹内脏器损伤的3%～5% [1]。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性。发生损伤时不仅诊断困难，易漏诊且处理困难、复杂，并发症多而重，病死率高。如能早期诊断，采取积极合理的治疗，多可取得满意效果。回顾分析本院1994年1月～2003年12月手术治疗十二指肠损伤18例，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男15例，女3例，年龄16～55岁，平均38.5岁。
1.2 损伤原因 开放性损伤7例(均为刀刺伤)，闭合性损伤11例(车祸伤4例，坠落伤3例，挤压伤4例)。
1.3 损伤部位及大小 损伤位于十二指肠第一段3例，第二段2例，第三段7例(其中贯通伤1例)，第四段6例，伤口<1.0cm3例，1.0～2.5cm12例，2.6cm以上3例。
1.4 损伤程度 单纯十二指肠损伤2例，合并多脏器损伤16例，2个脏器损伤12例，3个脏器损伤2例，4个脏器损伤2例。其中合并肝破裂3例，脾破裂2例，横结肠破裂3例，胃破裂4例，小肠破裂4例，胰腺损伤1例，腹外损伤7例(肺损伤2例，颅脑损伤2例，四肢伤3例)。
1.5 治疗方法 18例病人均经手术确诊，行十二指肠破裂修补术及十二指肠插管减压3例，十二指肠破裂修补及造口减压术3例，十二指肠端端吻合2例，十二指肠憩室化手术4例，十二指肠-空肠Roux-en-y型吻合手术6例。对合并伤分别行肝破裂修补，脾切除，胃及小肠、横结肠修补，胰腺修补缝合，行充分的胃、十二指肠内减压及腹腔引流。
, 百拇医药
1.6 结果 治愈14例，合并十二指肠瘘1例，十二指肠狭窄1例。死亡2例，其中1例漏诊，二次手术后死于中毒性休克，1例死于应激性溃疡消化道大出血。切口感染2例。
2 讨论
由于十二指肠解剖位置较深，毗邻关系复杂，又是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征可不明显，辅助检查常不能为诊断提供可靠依据，且十二指肠损伤多合并腹腔及其他部位联合伤，易满足于既得诊断。而忽视术中对十二指肠的探查，极易造成漏诊。十二指肠损伤手术方法多样 [2～4]。因此，只有做到提高认识，早期诊断，防止漏诊，根据损伤的部位、大小和损伤的时间，以不影响其正常生理功能，减少并发症为目的选择恰当的术式才能提高治愈率。
十二指肠损伤后，大量胆汁、胰液、十二指肠液进入腹腔或腹膜后，可引起剧烈急性腹膜炎表现及腰背部疼痛，腹腔有大量皂化斑，腹腔积液呈黑褐色肠液样物或含有胆汁 样物。结合本组资料，有下列情况者，应高度怀疑十二指肠破裂。且十二指肠破裂可为多处，因而术中应对十二指肠进行全程的仔细检查。(1)有上腹部挤压伤、锐性伤及坠落伤者。(2)有明显上腹胀的外伤病人。(3)剧烈腹膜炎表现及腰背部疼痛，可疑腹腔内空腔脏器破裂并伴早期出现休克者。(4)有呕血、胃管内引流出血性胃液者。(5)术中发现腹腔有黑褐色液或胆汁样物，后腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者。(6)腹透膈下有游离气体者。(7)腹穿抽出肠液或胆汁样物者。(8)探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色者，可确诊。
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十二指肠壁较薄，为边缘性血供，愈合能力差，十二指肠瘘为术后严重的并发症，也是主要死亡原因之一，因此无论采取何种术式，有效的十二指肠减压非常重要。单纯修补术适用于损伤小、时间短的病人，术中应将胃管置于破口附近或近端行十二指肠造瘘减压引流。十二指肠对端吻合应在十二指肠二、三、四段，损伤口超过肠管周长2/3以上，时间短于24h，损伤创面整齐、断端无缺损、游离后将肠管移至肠系膜上动、静脉的前方对端吻合才可避免吻合瘘和狭窄的发生。十二指肠—空肠Roux-en-y型吻合术式及十二指肠憩室化手术既可使十二指肠处于低压状态，又可使十二指肠液转流，降低吻合口张力。其生理影响小，并发症少，虽有手术过于复杂之嫌，但效果肯定、确切，不易出现十二指肠瘘，无疑为值得推广的术式。
参考文献
1 郑凯，王成友，曾伟涛，等.十二指肠损伤的术式选择.中华普通外科杂志，1999，8(4):276.
2 宋家琨，王克有，刘军，等.原发性十二指肠损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，2000，15(10):617.
3 丁刚.十二指肠损伤25例诊治体会.安徽医科大学学报，2000，35(5):407.
4 刘志民，冯延昌，杨维检，等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价(附549例临床分析)。中国实用外科杂志，2000，20(12):759.
作者单位:450021河南省伊川县人民医院外科
(编辑李 阳), http://www.100md.com
关键词 十二指肠损伤 诊断 术式选择
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0916-02
十二指肠损伤临床较少见，是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤，约占腹内脏器损伤的3%～5% [1]。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性。发生损伤时不仅诊断困难，易漏诊且处理困难、复杂，并发症多而重，病死率高。如能早期诊断，采取积极合理的治疗，多可取得满意效果。回顾分析本院1994年1月～2003年12月手术治疗十二指肠损伤18例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男15例，女3例，年龄16～55岁，平均38.5岁。
1.2 损伤原因 开放性损伤7例(均为刀刺伤)，闭合性损伤11例(车祸伤4例，坠落伤3例，挤压伤4例)。
1.3 损伤部位及大小 损伤位于十二指肠第一段3例，第二段2例，第三段7例(其中贯通伤1例)，第四段6例，伤口<1.0cm3例，1.0～2.5cm12例，2.6cm以上3例。
1.4 损伤程度 单纯十二指肠损伤2例，合并多脏器损伤16例，2个脏器损伤12例，3个脏器损伤2例，4个脏器损伤2例。其中合并肝破裂3例，脾破裂2例，横结肠破裂3例，胃破裂4例，小肠破裂4例，胰腺损伤1例，腹外损伤7例(肺损伤2例，颅脑损伤2例，四肢伤3例)。
1.5 治疗方法 18例病人均经手术确诊，行十二指肠破裂修补术及十二指肠插管减压3例，十二指肠破裂修补及造口减压术3例，十二指肠端端吻合2例，十二指肠憩室化手术4例，十二指肠-空肠Roux-en-y型吻合手术6例。对合并伤分别行肝破裂修补，脾切除，胃及小肠、横结肠修补，胰腺修补缝合，行充分的胃、十二指肠内减压及腹腔引流。
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1.6 结果 治愈14例，合并十二指肠瘘1例，十二指肠狭窄1例。死亡2例，其中1例漏诊，二次手术后死于中毒性休克，1例死于应激性溃疡消化道大出血。切口感染2例。
2 讨论
由于十二指肠解剖位置较深，毗邻关系复杂，又是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征可不明显，辅助检查常不能为诊断提供可靠依据，且十二指肠损伤多合并腹腔及其他部位联合伤，易满足于既得诊断。而忽视术中对十二指肠的探查，极易造成漏诊。十二指肠损伤手术方法多样 [2～4]。因此，只有做到提高认识，早期诊断，防止漏诊，根据损伤的部位、大小和损伤的时间，以不影响其正常生理功能，减少并发症为目的选择恰当的术式才能提高治愈率。
十二指肠损伤后，大量胆汁、胰液、十二指肠液进入腹腔或腹膜后，可引起剧烈急性腹膜炎表现及腰背部疼痛，腹腔有大量皂化斑，腹腔积液呈黑褐色肠液样物或含有胆汁 样物。结合本组资料，有下列情况者，应高度怀疑十二指肠破裂。且十二指肠破裂可为多处，因而术中应对十二指肠进行全程的仔细检查。(1)有上腹部挤压伤、锐性伤及坠落伤者。(2)有明显上腹胀的外伤病人。(3)剧烈腹膜炎表现及腰背部疼痛，可疑腹腔内空腔脏器破裂并伴早期出现休克者。(4)有呕血、胃管内引流出血性胃液者。(5)术中发现腹腔有黑褐色液或胆汁样物，后腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者。(6)腹透膈下有游离气体者。(7)腹穿抽出肠液或胆汁样物者。(8)探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色者，可确诊。
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十二指肠壁较薄，为边缘性血供，愈合能力差，十二指肠瘘为术后严重的并发症，也是主要死亡原因之一，因此无论采取何种术式，有效的十二指肠减压非常重要。单纯修补术适用于损伤小、时间短的病人，术中应将胃管置于破口附近或近端行十二指肠造瘘减压引流。十二指肠对端吻合应在十二指肠二、三、四段，损伤口超过肠管周长2/3以上，时间短于24h，损伤创面整齐、断端无缺损、游离后将肠管移至肠系膜上动、静脉的前方对端吻合才可避免吻合瘘和狭窄的发生。十二指肠—空肠Roux-en-y型吻合术式及十二指肠憩室化手术既可使十二指肠处于低压状态，又可使十二指肠液转流，降低吻合口张力。其生理影响小，并发症少，虽有手术过于复杂之嫌，但效果肯定、确切，不易出现十二指肠瘘，无疑为值得推广的术式。
参考文献
1 郑凯，王成友，曾伟涛，等.十二指肠损伤的术式选择.中华普通外科杂志，1999，8(4):276.
2 宋家琨，王克有，刘军，等.原发性十二指肠损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，2000，15(10):617.
3 丁刚.十二指肠损伤25例诊治体会.安徽医科大学学报，2000，35(5):407.
4 刘志民，冯延昌，杨维检，等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价(附549例临床分析)。中国实用外科杂志，2000，20(12):759.
作者单位:450021河南省伊川县人民医院外科
(编辑李 阳), http://www.100md.com