129例绝经后子宫内膜癌临床分析
【摘要】 目的 探讨绝经后患子宫内膜癌的妇女在组织病理学、临床期别和主诉等方面的差别，分析高危因素和病理类型，以期有利于预防和诊断子宫内膜癌。方法 回顾性分析1991～2002年的129例51～83岁的原发性子宫内膜癌的患者，诊断标本通过内膜活检、诊刮和子宫切除获取，所有患者发病前5天内未曾使用激素替代疗法。结果 大多数病例(79.8%)为子宫内膜样癌，24例(18.6%)为非内膜样癌，2例(1.6%)是混合癌。ER(+)42.2%、PR(+)37.8%。59例(45.7%)临床分期为ⅠA期，30例(23.3%)ⅠB，30例(23.3%)Ⅱ期，6例(4.7%)Ⅲ期，4例(3.1)Ⅳ期。其中8例较高期别可见血管内浸润，8.5%的患者未曾生育。以绝经后阴道出血为主诉的有113例(87.6%)，阴道浆液性分泌物12(9.3%)，盆腔疼痛4例(3.1%)。症状出现后3个月内就诊并确诊占53.5%，3～9个月确诊的占19.4%，9个月后确诊的占27.1%。结论 绝经后妇女子宫内膜癌的临床期别高于总内膜癌人群中的比例，必须重视首次异常症状的出现以免延误诊断。
, 百拇医药
关键词 子宫内膜癌 绝经 病理 临床分期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0894-03
Endometrial carcinoma in postmenopausal women129cases analysis
Wang Wenjun，Yang Dongzi，Xie Meiqing，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，
The Second Affiliatied Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the differences in histopathology，stagingand clinical complaint within the postmenopausal women in Guangzhou，China.To looked at clinical risk factors and mode of presentation to further adˉvance prevention and earlier detection of endometrial carcinoma(EC).Methods This was a retrospective study colˉlecting129cases of EC in women51～83years of age from1991to2002，surgical pathology diagnosed as primary EC were available from either endometrial biopsies，endometrial curretiongs or hysterectomy specimens was assessed.None of them received estrogen replacement therapy(ERT)within the past5years.Results The majority of the cases(79.8%)were classified as endometrioid carcinoma，24(18.6%)were nonendometrioid，and2(1.6%)were mixed.ER(+)42.2%、PR(+)37.8%.59(45.7%)had in StageⅠA tumors，30(23.3%)in stageⅠC，30(23.3%)in stageⅡ，6(4.7%)in stageⅢ，and4(3.1%)in stageⅣ.Vascular invasion was evident in8cases with advanced tumor.8.5%patients had clinical risk factors for the development of EC with being mulliparous.113(87.6%)preˉsented with postmentopausal bleeding，12(9.3%)with vaginal serous fluid(unblooded)，and4(3.1%)with pelvic pain.After the first abnormal symptom of EC appeared，53.5%were underwent physical examination and made defiˉnitely diagnosis within3months.19.4%were diagnosed more than3months and within9months.27.1%were diagˉnosis after9months.Conclusion EC in the postmenopausal women was more than half of higher stage when comˉpared to EC in the general population.The first abnormal symptom shouldbe noticed to avoid prolongation of diagnoˉsis.
, 百拇医药
Key words endometrial carcinoma post-menopause pathology clinical stage
子宫内膜癌是女性生殖道常见的三大肿瘤之一，占20%～30%，常见发病年龄是55～65岁 [1] ，随着老年人群的高龄化以及对提高生活质量的要求，该肿瘤在老年人群中的情况越来越受到重视。本文回顾性分析绝经后妇女子宫内膜癌的情况，病理类型、临床期别、高危因素和主诉，以期有利于预防和及早诊断子宫内膜癌。
1 资料和方法
1.1 研究对象 收集1991年1月1日～2002年12月31日 在中山大学附属第二医院住院手术的原发性子宫内膜癌病人129例，年龄51～83岁，诊断标本通过内膜活检、诊刮和子宫切除获取，所有患者发病前5年内未曾使用激素替代疗法。
1.2 临床资料 肿瘤分期按照国际妇产科协会的分期标准 [2] ，组织学分类按照国际妇科病理协会的标准 [3] ，内膜样癌主要含有腺体，内有毛细管或微毛细管，可见粘液样或鳞状细胞;混合癌包含有两种细胞成分;较恶性的非内膜样癌包括未分化癌、浆液性乳头状癌(USPC)、透明细胞癌和鳞状细胞癌。免疫组化染色检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)，结果分阳性、阴性。通过病历获得临床病史，如生育情况等，所有病例发病前5年内无接受雌孕激素替代治疗。以主诉为主要症状来分类评估。
, 百拇医药
1.3 SPSS10.0统计学软件分析各变量，卡方检验统计临床症状和期别的差异以及病理类型和临床期别的差异，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 概况 年龄51～83岁，平均年龄59.5±11.3岁，内膜样癌103例(79.8%)，非内膜样癌24例(18.6%)，混合癌2例(1.6%)。有90例做免疫组化，对ER、PR进行分类，ER (+)42.2%、PR(+)37.8%(表1)。所有病例进行临床分期，89例(69%)为Ⅰ期，30例(23.3%)Ⅱ期，6例(4.7%)Ⅲ期，4例(3.1%)Ⅳ期(见表2)。共有11例(8.5%)从未生育，113例(87.6%)主诉是绝经后阴道出血，12例(9.3%)为阴道浆液性分泌物，4例(3.1%)下腹疼痛(见表2)。统计首次异常症状出现到确诊的时间是:69例(53.5%)接受体检并在3个月内确诊，25例(19.4%)在3～9个月间确诊，35例(27.1%)需到9个月后才确诊。
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表1 绝经后妇女子宫内膜癌的组织病理变化(略)
表2 绝经后妇女临床分期和主诉的关系 略
表3 绝经后妇女子宫内膜癌的期别略
2.2 内膜样癌 103例内膜样癌中，23(21.1%)例是“腺鳞癌”，可见明显的恶性鳞癌的成分。内膜样癌中，67例免疫组化，ER(+)和PR(+)有27例(40.3%)，ER(+)和PR(-)有5例(7.5%)，ER(-)和PR(+)有4例(6.0%)，ER(-)和PR(-)有31例(46.3%)。3例有血管浸润，期别Ⅱ
到Ⅲ期，11例可见轻到中度的白细胞浸润的炎症反应，但 此炎症反应与临床期别无相关性，4例可见基质泡沫细胞(SFC)。虽然76例(73.8%)的内膜样癌是Ⅰ期(表3)，但是此类病理类型有超过半数(50.5%)有深层浸润。少数有临床上的高危因数，6例从未怀孕分娩，其中5例有无排卵功血的病史，表现为大量不规则月经。97例(94.2)曾情孕分娩，但这97例中，有54例有无排卵性功血的表现。
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2.3 非内膜样癌 几乎1/5(24例)是非内膜样癌，14例子宫浆液性乳头状癌，4例未分化癌，2例透明细胞癌，4例鳞状细胞癌。非内膜样癌中，21例免疫组化，ER(+)和PR(+)有1例(4.8%)，ER(+)和PR(-)有4例(19.1%)，ER(+)和PR(+)有2例(9.5%)，ER(-)和PR(-)有14例(66.7%)。4例可见血管浸润、淋巴细胞反应(位于血管周围和肿瘤与肌层的交界处)，这是此病理类型与内膜样癌的明显区别。24例中有45.9%是较高期别(表3)，半数患者有临床高危因素，5例从未生育，19例(79.2%)曾经分娩，但是5例(5/19)有无排卵功血病史，大多数病例无临床的高危因素。
2.4 混合型 2例(1.6%)，都混有内膜样癌的成分，期别高(透明细胞/子宫浆液性乳头状癌，未分化癌/子宫浆液性乳头状癌)，其中1例有血管浸润。2例都是较高的临床分期(表3)，都无临床上的高危因素也无高雌激素血症的证据。有2例做免疫组化，1例ER(+)PR(-)，1例ER(-)PR(-)。
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3 讨论
子宫内膜癌是恶性度低、治疗效果好的恶性肿瘤，事实上，临床上此病75%的患者位于Ⅰ期 [4] ，我们的研究显示在绝经后患者中的情况有所不同，表现为程度较严重，与一般的内膜癌总群体相比，期别更高 [5] ，这一趋势与年龄的增加和肿瘤恶性度有关。有79.8%是内膜样癌，与内膜癌总群体中75%～80%的比例相一致 [3，4] ，但是，本研究的内膜样癌深部浸润更多，占50.5%，高于其他研究的29%的比例 [6] ，这些内膜样癌并没有显示出与未孕未育的相关性。在内膜癌总群体中这一组织类型通常与高雌激素血症有关，因此，有研究认为把此类内膜癌分两型:与雌激素有关的类型通常分化较好，恶性度低，与雌激素无关的恶性度较高 [7] 。
约1/5的患者未非内膜样癌，与许多文献报道的9%～20%的比例相一致，正如所预期的，此类型比内膜样癌恶性度高，期别更高并有血管浸润。据分析，此类型与未孕未育和排卵无相关性，更多血管浸润，因此发展更快，转移更容易，恶性度更高。
, 百拇医药
有研究认为，PR(+)的内膜癌对孕激素反应明显，缓解率达89%，PR(-)缓解率只有17% [8] ，本资料显示，在绝经后发生内膜癌时，内膜样癌的ER(+)与PR(+)患者各约占一半;而对于非内膜样癌，主要是PR(-)，由于孕激素受体在内膜样癌中的表达高于非内膜样癌，在较晚期的病例中，PR表达明显减少 [9] ，因此，单用孕激素治疗效果不敏感。ER(+)的患者可用三苯氧胺与雌激素竞争受体，抑制雌激素的作用，本资料ER(+)比例低于50%，尤其在非内膜样癌，ER(+)不到25%，对雌激素拮抗剂不敏感，预后也较差，恶性度高也可能与此有关。
从发生症状到明确诊断这时段内，约半数(53.5%)在发病3个月内确诊，但是发病3～9月期间，诊出率下降，9个月后又上升为27.1%。因为多数表现为绝经后阴道出血 [10，11]，首次出现异常出血后即引起重视并立即就医，阴道细胞学检查结合临床病史，有利于早检查，早诊断，早治疗 [12] 。但是，如果首次异常症状被忽略或很快缓解，诊断时间就要等到异常症状再次出现或发展到更严重才能确诊，因此，诊断比例呈两头高、中间低的情况，重视首次异常 症状可避免延误诊断。
, 百拇医药
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1845-1854.
2 Mikuta J J.International federation of gynecology and obstetrics staging of endometrial cancer1988.Cancer，1993，71(Suppl.):1460-1463.
3 Sidawy M.K，Silverberg S G.Endometrial carcinoma:pathologic factors of therapeutic and prognostic significance.Pathol.Am，1992，27:153-185.
4 Kurman R.J.，and Norris H.J.Endometrial Carcinoma.In Blaustein’s Pathology of the female genital tract(R.J.Kurman.Ed.).Springer-Verlag，New York，pp.1987，338-372.
, 百拇医药
5 彭芝兰，刘兴会，张家文，等.子宫内膜癌290例临床分期与手术病理分期的比较.中华妇产科杂志，1997，32(10):597-600.
6 Gusberg S B.Virulence factors in endometrial cancer.Cancer，1993，71:1464-
1466.
7 Deligdisch.L.Holinka C F.Endomertrial carcinoma:two diseases?Canˉcer Detect Prevent，1987，10:237-246.
8 Kuapp R C.Gynecology Oncology.Second edition.NewYork.Mcgraw-Hill，1993.
, http://www.100md.com 9 Bonfitto VL，de Angelo，Andrade LA.p53，estrogen and progesterone reˉceptors in diagnostic curettage for endometrial adenocarcinoma and their correlationwith morphological data and disease stage at hysterectomy.Sao Paulo Med J.2003，121(4):163-166.
10 杨玫.70例子宫内膜癌临床分析.重庆医学，2003，32(8):1061-1062.
11 Robertson G.Screening for endometrial cancer.Med J Aust，2003，178(12):657-659.
12 Nassar A，Fleisher SR，Nasuti JF.Value of histiocyte detection in Pap smears for predicting endometrial pathology.An institutional experience.Acta Cytol，2003，47(5):762-767.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院妇产科
(收稿日期:2004-02-15)
(编辑 罗彬), 百拇医药
, 百拇医药
关键词 子宫内膜癌 绝经 病理 临床分期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0894-03
Endometrial carcinoma in postmenopausal women129cases analysis
Wang Wenjun，Yang Dongzi，Xie Meiqing，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，
The Second Affiliatied Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the differences in histopathology，stagingand clinical complaint within the postmenopausal women in Guangzhou，China.To looked at clinical risk factors and mode of presentation to further adˉvance prevention and earlier detection of endometrial carcinoma(EC).Methods This was a retrospective study colˉlecting129cases of EC in women51～83years of age from1991to2002，surgical pathology diagnosed as primary EC were available from either endometrial biopsies，endometrial curretiongs or hysterectomy specimens was assessed.None of them received estrogen replacement therapy(ERT)within the past5years.Results The majority of the cases(79.8%)were classified as endometrioid carcinoma，24(18.6%)were nonendometrioid，and2(1.6%)were mixed.ER(+)42.2%、PR(+)37.8%.59(45.7%)had in StageⅠA tumors，30(23.3%)in stageⅠC，30(23.3%)in stageⅡ，6(4.7%)in stageⅢ，and4(3.1%)in stageⅣ.Vascular invasion was evident in8cases with advanced tumor.8.5%patients had clinical risk factors for the development of EC with being mulliparous.113(87.6%)preˉsented with postmentopausal bleeding，12(9.3%)with vaginal serous fluid(unblooded)，and4(3.1%)with pelvic pain.After the first abnormal symptom of EC appeared，53.5%were underwent physical examination and made defiˉnitely diagnosis within3months.19.4%were diagnosed more than3months and within9months.27.1%were diagˉnosis after9months.Conclusion EC in the postmenopausal women was more than half of higher stage when comˉpared to EC in the general population.The first abnormal symptom shouldbe noticed to avoid prolongation of diagnoˉsis.
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Key words endometrial carcinoma post-menopause pathology clinical stage
子宫内膜癌是女性生殖道常见的三大肿瘤之一，占20%～30%，常见发病年龄是55～65岁 [1] ，随着老年人群的高龄化以及对提高生活质量的要求，该肿瘤在老年人群中的情况越来越受到重视。本文回顾性分析绝经后妇女子宫内膜癌的情况，病理类型、临床期别、高危因素和主诉，以期有利于预防和及早诊断子宫内膜癌。
1 资料和方法
1.1 研究对象 收集1991年1月1日～2002年12月31日 在中山大学附属第二医院住院手术的原发性子宫内膜癌病人129例，年龄51～83岁，诊断标本通过内膜活检、诊刮和子宫切除获取，所有患者发病前5年内未曾使用激素替代疗法。
1.2 临床资料 肿瘤分期按照国际妇产科协会的分期标准 [2] ，组织学分类按照国际妇科病理协会的标准 [3] ，内膜样癌主要含有腺体，内有毛细管或微毛细管，可见粘液样或鳞状细胞;混合癌包含有两种细胞成分;较恶性的非内膜样癌包括未分化癌、浆液性乳头状癌(USPC)、透明细胞癌和鳞状细胞癌。免疫组化染色检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)，结果分阳性、阴性。通过病历获得临床病史，如生育情况等，所有病例发病前5年内无接受雌孕激素替代治疗。以主诉为主要症状来分类评估。
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1.3 SPSS10.0统计学软件分析各变量，卡方检验统计临床症状和期别的差异以及病理类型和临床期别的差异，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 概况 年龄51～83岁，平均年龄59.5±11.3岁，内膜样癌103例(79.8%)，非内膜样癌24例(18.6%)，混合癌2例(1.6%)。有90例做免疫组化，对ER、PR进行分类，ER (+)42.2%、PR(+)37.8%(表1)。所有病例进行临床分期，89例(69%)为Ⅰ期，30例(23.3%)Ⅱ期，6例(4.7%)Ⅲ期，4例(3.1%)Ⅳ期(见表2)。共有11例(8.5%)从未生育，113例(87.6%)主诉是绝经后阴道出血，12例(9.3%)为阴道浆液性分泌物，4例(3.1%)下腹疼痛(见表2)。统计首次异常症状出现到确诊的时间是:69例(53.5%)接受体检并在3个月内确诊，25例(19.4%)在3～9个月间确诊，35例(27.1%)需到9个月后才确诊。
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表1 绝经后妇女子宫内膜癌的组织病理变化(略)
表2 绝经后妇女临床分期和主诉的关系 略
表3 绝经后妇女子宫内膜癌的期别略
2.2 内膜样癌 103例内膜样癌中，23(21.1%)例是“腺鳞癌”，可见明显的恶性鳞癌的成分。内膜样癌中，67例免疫组化，ER(+)和PR(+)有27例(40.3%)，ER(+)和PR(-)有5例(7.5%)，ER(-)和PR(+)有4例(6.0%)，ER(-)和PR(-)有31例(46.3%)。3例有血管浸润，期别Ⅱ
到Ⅲ期，11例可见轻到中度的白细胞浸润的炎症反应，但 此炎症反应与临床期别无相关性，4例可见基质泡沫细胞(SFC)。虽然76例(73.8%)的内膜样癌是Ⅰ期(表3)，但是此类病理类型有超过半数(50.5%)有深层浸润。少数有临床上的高危因数，6例从未怀孕分娩，其中5例有无排卵功血的病史，表现为大量不规则月经。97例(94.2)曾情孕分娩，但这97例中，有54例有无排卵性功血的表现。
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2.3 非内膜样癌 几乎1/5(24例)是非内膜样癌，14例子宫浆液性乳头状癌，4例未分化癌，2例透明细胞癌，4例鳞状细胞癌。非内膜样癌中，21例免疫组化，ER(+)和PR(+)有1例(4.8%)，ER(+)和PR(-)有4例(19.1%)，ER(+)和PR(+)有2例(9.5%)，ER(-)和PR(-)有14例(66.7%)。4例可见血管浸润、淋巴细胞反应(位于血管周围和肿瘤与肌层的交界处)，这是此病理类型与内膜样癌的明显区别。24例中有45.9%是较高期别(表3)，半数患者有临床高危因素，5例从未生育，19例(79.2%)曾经分娩，但是5例(5/19)有无排卵功血病史，大多数病例无临床的高危因素。
2.4 混合型 2例(1.6%)，都混有内膜样癌的成分，期别高(透明细胞/子宫浆液性乳头状癌，未分化癌/子宫浆液性乳头状癌)，其中1例有血管浸润。2例都是较高的临床分期(表3)，都无临床上的高危因素也无高雌激素血症的证据。有2例做免疫组化，1例ER(+)PR(-)，1例ER(-)PR(-)。
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3 讨论
子宫内膜癌是恶性度低、治疗效果好的恶性肿瘤，事实上，临床上此病75%的患者位于Ⅰ期 [4] ，我们的研究显示在绝经后患者中的情况有所不同，表现为程度较严重，与一般的内膜癌总群体相比，期别更高 [5] ，这一趋势与年龄的增加和肿瘤恶性度有关。有79.8%是内膜样癌，与内膜癌总群体中75%～80%的比例相一致 [3，4] ，但是，本研究的内膜样癌深部浸润更多，占50.5%，高于其他研究的29%的比例 [6] ，这些内膜样癌并没有显示出与未孕未育的相关性。在内膜癌总群体中这一组织类型通常与高雌激素血症有关，因此，有研究认为把此类内膜癌分两型:与雌激素有关的类型通常分化较好，恶性度低，与雌激素无关的恶性度较高 [7] 。
约1/5的患者未非内膜样癌，与许多文献报道的9%～20%的比例相一致，正如所预期的，此类型比内膜样癌恶性度高，期别更高并有血管浸润。据分析，此类型与未孕未育和排卵无相关性，更多血管浸润，因此发展更快，转移更容易，恶性度更高。
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有研究认为，PR(+)的内膜癌对孕激素反应明显，缓解率达89%，PR(-)缓解率只有17% [8] ，本资料显示，在绝经后发生内膜癌时，内膜样癌的ER(+)与PR(+)患者各约占一半;而对于非内膜样癌，主要是PR(-)，由于孕激素受体在内膜样癌中的表达高于非内膜样癌，在较晚期的病例中，PR表达明显减少 [9] ，因此，单用孕激素治疗效果不敏感。ER(+)的患者可用三苯氧胺与雌激素竞争受体，抑制雌激素的作用，本资料ER(+)比例低于50%，尤其在非内膜样癌，ER(+)不到25%，对雌激素拮抗剂不敏感，预后也较差，恶性度高也可能与此有关。
从发生症状到明确诊断这时段内，约半数(53.5%)在发病3个月内确诊，但是发病3～9月期间，诊出率下降，9个月后又上升为27.1%。因为多数表现为绝经后阴道出血 [10，11]，首次出现异常出血后即引起重视并立即就医，阴道细胞学检查结合临床病史，有利于早检查，早诊断，早治疗 [12] 。但是，如果首次异常症状被忽略或很快缓解，诊断时间就要等到异常症状再次出现或发展到更严重才能确诊，因此，诊断比例呈两头高、中间低的情况，重视首次异常 症状可避免延误诊断。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1845-1854.
2 Mikuta J J.International federation of gynecology and obstetrics staging of endometrial cancer1988.Cancer，1993，71(Suppl.):1460-1463.
3 Sidawy M.K，Silverberg S G.Endometrial carcinoma:pathologic factors of therapeutic and prognostic significance.Pathol.Am，1992，27:153-185.
4 Kurman R.J.，and Norris H.J.Endometrial Carcinoma.In Blaustein’s Pathology of the female genital tract(R.J.Kurman.Ed.).Springer-Verlag，New York，pp.1987，338-372.
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5 彭芝兰，刘兴会，张家文，等.子宫内膜癌290例临床分期与手术病理分期的比较.中华妇产科杂志，1997，32(10):597-600.
6 Gusberg S B.Virulence factors in endometrial cancer.Cancer，1993，71:1464-
1466.
7 Deligdisch.L.Holinka C F.Endomertrial carcinoma:two diseases?Canˉcer Detect Prevent，1987，10:237-246.
8 Kuapp R C.Gynecology Oncology.Second edition.NewYork.Mcgraw-Hill，1993.
, http://www.100md.com 9 Bonfitto VL，de Angelo，Andrade LA.p53，estrogen and progesterone reˉceptors in diagnostic curettage for endometrial adenocarcinoma and their correlationwith morphological data and disease stage at hysterectomy.Sao Paulo Med J.2003，121(4):163-166.
10 杨玫.70例子宫内膜癌临床分析.重庆医学，2003，32(8):1061-1062.
11 Robertson G.Screening for endometrial cancer.Med J Aust，2003，178(12):657-659.
12 Nassar A，Fleisher SR，Nasuti JF.Value of histiocyte detection in Pap smears for predicting endometrial pathology.An institutional experience.Acta Cytol，2003，47(5):762-767.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院妇产科
(收稿日期:2004-02-15)
(编辑 罗彬), 百拇医药